GLOMERULONEFRITIS CON SEMILUNAS

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1 trabajos originales GLOMERULONEFRITIS CON SEMILUNAS Dres. Juan Ibáñez, Alicia Chaparro, Freddy Neira, Julio Goldberg RESUMEN La glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) es una entidad caracterizada por una brusca y progresiva declinación de la función renal y por la presencia en la biopsia renal de proliferación celular extra capilar (semilunas) que ocupan el espacio de Bowmans. Nosotros analizamos en forma retrospectiva 37 niños con diagnóstico de GNRP (50% o más de los glomérulos con semilunas) asistidos en esta institución durante los últimos 20 años. El propósito fue evaluar la presentación clínica e histopatológica, etiología, evolución y factores de mal pronóstico. La edad media al diagnóstico fue de 11 ± 3,5 años. Los síntomas de presentación fueron: hematuria 100% de los casos (hematuria macroscópica 56%); hipertensión arterial 92%; proteinuria 88%; síndrome nefrótico 57%. Fue necesaria diálisis al ingreso en el 64,1% de los casos. Las biopsias renales fueron realizadas a 38 ± 26 días desde el comienzo de los síntomas. El porcentaje de glomérulos que presentaron semilunas fue del 81,4%; las mismas fueron epiteliales en el 28,3% de los casos; fibroepiteliales en el 21,8% y fibrosas en el 31,3%. En el 75,8% de las biopsias se encontró fibrosis intersticial y atrofia tubular moderada y/o severa. La inmunofluorescencia no mostro depósitos de complejos inmunes (GN pauciinmune) en el 40,6% de las biopsias, mostró depósitos granulares de complejos inmunes en el 48,6% y depósitos lineales de anticuerpos anti membrana basal glomerular (Goodpasture s) en el 10,8%. El tratamiento fue iniciado a 36 ± 32 días desde el comienzo de los síntomas. Todos los pacientes recibieron tratamiento de sostén; en 29 de ellos se indicaron además esteroides y ciclofosfamida, y en 5 solo esteroides. El tiempo medio de seguimiento fue de 4,6 ± 3,9 años. La sobrevida de los pacientes al final del seguimiento fue del 87% (IC95% 5597%) y la sobrevida del órgano fue del 17% (IC95% 738%). Por análisis multivariado encontramos que la fibrosis intersticial y atrofia tubular moderada y/o severa fue el único factor que se relacionó con pérdida del órgano (OR: 14,6 IC95%2,680) p= 0,001. Nuestros resultados muestran que la GNRP en niños es una entidad con pobre pronóstico en relación a la función renal. El factor de peor pronóstico que puede llevar a la pérdida del órgano es el compromiso túbulointersticial. Palabras clave: Glomerulonefritis aguda. Semilunas. Rápidamente progresiva. Niños. ABSTRACT Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) is characterized by a sudden and progressive decrease of kidney function and extracapillary cell proliferation (crescents) occupying the Bowman s space on the biopsy. We retrospectively analysed 37 children with RPGN (50% or more of glomeruli with crescents) seen at our institution over the past 20 years. The purpose of the study was to evaluate clinical and histopathological presentation, etiology, outcome, and factors of poor prognosis. Mean age at diagnosis was 11 ± 3.5 years. Presenting symptoms were: hematuria in 100% of the cases (macroscopic hematuria 56%); arterial hypertension in 92%; proteinuria in 88%; and nephrotic syndrome in 57%. Dialysis was necessary on admission in 64.1% of the cases. Kidney biopsies were performed at 38 ± 26 days after symptom onset. The percentage of glomeruli that presented crescents was 81.4%; they were epithelial in 28.3% of the cases, fibroepithelial in 21.8%, and fibrous in 31.3%. In 75.8% of the biopsies interstitial fibrosis and moderate and/or severe tubular atrophy was found. Immunofluorescence techniques did not show immune complex deposits (pauciimmune GN) in 40.6% of the biopsies. Granular deposits of immune complexes were found in 48.6% and linear antiglomerular basement membrane deposits (Goodpasture s) in 10.8%. Treatment was started 36 ± 32 days after symptom onset. All patients received support treatment; in 29 steroids and cyclophosphamide were also indicated, and in 5 steroids only. Mean time of followup was 4.6 ± 3.9 years. Patient survival at the end of followup was 87% (95%CI 5597%) and organ survival was 17% (95%CI 738%). On multivariate analysis we found that interstitial fibrosis and moderate and/or severe tubular atrophy was the only factor related to organ loss (OR: 14.6; 95%CI 2.680) p= 0.001). Our results show that RPGN in children has a poor prognosis regarding kidney function. Tubulointerstitial involvement is the factor of poor prognosis that may lead to organ loss. Key words: Acute glomerulonephritis, crescents, rapidly progressive, children. Medicina Infantil 2016; XXIII: Medicina Infantil 2016; XXIII: Servicio de Nefrología y Anatomía Patológica. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Correspondencia: Juan Ibáñez Tel/Fax: Combate de los Pozos CP 1425 CABA. Introduccion La denominación de glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) incluye un grupo de afecciones renales caracterizadas clínicamente por una brusca y 90 Medicina Infantil Vol. XXIII N 2 Junio 2016

2 progresiva declinación de la función renal y, desde el punto de vista histológico, por la presencia de una notable proliferación de células extra capilares que ocupan parcial o totalmente el espacio de Bowmans, rodeando y/o comprimiendo el penacho glomerular (semilunas) 13. Es una entidad poco frecuente en pediatría, puede acompañar a cualquier glomerulopatia primaria o estar asociada a enfermedades sistémicas tales como púrpura de SchönleinHenoch, lupus eritematoso sistémico (LES) o varias formas de vasculitis sistémicas. El examen histopatológico del tejido renal y la inmunofluorecencia indirecta (IFI), permite subdividir a esta entidad en tres categorías según la presencia y/o distribución de los depósitos de complejos inmunes: Glomerulonefritis (GN) pauciimmune que no muestra depósitos en la IFI y a menudo está asociada con anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA); GN por complejos inmunes en la cual hay depósitos granulares a lo largo de la pared del capilar glomerular y en el mesangio; GN antimembrana basal glomerular (MBG) que muestra depósitos lineales de anticuerpos anti MBG 25. Es importante tener la sospecha clínica de esta entidad para iniciar en forma rápida un tratamiento adecuado ya que sin el mismo, la mayoría de los casos evolucionan progresivamente a la enfermedad renal cronica (ERC) severa que requiere terapia de reemplazo renal 6. El propósito de este trabajo fue analizar en forma retrospectiva los datos clínicos e histopatologicos de los niños con diagnostico de GNRP asistidos en el Hospital Juan P. Garrahan en los últimos 20 años, con el objeto de identificar posibles factores con implicancias pronósticas. MATERIAl y metodo Estudio de cohorte retrospectivo, observacional, realizado en un único centro de atención pediátrica. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de GNRP internados en el Hospital Garrahan desde Enero 1995 hasta Diciembre La GNRP fue definida por la presencia de semilunas en el 50% o más de los glomérulos de una muestra adecuada de tejido renal ( 10 glomérulos). Estos pacientes fueron sometidos a un examen clínico y bioquímico detallado. Los estudios clínicos incluían edad, sexo, duración de los síntomas al momento de la biopsia, presencia de hematuria, hipertensión arterial, disminución del ritmo diurético, necesidad de diálisis, tratamiento efectuado, tiempo de seguimiento y evolución de la función renal. Los parámetros bioquímicos estudiados incluyeron niveles de creatininemia sérica al ingreso y al final del seguimiento, sedimento urinario, orina de 24 horas para medir eliminación diaria de proteínas, niveles de complemento sérico, anticuerpos antinucleares (FAN), anticuerpos anti doble cadena (Anti DNA), ANCA, anticuerpos antimbg. El filtrado glomerular se estimó por la formula de Schwartz [talla (cm)* 0,55/ creatininemia (mg/dl)]. Microhematuria: 5 a 40 hematíes por campo; macrohematuria: > de 40 hematíes por campo; proteinuria significativa: entre 5 y 50 mg/kg/día; proteinuria masiva: > 50 mg/kg/día; hipertensión arterial (HTA): dos registros percentilo 95 para edad, sexo y talla 7. Las muestras del tejido renal fueron analizadas por anatomopatólogos con experiencia en patología renal pediátrica quienes conocían la evolución clínica de los pacientes. El examen histopatológico se realizó por microscopía de luz e inmunofluorescencia. En la microscopía de luz las técnicas de fijación y corte fueron las rutinarias de toda muestra de tejido renal. Las coloraciones empleadas fueron de Hematoxilinaeosina, PAS, metenamina de plata (coloración de Jones) y tricromico de Masson. Técnica de inmunofluorescencia con fibrinógeno, IgA, IgG, IgM y C3. Se evaluó el número total de glomérulos de la muestra, número de glomérulos con semilunas, tipo de semilunas (celular, fibrocelular y fibrosas), porcentaje de ocupación del espacio de Bowmans por la semiluna, presencia y severidad de daño túbulo intersticial. Se consideró como semiluna celular la presencia de al menos dos capas de células, además del epitelio parietal y visceral, que ocupan parte o todo el espacio de Bowmans, con la participación de al menos el 10% de la circunferencia glomerular. Semiluna fibrocelular: una lesión similar a la anterior más una cantidad variable de material fibrilar. Semiluna fibrosa: aquella en la cual las células prácticamente desaparecieron y están reemplazadas por colágeno 2,3. El daño túbulo intersticial se consideró como leve cuando la lesión comprometía < 25% de la muestra, moderado un compromiso entre el 25% y 75% y severo > 75%. Análisis estadístico Los datos fueron analizados con el programa Statistic 7.0. Las variables discontinuas se expresaron como porcentaje de presentación (%) y las variables continúas cuantitativas con distribución normal de datos como media ± desvío estándar (m ± DS). Se empleó la prueba t de Student para comparar dos variables cuantitativas continuas con distribución normal de datos, considerando un valor significativo una p < 0,05. Para investigar asociación entre dos variables cuantitativas con distribución normal de datos se realizó un análisis de regresión lineal. Se estimó la probabilidad de sobrevida de los pacientes y de la función del órgano mediante el método de KaplanMeier. Se consideró pérdida del órgano al ingreso a terapia de reemplazo de la función renal (diálisis o trasplante renal sin diálisis previa) o muerte del paciente. Se utilizó el LogrankTest para estimar la diferencia en la sobrevida del órgano entre los grupos diferenciados según el tipo de semilu Glomerulonefritis 91

3 na predominantes, considerando un valor significativo una p < 0,05. Se realizó análisis univariado y multivariado (regresión logística) buscando relación entre evolución y un grupo de variables independientes. Resultados Treinta y siete pacientes fueron incluidos en el análisis. La distribución por sexo fue: femenino n= 30 (81%) y masculinos n= 7 (19%). Las características generales de los mismos se muestran en la Tabla 1. TABLA 1: CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PA CIENTES (n= 37). Media ± DS Rango Edad (años) 11 ± 3, ,5 Peso (Kg) 36.8 ± 11, Creatininemia (mg/dl) 4,9 ± 3,3 1,06 16 Filtrado glomerular por Schwartz (ml/min/1.73m 2 ) 24 ± Sintomas El síntoma de presentación más frecuente fue la hematuria (100% de los pacientes) siendo macroscópica en el 56% de los mismos. Se diagnosticó HTA en 92% de los pacientes, proteinuria en el 88% (masiva 67% y significativa 21%) y síndrome nefrótico humoral en el 57%. El filtrado glomerular estimado al ingreso fue de 24 ± 17 ml/min/1,73. El 64,1% de los pacientes requirió hemodiálisis al ingreso por anuria y/o síndrome urémico. TABLA 2: HALLAZGOS EN LA BIOPSIA RENAL. Tiempo entre inicio de los síntomas y realización de la biopsia (días) Numero de glomérulos de la biopsia Media ± DS Rango % 38 ± ± Glomérulos con semilunas 26 ± ,3% Pacientes con predominio de 43,2% semilunas epiteliales (n= 16) Pacientes con predominio 21,6% de semilunas fibroepiteliales (n=8) Pacientes con predominio de 35,1% semilunas fibrosas (n= 13) Fibrosis intersticial Leve Moderada Severa Atrofia tubular Leve Moderada Severa % Semilunas epiteliales Biopsias y etiologías En la Tabla 2 se muestran los resultados de las biopsias, realizadas por punción en el 37,8% de los casos y quirúrgicas en el 62,2%. Los pacientes que presentaron predominio de semilunas fibrosas en sus biopsias tuvieron un tiempo de sintomatología significativamente mayor (64 ± 22 días) que aquellos donde predominaban las semilunas fibroepiteliales (31 ± 10 días) o epiteliales (19 ± 5 días). Entre estos dos últimos, la diferencia de tiempo no fue estadísticamente significativa (p= 0,08) La Figura 1 muestra la correlación inversa que encontramos entre el porcentaje de semilunas epiteliales presentes en la biopsia renal y el tiempo de inicio de los síntomas. Por cada día (entre los 8 y 93 días que es el rango en que se realizaron las biopsias) la media del porcentaje de semilunas epiteliales disminuye casi el 1% ± 0,17 partiendo del 69% (R2 0,43). La Figura 2 muestra una correlación directa entre el porcentaje de semilunas fibrosas encontradas en la biopsia y el tiempo de inicio de los síntomas. La media del porcentaje de semilunas fibrosas aumenta 0,8% ± 0,13 por cada día (R2 0,51). En relación a los hallazgos de la IFI, 15 pacientes (40.6%) no mostraron depósitos de complejos inmunes en sus biopsias (pauciinmunes); 18 (48,6%) mostraron depósitos granulares de complejos inmunes y 4 pacientes (10,8%) depósitos lineales. La Tabla 3 muestra los diagnósticos de las entidades que causaron la GNRE, teniendo en cuenta los hallazgos de la IFI y los resultados de laboratorios (complemento, ANCA, anticuerpos antimbg). Regresión lineal semilunas epiteliales 35,1% 56,8% 19,0% 32,4% 56,8% 21,6% Días Figura 1: Relación entre el tiempo de síntomas con el porcentaje de semilunas epiteliales encontradas en las biopsias. % Semilunas fibrosas Regresión lineal semilunas fibrosas Días Figura 2: Relación entre tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la realización de la biopsia con el % de semilunas fibrosas encontradas. 92 Medicina Infantil Vol. XXIII N 2 Junio 2016

4 TABLA 3: DIAGNOSTICOS SEGUN IFI Y LABORATORIO. GN* sin depósitos de complejos inmunes con C3 normal n % Poliarteritis nodosa ANCA () 5 13,5 % Poliangeitis microscópica ANCA p (+) 6 16,4 % Granulomatosis de Wegener ANCA c (+) 4 10,8 % GN con depósitos granulares SchonleinHenoch/Nefropatia por IgA 7 18,8 % Post estreptocócica 4 10,8 % Lupus Eritematoso Sistémico 3 8,1 % GNMP** Tipo I 2 5,4 % GNMP Tipo II 2 5,4 % GN con depósitos lineales Goodpasture s 4 10,8 % *GN: Glomerulonefritis **GNMP: Glomerulonefritis membrano proliferativa Tratamiento Treinta y cuatro pacientes (92%) recibieron tratamiento inmunosupresor luego de un tiempo medio de 32 ± 30 días de iniciados los síntomas, los 3 pacientes restantes (8%) solo recibieron medidas de sostén debido a que tenían un tiempo muy prolongado desde el inicio de la enfermedad (65 ± 34 días), fallo renal severo en tratamiento con hemodiálisis y lesiones de cronicidad en las biopsias. El tratamiento inmunosupresor consistió en: pulsos de Metilprednisolona (10 mg/ kg/dosis, máximo de 1 gr de SolumedrolR) y luego esteroides por vía oral durante 3 a 6 meses. El número de pulsos de esteroides fue de 3 en 13 pacientes y 6 en 21 pacientes. En 29 niños, además de los esteroides, se administró ciclofosfamida (en 4 por vía endovenosa en forma de pulsos mensuales y en 25 por vía oral). Un paciente con diagnóstico de GN antimbg recibió además plasmaféresis. Evolucion La media de seguimiento fue de 4,6 ± 3,9 años. Al final del seguimiento, la sobrevida estimada de los pacientes fue del 87% (IC95% 5597%). Solo 1 paciente falleció (Figura 3). La causa de muerte fue falla final del órgano (ERC estadio 5) sin haber ingresado a un programa de reemplazo de la función renal por decisión de la familia dado a que tenia asociado un déficit neurológico severo en el contexto de un síndrome genético de delección del brazo corto del cromosoma 11. La sobrevida estimada del órgano se muestra en la Tabla 4. Los pacientes que presentaron en sus biopsias % de pacientes Figura 3: KaplanMeier de sobrevida de los pacientes. TABLA 4: ESTIMACION DE SOBREVIDA DE FUNCION RENAL. 2 años 4 años 6 años % IC*95% % IC 95% % IC 95% Grupo total Predominio semilunas epiteliales (n=16) Predominio semilunas fibroepiteliales (n=8) Predominio semilunas fibrosas (n=13) *Intervalo de confianza Sobrevida de los pacientes Seguimiento (años) ,00,0 predominio de semilunas fibrosas (n=13) tuvieron al final del seguimiento una sobrevida del órgano significativamente menor que aquellos con semilunas epiteliales (n= 16) o fibroepiteliales (n=8) (p= 0,002) (Figura 4). % de órganos funcionante Sobrevida renal global Seguimiento (años) Figura 4: KaplanMeier de sobrevida renal de todo el grupo de pacientes. El análisis univariado de factores relacionados con pérdida del órgano mostró que el predominio de semilunas fibrosas, la presencia de fibrosis intersticial Glomerulonefritis 93

5 y atrofia tubular moderada y/o severa y el tratamiento iniciado después de los 25 días del comienzo de los síntomas fueron los factores que se relacionaron con pérdida del órgano (Tabla 5). No encontramos que el mayor compromiso glomerular inicial se relacione con peor pronostico de la funcion renal a largo plazo (OR: 1,8, p= 0,7). En el análisis multivariado la presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular moderada y/o severa en la biopsia fue el único factor relacionado con la pérdida del órgano a largo plazo (OR: 14.6 IC95% 2.680) p= 0,001. TABLA 5: ANALISIS UNIVARIADO DE FACTORES QUE SE RELACIONAN CON PERDIDA DEL ORGANO Factores OR P Predominio de semilunas fibrosas 10,1 0,01 FIAT* moderadasevera 14,6 0,007 Tratamiento > 25 días 6,1 0,02 *FIAT: fibrosis intersticial y atrofia tubular Discusion Presentamos los resultados del análisis de 37 niños con diagnostico de GNRP asistidos en los últimos 20 años. En esta revisión primero definimos semiluna y los tipos de semilunas; determinamos el número de glomerulos comprometidos por las mismas; y por ultimo establecimos el porcentaje mínimo de glomérulos comprometidos para analizar el caso como una GNRP. Estudios previos toman como referencia para el análisis la presencia de semilunas en > 20% de glomerulos 8 ; 75% 9 ; y la mayoria de las series pediátricas publicadas toman el 50% o más de los glomérulos con semilunas En nuestro análisis evaluamos a niños que tenian semilunas en el 50% o más de los glomérulos de una muestra de tejido renal y que ocupaban al menos el 10% de la circunferencia glomerular. El porcentaje de glomérulos afectados inicialmente con semilunas no fue un factor de mal pronóstico para nosotros ni para otros autores 10,11 ; sin embargo, observamos que la severidad del cuadro clìnico inicial se correlacionó con este hallazgo. En nuestra serie, el 81,3% de los glomerulos tenian semilunas, y el porcentaje de pacientes con HTA y necesidad de dialisis al ingreso fue elevado, 92% y 64% respectivamente. Igual observación fue reportada por Bagga A. y col. 3 y por el Grupo de estudio de nefrólogos pediatras del sudoeste (SPNSG) 11 quienes analizaron 50 niños con GNRP y reportaron un porcentaje significativamente mayor de pacientes hipertensos y con menor filtrado glomerular cuando el número de glomérulos comprometidos por semilunas fue superior al 80%. La característica más notable de nuestra revision fue el retraso en el diagnóstico, evidenciado por el tiempo prolongado de los síntomas hasta la realización de la biopsia renal y/o el inicio del tratamiento. Esta situación justifica el elevado porcentaje de semilunas fibrosas y fibroepiteliales que encontramos (65%). Wiggins R. y col. postula que la formación de semilunas es una repuesta del glomerulo a la inflamación 14 y, tomando como ejemplo los modelos experimentales de formación de semilunas en la enfermedad por antimbg, divide a los cambios inflamatorios que sufre el glomérulo en 5 etapas y los correlaciona con el tiempo. Etapa 0 (dia 0) corresponde a un glomérulo normal; etapa 1 (dia 4) donde hay acumulación de células inflamatoria dentro del lumen de los capilares glomerulares con daño del filtro glomerular y fuga de células y proteínas hacia el filtrado; etapa 2 (día 7) hay acumulación de un material proteico en el espacio de Bowmans; etapa 3 (día 12) hay acumulación de células en el espacio de Bowmans (semiluna celular); etapa 4 (día 21) aparecen cicatrices en el glomérulo, en la semiluna celular y en la regíon periglomerular (semiluna fibrocelular) y por último en la etapa 5 (día 30) hay cicatrización. En relacion a las enfermedades subyacentes, en nuestro grupo de pacientes se diagnosticó un porcentaje elevado (40,7%) de vasculitis de pequeños o medianos vasos con IFI negativa (GN pauciinmune), cifra que fue mayor a las publicadas por grupos argentinos 10, de EEUU 11, Inglaterra 12, Francia 9 e India en los cuales el porcentaje de GNRP pauciinmune fue entre el 4,5 30% (Tabla 6). Nuestro porcentaje de GN postestreptoccocica fue solo del 10,8%, menor que el observado por Spizzirri y col 8 que fue del 30,7%. Ambos estudios estan realizados en población de niños argentinos pero en período de tiempos diferentes (Spizzirri y col. realizaron su estudios 22 años antes que nosotros). En los últimos años, las mejoras en el diagnóstico y tratamiento de la infección por estreptococo, ha permitido una progresiva disminucion de las complicaciones del mismo en nuestro medio. Dewan y col 11 muestra en un análisis rcciente una incidencia de GNRP post estreptococcica del 31,8% en un grupo de niños de la India donde las complicaciones de la infección por este gérmen continúan siendo elevadas. Nuestro grupo mostró una sobrevida de función renal estimada en un 17% a los 6 años de seguimiento; cifra muy inferior a lo reportado por otros autores de alrededor del 50% 10,11,13, pero nuestros pacientes fueron seguidos por un tiempo más prolongado. Si consideramos la sobrevida global del órgano dentro del primer año de seguimiento, nuestros resultados son equiparables al resto de la bibliografia. Se han mencionado como factores de pronóstico desfavorable para la funcion renal la presencia de un mayor porcentaje de glomerulos esclerosados 8,10, presencia de lagunas (gaps) en la cápsula de Bowmans, depósitos de IgM en los glomerulos, fibrosis intersticial, atrofia tubular 11, tratamiento tardio (> 30 dias) 10. Nuestros resultados con un analisis univariado concuerdan con lo referenciado previamente; pero resaltamos que en el análisis multivariado el único factor que conserva la significancia es 94 Medicina Infantil Vol. XXIII N 2 Junio 2016

6 TABLA 6: CAUSAS DE GNRP EN NIÑOS (%). Actual (n = 37) Spizzirri 10 (n = 26) SPNSG 11 (n =50) Jardim 12 (n = 30) Niaudet 9 (n = 41) Dewan 13 (n = 22) PAN* 13,5 7, ,3 7,3 Vasculitis (PAM**/Wegeners) 27,2 7,7 6 16,6 7,3 4,5 PSH/IgA*** 18,8 15, ,1 Post estreptocócica 10,8 30,7 12 6,6 12,1 31,8 Lupus 8,1 3,8 18 3,3 2,4 9,09 MP**** 10,8 34,6 4 23,3 21,9 13,63 Goodpasture 10,8 6 6,6 7,7 9,09 Otras 26 7,2 18,18 *PAN: Poliarteritis nodosa **PAM: Poliangetis microscópica ***PSH/IgA: Púrpura de SchonleinHenoch / Nefropatía por IgA. % de sobrevida Sobrevida renal global Años Predomin EPIT FIBROEP FIBROBLEA Figura 5: KaplanMeier de sobrevida renal según el tipo de semilunas. tadística de mál pronóstico es la presencia en la biopsia renal de fibrosis intersticial y atrofia tubular. En conclusión, la glomerulonefritis con semilunas es una entidad poco frecuente en pediatría pero representa una emergencia nefrológica que requiere de un alto indice de sospecha por los medicos pediátras quienes son los primeros en estar en contacto con el paciente. Una derivación oportuna permite iniciar tempranamente el tratamiento. Referencias 1. Jennette JC, Thomas DB. Crescentic glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl 6): Avner ED, Harmon WE, Niaudet P. Pediatric Nephrology, 5th ed, USA: Philadelphia, 2004: Geary DF, Schaefer F. Comprehensive Pediatric Nephrology, 1th ed, USA: Philadelphia, 2008: Hénique C, Papista C, Guyonnet L, et al. Update on crescentic glomerulonephritis. Semin Immunopathol 2014; 36: Kambham N. Crescentic Glomerulonephritis: An update on pauciimmune and antigbm diseases. Adv Anat Pathol 2012; 19: Moroni G, Ponticelli C. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis: early treatment is a must. Autoimmunity Reviews 2014; 13: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, et al. Pediatric Nephrology, 7th ed. USA: New York, Alsaad K, Oudah N, Al Ameer A, et al. Glomerulonephritis with crescents in children: etiology and predictors of renal outcome. Pediatrics 2011; 4: 9. Royer P, Habib R, Mathieu H, et al. Nephrologie pediatrique. 3rd ed. Pris: Flammarion, 1983: Spizzirri FD, Cobeñas C, et al. Glomerulonefritis rápidamente progresiva: análisis clínicopatológico. Arch Argen d Pediatr 1997; 95: Southwest Pediatric Nephrology Study Group (SPNSG). A clinicpathologic study of crescentic glomerulonephritis in 50 children. A report of the SPNSG. Kidney International 1985; 27: Jardim HMPF, Leake J, Risdon RA, et al. Crescentic glomerulonephritis in children. Pediatr Nephrol 1992; 6: Dewan D, Gulati S, Sharma R, et al. Clinical spectrum and outcome of crescentic glomerulonephritis in children in developing countries. Pediatr Nephrol 2008; 23: Neilson EG, Couser W. Immunologic renal diseases, USA: Philadelphia, 1997: Glomerulonefritis 95