CASO CLINICO: no todo es lo que parece.

Transcripción

1 CASO CLINICO: no todo es lo que parece. Paciente de 85 años que ingresa en coma con diagnostico de I.T.U. en U.C.E Dr Amadeo Almela Quilis UCE. Hospital Arnau de Vilanova

2 Presentación del caso: Mujer de 85 años remitida a urgencias desde primaria por deterioro del estado general desde hace 48 horas. Su hija refiere verla menos activa que de costumbre con mayor agitación nocturna sin causa aparente. No se detecta clínica infecciosa o fiebre. No cambios en su polifarmacia. No clínica compatible con epilepsia o síndrome de hipertensión intracraneal.

3 Antecedentes Personales Sin RAM. Hipotiroidismo. Demencia tipo Alzehimer con deterioro cognitivo avanzado.2008 Arteritis de la temporal Valoración Geriatrica Integral (ingreso en UCE previo): Barthel 0/100 GDS-7 (defecto cognitivo muy grave) CONUT 11. MNA sf 1: desnutrición grave. NECPAL + Paliar 11,5 ( mortalidad 6 meses 62%). Farmacos: Eutirox, Movicol, Clexane,Orfidal, Potasion.

4 Exploración física urgencias MEG. Glasgow 10/15. Caquexia. Deshidratación. TA:119/89 mmhg. Fc: 69 lpm. Tª: 36,5ºC ACP: tonos rítmicos sin soplos. MV conservado. Abdomen: blando, depresible. No masas ni megalias. Ni impresiona de dolor a la palpación. Extremidades: No edema en MMII. No signos de TVP

5 Exploraciones complementarias Hemograma: 7000 leucos. 85% neutrofilos. Linfos 9%. Hb Hto: 36%. Bioquimica: glucosa: 105, urea 36, Cr 0.6. Na 141. K 4.2 Coagulacion. INR 1.0 TP 10.5 Plaquetas VSG: 48. PCR 170 Sedimento: nitritos negativo leucos por campo. Levaduras y mucina.

6 Actitud en urgencias Se extraen urocultivo y 2 hemocutivos. Se administra Ciprofloxacino iv y Clexane 80 mg/sc Se diagnostica de sindrome confusional 2º a ITU Se procede a ingreso en la U.C.E. Tras pactar con la familia manejo con U.H.D

7 Evolución del caso En U.M.C.E se rehistoria a la familia y se realiza una minuciosa exploración física. La familia refiere caídas frecuentes en los últimos meses. Hace 1 mes sufrió un TCE leve que se trato ambulatoriamente por MAP. En la exploración física se detecta un borramiento del surco nasogeniano izquierdo con monoparesia flacida del miembro superior izquierdo ( 0/5) de duración no determinada. Se solicita entre otras exploraciones un TAC craneal urgente.

8 TAC craneal sin contraste

9 Lectura del TAC Higroma subdural hemisférico derecho con cámara de 24 mm y signos de sangrado reciente. Efecto masa significativo con borramiento de surcos corticales, colapso del ventrículo lateral y hernia subfalciana. Borramiento de cisternas perimesencefálicas. Conclusion: Hematoma subdural crónco con resangrado y severo efecto masa.

10 Discusión del caso El SCA en urgencias es frecuente y de dificil diagnostico en el paciente geriatrico por su etiologia multifactorial y características propias del anciano. Más del 80% de los casos se diagnostican tras una investigación diagnostica exahustiva. Es muy importante en urgencias realizar una anamnesis y exploración fisica lo más completa posible sin olvidar nunca la valoración de focalidad neurológica y evaluar riesgo o antecedente de caidas.

11 Regla de oro La presencia de un sedimento alterado en ningún caso debe hacernos bajar la guardia de otras posibles etiologías y menos si la probabilidad de contaminación de la muestra es alta es alta.

12 Resolución del caso Se hizo interconsulta a neurocirugia que rechazó actitud quirurgica. Fue manejada por hospitalización domiciliaria como paciente para cuidados paliativos. Los TCEs en pacientes geriatricos deben de investigarse cuidadosamente por pequeños que sean y solicitar un TAC urgente cuando existe una duda razonable.