Evaluación de test diagnósticos

Transcripción

1 Evaluación de test diagnósticos Área de Investigación en Clínica Interna Berecoechea Celeste Posadas Martinez Lourdes

2 Objetivos del ateneo Pregunta Diseño del estudio Población Sesgos y confundidores Cálculo de n Análisis y estadístico Validación del test

3 Duda diagnóstica

4 Test diagnósticos Intento de tomar decisiones adecuadas a pesar del uso de información inadecuada El diagnóstico es generalmente la primera intervención médica.

5 Test diagnósticos Disbalance entre el desarrollo de los test diagnósticos y los estudios de investigación de los mismos. Contrariamente al desarrollo de fármacos, no existen requerimientos formales para la inclusión de un test diagnóstico en la práctica clínica.

6 Screening Objetivos de los test diagnósticos: Detectar o excluir una determinada enfermedad Contribuir al diagnóstico y tratamiento Pronóstico y seguimiento Monitorizar el curso clínico

7 Tener siempre en cuenta La PREGUNTA de investigación

8 Diseños de los test diagnósticos para estudios clínicos Objetivo Exactitud diagnóstica o performance diagnóstica ( S y E) Impacto de un test diagnóstico sobre el pronóstico o manejo Tipo de estudio Corte trasversal (casos y referentes, aleatorio) Trial Cohorte Caso y referencias Antes y después

9 Diseños de los test diagnósticos para sintetizar resultados Objetivo Sintetizar resultados de múltiples estudios Costo efectividad Traslación a la practica clínica Tipo de estudio Meta-análisis Revisiones sistemáticas Análisis de costo efectividad Consenso de expertos Desarrollo de guías de practica clínica

10 Población Población general en riesgo (Screening) Población de enfermos vs. población de referencia (estudios de S y E)

11 Desafíos metodológicos El problema del Gold Standard Sesgos y confundidores Medidas blandas Relaciones complejas Tamaño muestral Impacto clínico Cambios durante el tiempo

12 Referencia Standard La Referencia Standard sirve para comparar la performance diagnóstica de un test a estudiar. Características: debe ser aplicado a todos los sujetos en estudio, evaluado independientemente del test en estudio, debe tener un protocolo estandarizado. Problemas: imperfecto inadecuado invasivo complejo variable

13 Referencia Standart Soluciones: Criterio pragmático Comité de expertos independientes Seguimiento clínico (delayed type cross sectional study=retraso en el tipo de estudio de corte transversal) Hechas a medida Standard (tailoredmade)

14 Sesgos y Confundidores Sesgos Selección Espectro Del observador Confundidores

15 Tamaño muestral Siempre debe ser realizado Depende de la pregunta a responder Variables dicotómica (test de presición): nomogramas Variables continuas (área bajo la curva): cálculo de n basados en la precisión.

16 Tamaño muestral Nomogramas: Se utiliza para estudios de corte transversal (S y E) Son diferentes depende si lo que busca la especificidad o sensibilidad Necesitamos saber tres de cuatro elementos: prevalencia, intervalo de confianza, S /E, y número de pacientes. Carley et al. Simple nomograms to calculate sample size in diagnostic studies Emerg Med J 2005;22: S

17 Nomograma especificidad

18 Nomograma sensibilidad

19 Análisis y estadístico Precisión diagnóstica: habilidad para clasificar correctamente a los sujetos en subgrupos clínicamente relevantes. Las medidas de performance diagnóstica son: Sensibilidad Especificidad Likelihood Ratio Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

20 Presición de una prueba diagnóstica Sensibilidad Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad. (VP/VP+FN) Especificidad Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos. (VN/FP+VN) No dependen de la prevalencia de la enfermedad Característica del test

21 Presición de una prueba diagnóstica Valor predictivo positivo: Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. (VP/FP+FP) Valor predictivo negativo: Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano. (VN/FN/VN) Dependen de la prevalencia de la enfermedad Se presenta como proporciones con IC95%

22 Likelihood Ratio También se denomina Razón de Verosimilitud, Tasa de Probabilidad o Likelihood Ratio Cociente de Probabilidad positivo: S/1-E Probabilidad de que el test resulte positivo en presencia de la enfermedad, dividido por la probabilidad de tener un test positivo sin tener la enfermedad Cociente de Probabilidad negativo: 1-S/E Probabilidad de que el test resulte negativo en presencia de la enfermedad, dividido por la probabilidad de tener un test negativo sin tener la enfermedad No varía con prevalencia Permite utilizarlo como índice de comparación entre distintas pruebas para un mismo diagnóstico

23 Curva ROC / Ventajas Es una representación simple, fácilmente comprensible de la precisión de una prueba. No requiere seleccionar un umbral de decisión particular porque es incluido todo el rango de valores. Independiente de la prevalencia. Proporciona una comparación visual directa sobre una escala común.

24 Curva ROC (Receiver-Operating- Characteristic) Se calcula cuando los resultados son continuos Buscar el punto en donde la combinación ofrece los mejores valores de sensibilidad y especificidad.

25 Curva ROC/ Área bajo la curva Es el mejor indicador global de la precisión de una prueba diagnóstica. Area Bajo la curva test H0= 0,5 Area Bajo la curva IC 95% Area Bajo la curva test 1= Area Bajo la curva test 2 Elegir un punto de corte para dicotomizar el test Es siempre igual o mayor a 0,5, con rango de valores entre 0,5 ( no hay diferencia entre los valores de las pruebas entre los dos grupos) y 1 (discriminación perfecta).

26 Prevalencia Ca próstata 5 % Likelihood Ratio

27 A tener en cuenta, otras características del test: Como se administra el test Como se interpretan los resultados Como se preparan los pacientes para el test Que le puede pasar o sentir el paciente durante el test Precauciones previas Como se guardan las muestras, se procesan y se analizan El costo-efectividad del test Otros beneficios del test (menos invasivo, más reproducible, menos efectos adversos) El recurso humano, financiero y de espacio físico

28 En resumen Lo primero es establecer la pregunta de investigación sobre un test diagnóstico Decidir el diseño apropiado para contestar mi pregunta Calcular el n Decidir que análisis estadísticos serán mas adecuados para contestar mi pregunta Estandarización de procesos Reportar mis resultados según normas

29 Bibliografía Carley, S., S. Dosman, S.R. Jones, and M. Harrison, Simple nomograms to calculate sample size in diagnostic studies. Emerg Med J, (3): p Elstein, A.S. and A. Schwartz, Clinical problem solving and diagnostic decision making: selective review of the cognitive literature. Bmj, (7339): p Irwig, L., P. Bossuyt, P. Glasziou, C. Gatsonis, and J. Lijmer, Designing studies to ensure that estimates of test accuracy are transferable. Bmj, (7338): p Knottnerus, J.A., The Evidence Base of Clinical Diagnosis. 2002, London: BMJ. Knottnerus, J.A., C. van Weel, and J.W. Muris, Evaluation of diagnostic procedures. Bmj, (7335): p Lang, T.A. and M. Secic, How to Report Statistics in Medicine. 2006, Philadelphia, United States of America: American College of Physicians. Machin, D. and M.J. Campbell, Design of Studies for Medical Research. 2008, Sussex, England: John Wiley and Sons. Sackett, D.L. and R.B. Haynes, The architecture of diagnostic research. Bmj, (7336): p Winkens, R. and G.J. Dinant, Evidence base of clinical diagnosis: Rational, cost effective use of investigations in clinical practice. Bmj, (7340): p Whiting, P., A.W. Rutjes, J.B. Reitsma, P.M. Bossuyt, and J. Kleijnen, The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol, : p