ANEXO I MODELO DE ACEPTACIÓN DE SUBVENCIÓN Y DE AUTORIZACIÓN PARA RECABAR CERTIFICADOS EN ORGANISMOS PÚBLICOS CORRESPONDIENTES.

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1 CONSEJERIA DE GOBIERNO DE CULTURA SERVICIO DE CULTURA Y PATRIMONIO HISTÓRICO ANEXO I MODELO DE ACEPTACIÓN DE SUBVENCIÓN Y DE AUTORIZACIÓN PARA RECABAR CERTIFICADOS EN ORGANISMOS PÚBLICOS CORRESPONDIENTES. 1.- Datos del solicitante APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL CIF/NIF DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.) A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Nº ESC PISO PUERTA CÓDIGO POSTAL POBLACIÓN MUNICIPIO TELEFONO DE CONTACTO TELÉFONO DE FAX DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 2.- Datos del representante APELLIDOS Y NOMBRE NIF EN CALIDAD DE 3.- Subvención concedida PROYECTO: IMPORTE: 4.- ACEPTACIÓN de subvención Aceptación de la subvención indicada, comprometiéndose a destinarla al fin para el que fue concedida y justificarla en la forma y plazo establecido en la oportuna Resolución de concesión de subvención. 5.- AUTORIZACIÓN para que desde el Servicio de Cultura y Patrimonio Histórico se recaben las siguientes certificaciones: (Marcar las casillas por las que otorga autorización): Certificado de Alta en el Impuesto sobre Actividades Económicas (IAE) Certificado de la Agencia Tributaria Canaria Certificado de la Agencia Estatal de Administración Tributaria Certificado de la Tesorería General de la Seguridad Social Las Palmas de Gran Canaria, a de de Fdo.: El solicitante Bravo Murillo Las Palmas de Gran Canaria Tel.: Fax

2 ANEXO II MODELO DE MEMORIA DEL PROYECTO O ACTIVIDAD Denominación del Proyecto o actividad: Localización geográfica de la ejecución del proyecto (Ámbito territorial) Feha de incio: 00/00/ /00/2018 Fecha finalización: Observaciones respecto a la fecha de ejecución del proyecto (si las hubiera): Actividades a desarrollar (descripción): 2

3 El presente anexo contempla el contenido mínimo que ha de constar en la memoria, pudiendo ser desarrollada con mayor amplitud por el peticionario de la subvención, debiendo ser firmada en todas sus páginas. Las Palmas de Gran Canaria, a de de Fdo.: El solicitante 3

4 ANEXO III MODELO DE PRESUPUESTO INGRESOS Subvención Cabildo de Gran Canaria Otras Subvenciones (si las hubiera, especificar cada partida): - Ayuntamientos - Gobierno de Canarias Otros ingresos (si los hubiera, especificar cada partida) Autofinanciación (cuando proceda)... TOTAL INGRESOS GASTOS A) B) C) D) Etc. TOTALES GASTOS SALDO = INGRESOS GASTOS = 0 Fdo.: El solicitante Las Palmas de Gran Canaria, a de de

5 ANEXO IV DECLARACIÓN RESPONSABLE D/Dª: con DNI: En calidad de representante legal de la Entidad con CIF:, eleva la siguiente: Declaración Responsable Que no se encuentra incurso en ninguna de las prohibiciones señaladas en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, y Disposiciones Adicionales que la desarrolla, por lo que puede legalmente obtener la condición de beneficiario de subvenciones. Asimismo manifiesta la conveniencia del pago anticipado de la subvención como financiación necesaria para poder llevar a cabo las actuaciones inherentes a la misma, siempre que la solicitud de subvención sea anterior a la realización de la actividad (Base 33 de Ejecución del Presupuesto). Declaración Responsable Que habiendo transcurrido los plazos legalmente otorgados, no tengo pendiente de justificar pagos de ayudas o subvenciones concedidas con anterioridad por el Servicio de Cultura y Patrimonio Histórico. Lo que manifiesta ante el fedatario público o autoridad administrativa competente, con conocimiento de incurrir en responsabilidad en caso de falsedad de la declaración y con finalidad de justificar su cumplimiento ante el Cabildo de Gran Canaria, por la imposibilidad de expedición de certificación acreditativa, de conformidad con lo previsto en los artículos 13.7 y 23.4 de dicha Ley 38/2003 Ante mí, Las Palmas de Gran Canaria, a de de 2018 EL/LA FUNCIONARIO/A EL/LA DECLARANTE FDO.: FDO.: AUTORIZO AL CABILDO DE GRAN CANARIA PARA EL TRATAMIENTO AUTOMATIZADO DE LOS DATOS PERSONALES Y DE SU EXPLOTACIÓN, CONTENIDOS EN LA PRESENTE SOLICITUD, CON ARREGLO A LA LEY ORGÁNICA 15/1999 DE DICIEMBRE Y DEMÁS DISPOSICIONES QUE LA DESARROLLAN. 6

6 ANEXO V DECLARACIÓN JURADA D/DÑA CON DNI nº representando a la ENTIDAD con CIF nº DECLARA bajo su responsabilidad que: No ha solicitado otras subvenciones referidas al proyecto o actividad para el cual solicita la presente subvención Ha solicitado las siguientes subvenciones para el mismo proyecto o actividad: FECHA ENTIDAD QUE CONCEDE IMPORTE CONCEDIDA SI NO PENDIENTE Las Palmas de Gran Canaria, a de de 2018 Fdo: El solicitante AUTORIZO AL CABILDO DE GRAN CANARIA PARA EL TRATAMIENTO AUTOMATIZADO DE LOS DATOS PERSONALES Y DE SU EXPLOTACIÓN, CONTENIDOS EN LA PRESENTE SOLICITUD, CON ARREGLO A LA LEY ORGÁNICA 15/1999 DE DICIEMBRE Y DEMÁS DISPOSICIONES QUE LA DESARROLLAN. 7