ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO. La meta del tratamiento es controlar el asma durante largo tiempo con la menor medicación posible.

Transcripción

1 Marian Villar. Neumología Infantil. Hospital de Basurto

2 ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO La meta del tratamiento es controlar el asma durante largo tiempo con la menor medicación posible.

3 ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO La indicación de iniciar está basada en la clasificación de severidad El ajuste posterior del tratamiento está basado en el nivel de control

4 ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO Reduciendo síntomas Reduciendo riesgos Evidencia A

5 El asma es una enfermedad variable Buen control Buen control Control asma Alerg enos Virus Exacerbación Ejerc ici Aire f o río Exacerbación Tiempo

6 ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO Recomiendan un manejo por step del tratamiento farmacológico para conseguir mantener el control del asma en ambos aspectos: Control actual Riesgos Evidencia A

7 Cuándo iniciar tratamiento de fondo?

8 Cuándo iniciar tratamiento de fondo?

9 Cuándo iniciar tratamiento de fondo?

10 Cuándo iniciar tratamiento de fondo? GINA Iniciar tto fondo en los niños que por frecuencia y severidad de los síntomas sin tto indica que su asma no está controlada: Tabla 2

11 Cuándo iniciar tratamiento de fondo?

12 ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO GINA recomienda: Síntomas actuales Riesgo futuro Evidencia D No han sido validadas aún herramientas para valorar el control de asma en niños < 5 años En el niño pequeño su valoración depende exclusivamente de lo que reporta la familia que pueden estar poco sensibilizados con los síntomas de asma y con lo que representa un asma no controlado

13 Cuándo iniciar tratamiento de fondo? < de 5 años con episodios intermitentes: Si estos son frecuentes, 3 en una estación y tiene historia sugestiva de asma. Menos episodios pero mas severos asociados a virus. Necesidad de Beta-2 cada 6-8 sm probar tto fondo (3 meses). Evidencia D

14 Cuándo iniciar tratamiento de fondo? Mayores de 5 años

15 Cuándo iniciar tratamiento de fondo? En todos los grupos de edad: Uso de beta-2 agonista 3 veces/semana (Evidencia B) Síntomas 3 veces/semana (Evidencia B) Despertarse 1 noche por semana (Evidencia C) En > de 5 años: Si presentó una exacerbación de asma en los últimos 2 años. Evidencia B en > 12 años. Evidencia C entre 5-12 años. En < de 5 años: Muchos niños no atópicos con sibilantes recurrentes episódicos inducidos por virus no continuaran con asma y la mayoría no requieren tratamiento regular.

16 Cuándo iniciar tratamiento de fondo? Episódica ocasional Episodios Síntomas intercrisis De pocas horas o días de duración < de uno cada 1012/semanas Máximo 4-5 crisis/año Asintomático, con buena tolerancia al ejercicio Episódica frecuente Persistente grave > de uno cada 4-5 semanas Frecuentes Asintomático Leves Frecuentes Con esfuerzos intensos Con esfuerzos moderados Con esfuerzos mínimos < de uno cada 5-6 semanas Máximo 6-8 crisis/año Persistente moderada Sibilancias - Síntomas nocturnos noches por semana > 2 noches por semana Medicación de alivio (Aβ2AAC) días por semana 3 días por semana > 80 % < 20% > 80 % < 20% Función pulmonar FEV1 Variabilidad PEF > 70% - < 80% > 20% - < 30% < 70% > 30%

17 ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO Es esencial la monitorización y el seguimiento Evidencia B

18 Duración y ajuste del tratamiento En los que no han recibido tratamiento debería comenzarse en el Step 2 en los asmas persistentes y si muy sintomático (no controlado) en el step 3. Cuando el control es alcanzado por al menos 3 meses el tratamiento puede ser disminuido (step down) Es esencial la monitorización continua (inicialmente entre el mes y 3 meses y luego cada 3-6 meses, tras exacerbación valorar en 2 sm-1m) para mantener el control y para establecer el step mas bajo necesario minimizando costes y maximizando seguridad. Evidencia D

19 Duración y ajuste del tratamiento Para la mayoría de los fármacos controladores la mejoría comienza en días de iniciado el tratamiento, pero el beneficio total puede ser solo evidente después de 3-4 meses, y en la enfermedad severa crónicamente no tratada puede ser incluso mayor. Con inhalación de GCI solos a dosis media alta, intentaremos bajar al 50% a intervalos de 3 m (evidencia B). Cuando están controlados con dosis bajas la mayoría tolera 1 dosis diaria (Evidencia A).

20 Duración y ajuste del tratamiento Cuando está controlado con GCI y BALD la mejor opción es comenzar a bajar reduciendo la dosis de GCI al 50%. Continuando con BALD hasta alcanzar dosis bajas de GCI entonces retiraremos BALD (Evidencia D). Alternativa pasar a una dosis. Si esta controlado con GCI y otro controlador, bajaremos el 50% del GCI cada 3 m hasta dosis bajas y tras confirmar control dejar solo con GCI (Evidencia D).

21 Duración y ajuste del tratamiento

22 Duración y ajuste del tratamiento

23 Duración y ajuste del tratamiento

24 Duración y ajuste del tratamiento Mal Controlado si 8

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26 Duración y ajuste del tratamiento

27 Duración y ajuste del tratamiento

28 Duración y ajuste del tratamiento

29 Duración y ajuste del tratamiento

30 Duración y ajuste del tratamiento Evidencia C Evidencia D

31 Duración y ajuste del tratamiento

32 Duración y ajuste del tratamiento

33 Duración y ajuste del tratamiento

34 Duración y ajuste del tratamiento

35 Duración y ajuste del tratamiento

36 Duración y ajuste del tratamiento

37 Duración y ajuste del tratamiento

38 ANTESDE DESUBIR SUBIRDE DEESCALON ESCALON ANTES Cumplimientodel deltratamiento. tratamiento. Cumplimiento Técnicade deinhalación. inhalación. Técnica Desencadenantes. Desencadenantes. Guía asma Osakidetza

39 Clasificación de gravedad con tratamiento

40 Duración del tratamiento Puede retirarse el tratamiento si con dosis baja esta 1 año asintomático (evidencia D)

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42 Duración del tratamiento PD 20 histamina Tratamiento con corticoides inhalados Meses Dutch budesonide study

43 Duración del tratamiento Los sintomas de asma en una proporción importante de niños menores de 5 remiten (fenotipo transitoro precoz) Es recomendado la valoración periodica (3-6 m) de la necesidad de tratamiento continuado. Evidencia D La respuesta a la terapia debe ser cuidadosamente monitorizada. Si un claro beneficio no es observado en 4-6 semanas y la técnica y cumplimiento ha sido correcto, la terapia deberia ser discontinuada y deberia ser consideradas terapias y diagnosticos alternativos. Evidencia D

44 Fenotipos Thorax :974

45 Fenotipos Task Group ERS Sibilante episódico: silba poco tiempo, con los virus y asintomático entre episodios. Sibilante con multiples desecadenantes: silba entre episodios, con el ejercicio, risa. Niños con asma puede haber en cualquiera de estos fenotipos, pero ocurre mucho mas raramente en los sibilantes episódicos y transitorios comparado con otros fenotipos.

46 Asma infantil ÍndiceCaracterísticas predictivo de asma diferenciales Criterios mayores Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres Diagnóstico médico de eccema atópico Sensibilización a algún aeroalérgeno Criterios menores Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años) Sibilancias no relacionadas con resfriados Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4% Sensibilización a leche, huevo o cacahuete Características del Índice Predictivo de Asma (IPA) Lactantes con más de 3 episodios de sibilancias al año durante los primeros 3 años de vida que cumplen un criterio mayor o 2 criterios menores Sensibilidad 16% - especificidad 97% Valor predictivo positivo del 77% - valor predictivo negativo del 68% respecto a lactantes con sibilancias recurrentes para desarrollar asma en la edad escolar (6-13 años)

47 Índice de severidad Score > 5 es un fuerte factor de riesgo para asma a los 10 años. OR de 20.2 ( ) con Score > 5 OR de 7.9 ( )

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50 Glucocorticoides Inhalados (GCI)

51 Glucocorticoides

52 Glucocorticoides

53 Glucocorticoides

54 Glucocorticoides

55 Glucocorticoides

56 Glucocorticoides Evidencia A

57 Glucocorticoides Respuesta Curva Dosis-Respuesta Dosis Efectos Deseados Efectos Adversos Pedersen et al. Comparison of efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma. Allergy 1997;52(S39): 1

58 Glucocorticoides + beta 2 de larga

59 Glucocorticoides + beta 2 de larga

60 Glucocorticoides + beta 2 de larga

61 Glucocorticoides + beta 2 de larga (GCI + BALD)

62 Glucocorticoides + beta 2 de larga

63 Glucocorticoides + beta 2 de larga

64 Glucocorticoides + beta 2 de larga

65 Anti leucotrienos (A-L) J Allergy Clin Immunol 2007: 120: /Pulm Pharmacol Ther 2008: 21 : /J Allergy Clin Immunol 2006;117 (1)

66 Anti leucotrienos (A-L) Evidencia A J Allergy Clin Immunol 2007: 120: /Pulm Pharmacol Ther 2008: 21 : /J Allergy Clin Immunol 2006;117 (1)

67 Anti leucotrienos Eur Resp J 2008: 32; 1096

68 Anti leucotrienos

69 Macrólidos

70 Macrólidos Am J Med. 2004;117(9A): 5S 11S by Elsevier Inc.

71 Macrólidos Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp , 2008

72 Macrólidos Eur Respir J 2010: 36:

73 Comorbilidades Positiion Statement of the TSANZ:Cough in children MJA 2006 ; 184: Donnelly. Thorax 2007; 62:80-84

74 GASTOS Controlar el asma es caro El gasto de no tratarla correctamente aún es más caro

75 SER MÉDICO ES NO CANSARSE NUNCA DE ESTUDIAR Y TENER LA HUMILDAD DE APRENDER CADA DIA UNA COSA NUEVA. GREGORIO MARAÑON