Introducción Es sin duda la patología primaria renal más frecuente en edad pediátrica Predominio del sexo masculino 2:1 Esta caracterizado por una tri

Transcripción

1 Síndrome Nefrótico en Pediatría. Jornada Nacional de Patologías del Riñón en la infancia Junio-2018 Dr. Pablo Dávila Erquicia

2 Introducción Es sin duda la patología primaria renal más frecuente en edad pediátrica Predominio del sexo masculino 2:1 Esta caracterizado por una triada: Edema Proteinuria Hipoalbuminemia Se agrega hiperlipidemia

3 Síndrome nefrótico en Pediatría Generalmente se presenta como padecimiento primario, pero puede ser secundario una enfermedad sistémica. Síndrome Nefrótico del Primer año de la vida Síndrome Nefrótico Congénito (0-3 meses) Síndrome Nefrótico infantil. (3-12 meses) La edad de presentación es muy importante

4 Síndrome Nefrótico congénito Síndrome Nefrótico congénito tipo Finlandés es el mas frecuente, pero también infecciones pueden ser la causa. (TORCH) Tipo Finlandés. Herencia autosómica recesiva. Incidencia de 1/10000 Gen anormal esta localizado en el cromosoma 19 y sintetiza la Nefrina.

5 Síndrome Nefrótico congénito tipo Proteinuria masiva finlandés Características clínicas Placentomegalia placenta pesa 25% mas que el producto Edema puede estar presente desde el nacimiento hasta los 3 meses de edad. Hipo-albuminemia

6 Síndrome Nefrótico infantil. Síndrome Nefrótico infantil se presenta desde los 3 meses hasta los 12 meses. Alteraciones Genéticas, gen supresor del tumor de Wilms WT1, Podocina NPHS2, Síndrome Uña rotula. Infecciones e Inmunodeficiencias..

7 Síndrome Nefrótico primario o Idiopático -Enfermedad de cambios mínimos -Glomerulonefritis con proliferación mesangial. -Glomerulonefritis Membranoproliferativa. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. -Nefropatía Membranosa.

8 Síndrome Nefrótico secundario Purpura Henoch-Schonlein. Lupus Eritematoso sistémico. Diabetes Mellitus Sarcoidosis Hepatitis B, Hepatitis C, VIH. Linfoma, Leucemia Enfermedad de células falciformes

9 Síndrome Nefrótico secundario Drogas -Captopril -Antiinflamatorios no esteroideos -Penicilamina -Picaduras de abejas. -Obesidad.

10 Síndrome Nefrótico. Síndrome Nefrótico en remisión. Proteinuria, < 4 mg/m2sc/hr hr, o examen tira de 0 o trazas en tres mediciones consecutivas, en asociación de resolución del edema. Recaída Síndrome Nefrótico. Recurrencia de proteinuria severa > 40 mg/m2sc/hr. O examen de tira mayor 2 + en 3 días consecutivos asociado a edema.

11 Síndrome Nefrótico. Síndrome nefrótico cortico-sensible. Pacientes que entran en remisión con el tratamiento solo de corticoesteroides. Síndrome nefrótico cortico-resistente. resistente. Paciente que no remite después de 6 semanas de tratamiento con corticoesteroides. Síndrome nefrótico cortico- dependiente. Recaídas frecuentes.

12 Síndrome Nefrótico Primario Patogénesis. Existen reportes de anormalidades cualitativas y cuantitativas en ambas respuestas inmunes Celular y Humoral. IgG y un IgM. Anormalidades en la función de las células B

13 Síndrome Nefrótico Anormalidades en la inmunidad celular implicadas en la patogénesis de la ECM. Shalhoub.(1974) Propuso que el Sx. Nefrótico primario se debía a un alteración en la función de los linfocitos T.

14 Síndrome Nefrótico de cambios mínimos (MCSN) Durante las recaídas, hay una disminución de la inmunidad celular. Alteraciones de las subclases de linfocitos T. También se observa un incremento de la expresión del receptor de IL-2. Alteraciones en numerosas Citocinas, TNF-α, VPGF, IL-1,IL-2, IL-4, IL-8

15 Síndrome Nefrótico de cambios mínimos (ECM) La definición histológica de cambios mínimos: No se observa anormalidades obvias en glomérulo ni en los túbulos a la microscopia de luz. Se Puede observar escaso aumento de la matriz mesangial, o de la celularidad, o escasa atrofia tubular

16 Síndrome Nefrótico de cambios mínimos (ECM) H&E, X400).

17 Síndrome Nefrótico de cambios mínimos (ECM) Masson, X400).

18

19 Síndrome Nefrótico de cambios mínimos (ECM) Desaparición de los pedicelos con

20 Síndrome Nefrótico de cambios mínimos (ECM) Síndrome Nefrótico Pacientes (ECM) No recaídas 10% Recaídas infrecuentes 30% Recaídas frecuentes 30% Recaídas frecuentes dependientes toxicidad 30% Terapia de 2da línea Ciclofosfamida Micofenolato nolato Ciclosporina,

21 Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis focal y segmentaría (FSGS) Esta puede ocurrir en ambas como enfermedad primaria o secundaria como en la nefropatías por reflujo, Anemia falciforme, Nefropatías hereditarias, obesidad.

22 Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis focal y segmentaría (FSGS) Mutaciones Genéticas. La proteína de diafragma Nefrina Codificada por el NPHS1, Síndrome nefrótico congénito. La proteína del podocito, Podocin NPHS2 que produce FSGS en niños jóvenes. El gen supresor del tumor de Wilms WT1, SD de Denys-DrashDrash

23 Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis focal y segmentaría (FSGS) Hipertensión arterial ha sido asociada (FSGS) 50% presenta hipertensión sistólica, y un 33% hipertensión diastólica. Hematuria microscópica 50 %. Cortico-resistente resistente en un 80%.

24 Sindrome Nefrótico Glomérulo esclerosis focal y segmentaría (FSGS)

25 Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis focal y segmentaría (FSGS)

26 Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis focal y segmentaría (FSGS)

27 Proliferación Mesangial (MesPGN) Caracterizada por un aumento en la matriz mesangial y en la celularidad. Inmunoflourescencia es generalmente negativa, pero puede mostrar en algunas ocasiones depósitos de IgM en el mesangio. Asociado a hematuria microscópica (100%) y hipertensión (20%).

28 Hiperplasia Mesangial

29 Proliferación Mesangial

30 Membrano Proliferativa MPGN Es mas frecuente en escolares y adolescentes, predominio sexo femenino. Hipertensión arterial, sistólica en un 50%, diastólica 25%. Un 60% presenta hematuria macroscópica. Elevación de cretinina y BUN. Un 75% tiene hipocomplementemia C3.

31 Menbrano-Proliferativa

32 Menbrano-Proliferativa

33 Menbrano-Proliferativa

34 Membrano- proliferativa

35 Nefropatía Membranosa Es la variedad histológica menos frecuente en niños con síndrome Nefrótico, mal pronostico. En la niñez generalmente es secundaria, LES, Hepatitis B, Drogas. Solo 5% de las biopsias realizadas en niños con síndrome nefrótico. La edad de presentación mas frecuente 8-10 años

36 Nefropatía Membranosa

37 Nefropatía Membranosa

38 Nefropatía Membranosa

39 Complicaciones Infecciones. Son las mas serias complicaciones -Celulitis Peritonitis primaria Sepsis Neumonía

40 Complicaciones Tromboembolismo Incidencia del 1.8 al 5%. Trombosis venosa profunda. Trombosis de la vena cava inferior. Trombosis de vena/arteria pulmonar. Trombosis de vena/arteria renal. Trombosis del seno sagital, SNC.

41 Trombosis de arteria pulmonar

42 /Referencia ISKDC Arbeitsgemeinshaft fur Pediatrische Nephrologie Episodio inicial PDN, 60 mgm2scdía, (max 80mg), por 4 semanas, 40 mgm2scdía, por tres días consecutivos por semana por 4 semanas. PDN 60 mgm2scdía (80 mg máximo), en dosis divididas por 4 semanas después 40 mgm2scdía e dìas alternos por 4 semanas Recaídas subsecuentes PDN 60 mgm2día (max 80mg) en dosis divididas por 4 semanas, 40 mgm2scdia por 3 dìas consecutivos por semana por 4 semanas. PDN 60 mgm2scdía (max 80 mg/día) en dosis divididas hasta prot en orina (-) por 3 dìas, luego 40 mgm2scdía días alternos.

43 Tratamiento. Esteroides 60 mg/m2sc/día. Por cuatro a seis semanas. 80 mg/m2sc_/día, días alternos bajar 20 mg/m2sc/día cada 2 semanas hasta llegar a 20 mg/m2sc/día luego bajar a 10 y luego suspender. 4 a 6 meses de tratamiento.

44 Cuando se biopsia Pacientes Cortico-resistentes resistentes Síndrome nefrótico + IRA, por mas de dos semanas. Síndrome Nefrótico secundario. Sospecha de enfermedad diferente a cambios mínimos.

45 Tratamiento de segunda línea. Ciclofosfamida: 2-3 mg/kg/dia 8 a 12 semanas. Remisión prolongada > 1 año en el 70% de los casos. Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis hemorrágica, alopecia, convulsiones, neoplasias gonadales.

46 Tratamiento de segunda línea. Clorambucilo: 0.15 mg/kg/día por 8 a 12 semanas. Remisión prolongada > 1 año en el 70% de los casos. Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis hemorrágica, alopecia, convulsiones, neoplasias gonadales.

47 Tratamiento de segunda línea. Micofenolato mofetil: mg/kg/dia o 600 mg/m2sc/dosis cada 12 hrs. Disminución en el 50% de las recaidas Efectos secundarios. Gastrointestinales diarrea, leucopenia elevación de las enzimas hepáticas.

48 Tratamiento de segunda línea Ciclosporina: 4-6 mg/kg/día. Vía oral. 80 a 90% de los pacientes adquieren remisión completa con el tratamiento. Hiperplasia gingival, tremor, elevación de enzimas hepáticas, nefrotoxicidad. Se recomienda mantener niveles de ng/ml

49 Tratamiento de segunda línea. Tacrolimus: Dosis mg/kgdía / 2 dosis al día. Ansiedad, confusión, cefalea, temblores, síndrome de Cushing, Diabetes mellitus, pensamientos anormales, Alteraciones gastrointestinales, ictericia daño hepático, daño renal.

50 Conclusiones. Patología renal frecuente en pediatría. Edad pico de presentación pico es 2 a 3 años Edad de presentación es muy importante Las recaídas son frecuentes 7 de cada 10 recaen. Referir nefrólogo cortico-resistenteresistente síndrome nefrótico secundario.