$3,500 persona / $10,500 familia por año calendario No se aplica a la atención preventiva y medicamentos recetados.

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1 EMI Health : A Plus Benefits Essential Duración de la póliza: 4/1/ /31/2017 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Empleado + Dependientes Tipo de plan: HMO Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza llamando al El Glosario Uniforme se puede acceder en Preguntas importantes Respuestas Por proveedores participantes: Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? $3,500 persona / $10,500 familia por año calendario No se aplica a la atención preventiva y medicamentos recetados. Sí. Medicamentos recetados --$1,000 persona / $3,000 familia por año calendario. No hay mas deducibles específicos. Por qué es importante? Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible, antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible. Usted tiene que pagar todos los servicios hasta cubrir el monto específico del deducible antes de que el plan empiece a pagar por dichos servicios. Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Sí. Por proveedores participantes: $6,850 persona / $13,700 familia Las primas, saldo de facturación, la atención de salud este plan no cubre, Beneficios Adicionales, y las sanciones por no haber obtenido la autorización previa para los servicios No. El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios cubiertos durante el período de cobertura. Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Por proveedores no participantes, no hay un límite para la cantidad que le corresponde pagar a usted por los servicios cubiertos, durante la duración de la cobertura de la póliza. Si usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios específicos, como los límites al número de visitas médicas. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en at

2 Preguntas importantes Tiene este plan una red de proveedores? Respuestas Sí. Para obtener la lista de proveedores preferidos, consulte o llame al Por qué es importante? Si usted se atiende con médicos y proveedores,de la red, el plan pagará muchos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red, podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido, o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores. Necesito un referido para ver un especialista? No. Usted no necesita una referencia para ver a un especialista. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Sí. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza. Eventos médicos comunes Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobadaes $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (conocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use proveedores participantes cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos. Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa Proveedores Participantes Limitaciones y excepciones Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Consulta con un especialista ninguno ninguno

3 Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) Sus costos si usted usa Proveedores Participantes Sin cobertura por quiropráctico Sin cargo / visita a la oficina / visita a la ambulatorio / servicios para pacientes internados Limitaciones y excepciones N/A N/A ninguno Si necesita un medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite 50% coseguro Medicamentos genéricos 50% coseguro Medicamentos de marca preferidos 50% coseguro Hasta un surtido de 30 días (con receta al por menor) por copago; días de surtido (con receta por correo) por copago Hasta un surtido de 30 días (con receta al por menor) por copago; días de surtido (con receta por correo) por copago Medicamentos de marca no preferidos 50% coseguro Hasta un surtido de 30 días (con receta al por menor) por copago; días de surtido (con receta por correo) por copago Medicamentos especiales Sin cobertura N/A Si le hacen una cirugía ambulatoria Arancel del centro (clínica) Tarifa del médico/cirujano Algunos procedimientos requieren autorización previa.

4 Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa Proveedores Participantes Limitaciones y excepciones Si necesita atención inmediata Servicios de la sala de emergencias Traslado médico de emergencia Cuidado urgente Si lo admiten al hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Arancel del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados visita a la oficina y otro servicios ambulatorios visita a la oficina y otro servicios ambulatorios Requiere autorización previa. Requiere autorización previa. Los medicamentos para el abuso de sustancias no cubierto Requiere autorización previa. Si está embarazada Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de internación Maternidad para niños dependientes que no están cubiertos. Maternidad para niños dependientes que no están cubiertos.

5 Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Cuidado de la salud en el hogar Sus costos si usted usa Proveedores Participantes Limitaciones y excepciones ninguno Servicios de rehabilitación La cobertura se limita a 20 visitas ambulatorias y 40 días de hospitalización por Año. Los límites se combinan con los servicios de rehabilitación. Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Sin cobertura N/A Cobertura limitada a 30 dias por Año. La entrada debe estar dentro de los 3 dias siguientes a la aprobación de la gestión de Hospitalización. Equipo médico duradero Requiere autorización previa. Cuidado de hospicio ninguno Examen de la vista Rutina: Sin cargo Limitado a una visita preventiva al Año Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Anteojos Consulta dental No-rutina: Sin cobertura Sin cobertura ninguno ninguno ninguno

6 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.) Acupuntura Anteojos Enfermeria privada La cirugia Barictrica Audifonos Cuidado rutinario de los pies Cirugia Cosmetica Tratamiento de la infertilidad Los programas de pérdida de peso El cuidado dental Cuidado a largo plazo Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) La atención de rutina Idados no de emergencia cuando viaja fuera de los U.S. Su derecho para continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura bajo el plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proveer protecciones que le permiten mantener la cobertura de salud. Todos estos derechos pueden ser limitados en el tiempo y requerirá el pago de una prima, que puede ser significativamente mayor que la prima que se paga mientras está cubierto por el plan. Otras limitaciones en sus derechos para continuar su cobertura también se pueden aplicar. Para obtener más informacion sobre sus derechos a continuar su cobertura, comuníquese con el plan al Usted también puede contactar su departamento estatal de seguros, el Departamento de Trabajo de EE.UU., Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado al o o los U.S. Departamento de Salud y Servicios Humanos al x61565 or Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con: EMI Health en 852 E. Arrowhead Lane, Murray Utah 84107, por teléfono al o al número gratuito Usted también puede contactar el Departamento de Trabajo Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado al EBSA (3272) or Además, si el conflicto es con respecto a una determinación de necesidad médica, la idoneidad, el establecimiento de salud, nivel de atención, o la eficacia de los servicios de atención médica o tratamiento, usted tiene la opción voluntaria para presentar la determinación adversa de beneficios para una revisión independiente. Usted puede obtener información adicional acerca de una revisión independiente del Comisionado de Seguros de Utah por correo en la Suite 3110 State Office Building, Salt Lake City, Utah 84114, por teléfono al , o por vía electrónica a healthappeals.uid@utah.gov. Provee Cobertura Esencial Minima esta Coburtura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser cobertura esencial mínima. Este plan o esta póliza ofrece cobertura esencial mínima. Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínim 60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en at Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente

7 EMI Health : A Plus Benefits Essential Duración de la póliza: 4/1/ /31/2017 Ejemplos de cobertura Cobertura de: Empleado Tipo de plan: PPO Sobre los ejemplos de Nacimiento Control de la diabetes cobertura: (parto normal) (control rutinario de la enfermedad) Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el El proveedor cobra: $7,540 El proveedor cobra: $5,400 plan los servicios en situaciones distintas. El plan paga: $2,040 El plan paga: $1,600 Úselos para tener una idea de cuánta cobertura Usted paga: $5,500 Usted paga: $3,800 económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ejemplos de los costos: Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Medicamentos $2,900 Ésta no es una Atención de rutina del obstetra $2,100 Equipo médico e insumos $1,300 herramienta El costo del hospital (bebe) $900 de cálculo de Anestesia $900 Visitas al consultorios y procedimientos médicos costos Análisis de laboratorio $500 Educación sobre el cuidado $300 Medicamentos $200 Análisis de laboratorio $100 No use estos ejemplos para Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $100 calcular los costos reales de Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $5,400 su plan. Los servicios Total $7,540 médicos que usted reciba y El paciente paga: los precios pueden ser El paciente paga: Deducibles $2,100 distintos a los mencionados Deducibles $4,400 Copagos $0 en los ejemplos. Copagos $0 Coseguro $1,500 Coseguro $800 Límites o exclusiones $200 Para información importante Límites o exclusiones $300 Total $3,800 sobre estos ejemplos, Total $5,500 consulte la página siguiente. $700

8 EMI Health : A Plus Benefits Essential Duración de la póliza: 4/1/ /31/2017 Ejemplos de cobertura Cobertura de: Empleado Tipo de plan: PPO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se Qué muestra el ejemplo? Puedo usar los ejemplos para presuponen de comparar los planes? estos ejemplos? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Los costos no incluyen las primas le ayudan a ver cuáles son los gastos que Beneficios y Cobertura de otros planes, Los ejemplos de costos están basados en tendrá que pagar usted porque no están encontrará los mismos ejemplos de los promedios nacionales provenientes cubiertos o porque el pago es limitado. cobertura. Cuando compare los planes, del Departamento de Salud y Servicios fíjese en el casillero titulado Usted paga Humanos de los EE.UU. y que no son Contempla el ejemplo mis de cada ejemplo. Cuanto más bajo el específicos para una zona geográfica propias necesidades? número, mayor será la cobertura ofrecida o un plan. por el plan. La afección del paciente no es una No. Los tratamientos que mencionamos condición excluida ni preexistente. son solo ejemplos. El tratamiento que Debo tener en cuenta otros Todos los servicios y tratamientos usted podría recibir para esta condición tal costos al comparar los planes? empezaron y terminaron en el mismo vez sea distinto, según cuál sea el consejo período de cobertura. de su médico, su edad, la gravedad de su Sí. Un gasto importante es lo que paga de No hay otros gastos médicos para ningún caso y otros factores. prima. Por lo general, cuanto más baja sea miembro cubierto por este plan. la prima mayores serán los gastos de su Los gastos del bolsillo están basados Puede el ejemplo predecir mis bolsillo, como los copagos, deducibles y solamente en el tratamiento del problema gastos futuros? coseguro. También debe tener en cuenta mencionado en el ejemplo. las contribuciones a cuentas tales como las El paciente recibió todos los servicios de No. Los ejemplos de cobertura no son Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), proveedores de la red del plan. Si el herramientas de cálculo de costos. Usted no Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las paciente hubiese recibido los servicios de puede usar el ejemplo para estimar el costo Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) proveedores fuera de la red, los costos del cuidado de su condición. El ejemplo es que le ayudan con los gastos del bolsillo. hubieran sido más altos. únicamente para fines comparativos. Sus Los ejemplos son para una persona con costos reales dependerán de los servicios que cobertura Empleado solamente. reciba, del precio del proveedor y del Cargo el Hospital para un bebé puede reembolso que autorice el plan. estar sujeto al deducible aplicable, en cuyo caso, el deducible para el bebé se incluirá en el pago del deducible que aparece en el ejemplo de cobertura. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en at