AvMed Medicare Choice

Transcripción

1 AvMed Medicare Choice Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los afiliados: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma. Este formulario ha sido actualizado para el 09/01/2016. Para obtener información más reciente o respuestas a sus preguntas, por favor llame al Departamento de Servicios a los Afiliados de AvMed Choice al desde el 1ro de octubre al 14 de febrero: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana. Y del 15 de febrero al 30 de septiembre: 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes, y 9:00 am a 1:00 pm los sábados (para los usuarios de TTY, 711 o el , los 7 días a la semana y las 24 horas del día) o visite Este documento incluye una lista de los medicamentos (el formulario) de nuestro plan cuya actualización parte del 1 de septiembre del Para un formulario actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece aquí en la portada y la contraportada. Por lo general debe usar las farmacias de la red para tener derecho a su beneficio de medicamentos por receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima o los copagos y coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2017 Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al número que aparece arriba. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 21 AvMed Medicare Choice es un plan de HMO con contrato de Medicare. Inscripción en AvMed depende de la renovación del contrato. H1016_PH accepted

2 En qué consiste el formulario completo de AvMed Medicare Choice? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos y seleccionados por AvMed para sus planes Medicare Choice en consulta con un equipo de profesionales médicos. Representa las terapias de medicamentos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. AvMed Medicare Choice generalmente cubrirán los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre y cuando los medicamentos sean médicamente necesarios; las recetas se despachen en una farmacia de AvMed Medicare Choice y se siguen otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo presentar sus recetas, por favor revise su Constancia de Cobertura. El formulario (lista de medicamentos) puede cambiar? En general, si usted está tomando un medicamento que aparece en nuestro formulario del 2016 y que estaba cubierto a principios de año, no vamos a interrumpir o reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible o cuando nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un fármaco se dé a conocer. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente están tomando el medicamento. Seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos que estaban disponibles cuando escogió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, añadimos el requisito de autorización previa, límites en las cantidades o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento, o elevamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, entonces debemos notificar a los afiliados afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite una repetición del medicamento; en ese momento el afiliado recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (del Gobierno Federal) menciona que un medicamento de nuestro formulario puede ser peligroso o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, entonces procederemos a eliminar inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y avisaremos a los afiliados que toman el medicamento. Este nuevo formulario está vigente a partir del 1 de enero de Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por AvMed Medicare Choice, comuníquese con nosotros. Nuestro teléfono y demás información para contactarnos aparece en la portada y contraportada de este formulario. Cómo uso este formulario? Hay dos formas de encontrar su medicamento en el formulario: Problema Médico El formulario comienza en la página 2. Los medicamentos en este formulario están agrupados por categoría, según su aplicación a una enfermedad o problema médico. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad del corazón se encuentran dentro de la categoría Cardiovascular, Hipertensión/Lípidos. Si usted sabe para lo que se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 2, y bajo esa categoría busque el nombre de su medicamento. Índice Alfabético Si no está seguro de la categoría, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 76. En el índice verá una lista alfabética de todos los medicamentos en este formulario. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos aparecen en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, usted verá el número de la página donde se puede encontrar ii

3 información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué es un medicamento genérico? AvMed Medicare Choice cubre tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la agencia federal FDA al comprobar que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay alguna restricción en la cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden estar sujetos a requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir lo siguiente: Autorización Previa: AvMed Medicare Choice t requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación de AvMed Medicare Choice t para que le despachen su receta o recetas. Si no obtiene la aprobación, AvMed Medicare Choice y pudiera no cubrir el medicamento. Límites en las Cantidades: Para ciertos medicamentos, AvMed Medicare Choice y limita la cantidad. Por ejemplo, AvMed Medicare Choice proporciona 30 unidades por receta de Zetia. Esto puede ser después de un mes o tres meses de suministro estándar. Terapia Escalonada: En algunos casos, AvMed Medicare Choice t requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para el problema médico que padece antes de cubrir otro medicamento para ese mismo problema. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B son indicados para su situación médica, AvMed Medicare Choice puede no cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le da resultado, entonces AvMed Medicare Choice cubrirá el medicamento B. Usted puede verificar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites buscando en el formulario que comienza en la página 2. También en nuestro sitio Web puede obtener más información acerca de las restricciones a los medicamentos cubiertos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que se actualizó el formulario, aparece en la portada y la contraportada de este formulario. Usted puede pedirles al Medicare Choice AvMed que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le faciliten una lista de otros medicamentos similares que estén indicados para su padecimiento. Consulte la sección " Cómo puedo pedir una excepción al formulario de AvMed Medicare Choice " en la página iv para obtener información sobre cómo solicitar este tipo de excepción. Qué pasa si mi medicamento no aparece en el formulario? Si su medicamento no aparece en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados y preguntar si su medicamento está cubierto. Si le informan que AvMed Medicare Choice no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede pedir al Departamento de Servicios a los Afiliados una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por AvMed Medicare Choice t. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por AvMed Medicare Choice. iii

4 Puede pedir al Medicare Choice AvMed que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo la información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo pedir una excepción al formulario de AvMed Medicare Choice? Puede solicitar que AvMed Medicare Choice haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede pedirnos que hagamos: Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento será cubierto en un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podría pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario en un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que no apliquemos a su medicamento las restricciones o los límites de cobertura. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, AvMed Medicare Choice limita la cantidad del medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una mayor cantidad. Por lo general, AvMed Medicare Choice sólo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, o el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no resultaran ser tan efectivos para tratar su problema médico o causaran efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de cobertura para una excepción a la restricción ya sea de formulario, de niveles o de utilización. Cuando usted solicita una excepción a una restricción de formulario, de niveles o de utilización, debe presentar una declaración del que prescribe o del médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera hasta el límite de 72 horas para tomar una decisión. Si se aprueba su solicitud de acelerar el trámite, debemos darle una decisión a lo sumo 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro proveedor. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico para cambiar mis medicamentos o pedir una excepción? Como afiliado nuevo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O, usted puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtener el medicamento es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nosotros antes de que pueda obtener el medicamento recetado. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que podamos cubrir el medicamento que usted toma. Mientras usted consulta con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que ser afiliado de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no esté en nuestro formulario o si le resulta difícil obtener sus medicamentos, cubriremos un suministro temporal para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 31 días, no pagaremos esos medicamentos, incluso si usted ha sido afiliado del plan por menos de 90 días. iv

5 Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días, de acuerdo con el incremento de dispensación (a menos que tenga una receta por menos días). Le cubriremos más de una repetición de esos medicamentos durante los primeros 90 días de usted pertenecer a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta para menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Para más información Para obtener información más detallada acerca de la cobertura de los medicamentos por receta de AvMed Medicare Choice, por favor consulte su Constancia de Cobertura y otros materiales informativos del plan. Si usted tiene preguntas acerca de AvMed Medicare Choice, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestro teléfono y la fecha de la última vez que se actualizó el formulario, aparecen en la portada y la contraportada. Si usted tiene preguntas en general sobre la cobertura de los medicamentos por receta del Medicare, llame al Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite v

6 Formulario del AvMed Medicare Choice En este formulario completo que aparece a continuación encontrará la cobertura de los medicamentos cubiertos por AvMed Medicare Choice. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 76. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en letras mayúsculas (por ejemplo, ZETIA) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva y en minúsculas (por ejemplo, amoxicilina). La información contenida en la columna de Requisitos/Límites le dice si AvMed Medicare Choice tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Lista de Abreviaturas y Su Significado B/D : Este medicamento por receta puede estar cubierto bajo la Parte B o la D del Medicare, dependiendo de las circunstancias. Para tomar una determinación, puede ser que se necesite presentar información que describa el uso y las circunstancias del medicamento. EX : Medicamentos Realzado. Este medicamento por receta normalmente no está cubierto por ningún plan de Medicare para recetas médicas. La cantidad que usted paga cuando le despachan la receta de este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos por receta, usted no conseguirá ningún tipo de ayuda adicional para costear este medicamento. GC : Cobertura de Brecha. Proporcionamos cobertura para este medicamento por receta en la Etapa de Falta de Cobertura. Por favor consulte su Constancia de Cobertura para detalles sobre esta cobertura. LA : Disponibilidad Limitada. Este medicamento por receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al Departamento de Servicios a los Afiliados. MO : Encargo por Correo. Este medicamento por receta está disponible a través de nuestro servicio de pedidos por correo, así como a través de nuestra red de farmacias. Considere usar esta opción de envíos por correo para sus medicamentos a largo plazo (de mantenimiento, como las medicinas para la presión arterial). Las farmacias de la red pueden ser más apropiadas para las recetas sin varias repeticiones (como los antibióticos). PA : Autorización Previa. El Plan requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación antes de que le despachen sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento. QL : Límite de Cantidad. Para ciertos medicamentos, el Plan limita la cantidad del medicamento que cubrimos. ST : Terapia Escalonada. En algunos casos, el Plan requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para su problema médico antes de cubrir otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B son indicados para su problema médico, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted primero pruebe el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, entonces le cubriremos el medicamento B. 1

7 Avmed_2016 eff 09/01/2016 ANTI-INFECCIOSOS AGENTESAN TIMICÓTICOS ABELCET INJ 5MG/ML 4 B/D AMBISOME INJ 50MG 4 B/D amphotericin b for inj 50 B/D CANCIDAS INJ 50MG 4 CANCIDAS INJ 70MG 4 clotrimazole troche 10 ERAXIS INJ 100MG 4 fluconazole for susp 10 /ml fluconazole for susp 40 /ml fluconazole tab 50 fluconazole tab 100 fluconazole tab 150 fluconazole tab 200 flucytosine cap flucytosine cap griseofulvin microsize susp /5ml griseofulvin microsize tab griseofulvin ultramicrosize tab griseofulvin ultramicrosize tab itraconazole cap 100 PA QL (120 caps / 30 ketoconazole tab 200 NOXAFIL SUS 40MG/ML 3 PA NOXAFIL TAB 100MG 3 PA nystatin susp unit/ml nystatin tab unit terbinafine hcl tab 250 voriconazole for inj 200 voriconazole for susp 40 /ml QL (4 bottles / 30 voriconazole tab 50 voriconazole tab 200 ANTIVIRALES abacavir sulfate tab 300 (base equiv) abacavir sulfate-lamivudinezidovudine tab QL acyclovir cap 200 acyclovir sodium iv soln 50 B/D /ml acyclovir susp 200 /5ml acyclovir tab 400 acyclovir tab 800 adefovir dipivoxil tab 10 5 QL amantadine hcl cap 100 amantadine hcl syrup 50 /5ml amantadine hcl tab 100 APTIVUS CAP 250MG 5 QL QL (120 caps / 30 APTIVUS SOL 5 QL QL (300ml / 30 ATRIPLA TAB 5 QL BARACLUDE SOL.05MG/ML QL (600ml /30 BARACLUDE TAB 0.5MG 5 QL BARACLUDE TAB 1MG 5 QL cidofovir iv inj 75 /ml 5 COMPLERA TAB 5 QL CRIXIVAN CAP 200MG 3 CRIXIVAN CAP 400MG 3 DAKLINZA TAB 30MG 5 QL PA DAKLINZA TAB 60MG 5 QL PA DAKLINZA TAB 90MG 5 QL PA DESCOVY TAB 200/25 5 QL 2

8 didanosine delayed release INVIRASE CAP 200MG capsule 125 QL (300 caps / 30 INVIRASE TAB 500MG 5 QL didanosine delayed release capsule 200 ISENTRESS CHW 25MG QL (180 tabs / 30 didanosine delayed release ISENTRESS CHW 100MG 5 QL capsule 250 QL (180 tabs / 30 ISENTRESS POW 100MG 3 didanosine delayed release ISENTRESS TAB 400MG 5 QL capsule 400 KALETRA SOL 5 QL EDURANT TAB 25MG 5 QL QL (480ml / 30 KALETRA TAB MG EMTRIVA CAP 200MG QL (300 tabs / 30 KALETRA TAB MG 5 QL EMTRIVA SOL 10MG/ML QL (850ml / 30 lamivudine tab 100 (hbv) 4 entecavir tab QL lamivudine tab 150 entecavir tab 1 5 QL lamivudine tab 300 EPIVIR SOL 10MG/ML lamivudine-zidovudine tab QL (960ml / EPZICOM TAB QL LEXIVA SUS 50MG/ML EVOTAZ TAB QL QL (1800ml / 30 LEXIVA TAB 700MG 5 QL famciclovir tab 125 nevirapine susp 50 /5ml famciclovir tab 250 QL (1200ml / 30 nevirapine tab 200 famciclovir tab 500 nevirapine tab sr 24hr 100 FUZEON INJ 90MG 5 QL QL (60 vials / 30 nevirapine tab sr 24hr 400 ganciclovir sodium for inj 500 NORVIR CAP 100MG GENVOYA TAB 5 QL (360 caps / 30 HARVONI TAB MG 5 QL PA NORVIR SOL 80MG/ML QL (28 tabs / 28 QL (480ml / 30 INTELENCE TAB 25MG 4 NORVIR TAB 100MG INTELENCE TAB 100MG 5 QL QL (360 tabs / 30 ODEFSEY TAB 5 QL INTELENCE TAB 200MG 5 QL OLYSIO CAP 150MG 5 QL PA QL (28 caps / 28 3

9 PREZCOBIX TAB QL PREZISTA SUS 100MG/ML 5 PREZISTA TAB 75MG QL (300 tabs / 30 PREZISTA TAB 150MG QL (180 tabs / 30 PREZISTA TAB 600MG 5 QL PREZISTA TAB 800MG 5 QL REBETOL SOL 40MG/ML 4 PA RELENZA MIS DISKHALE QL (3 boxes / 180 RESCRIPTOR TAB 100 MG QL (360 tabs / 30 RESCRIPTOR TAB 200MG QL (180 tabs / 30 RETROVIR INJ 10MG/ML 4 REYATAZ CAP 150MG 5 QL REYATAZ CAP 200MG 5 QL REYATAZ CAP 300MG 5 QL REYATAZ POW 50MG 5 QL QL (150 packets / 30 ribasphere cap PA ribasphere tab PA ribavirin cap PA ribavirin tab PA rimantadine hydrochloride tab 100 SELZENTRY TAB 150MG SELZENTRY TAB 300MG SOVALDI TAB 400MG 5 QL PA QL (28 tabs / 28 stavudine cap 15 stavudine cap 20 stavudine cap 30 stavudine cap 40 stavudine for oral soln 1 /ml QL (2400ml / 30 STRIBILD TAB 5 SUSTIVA CAP 50MG QL (210 caps / 30 SUSTIVA CAP 200MG QL (120 caps / 30 SUSTIVA TAB 600MG SYNAGIS INJ 50MG 5 TAMIFLU CAP 30MG 3 TAMIFLU CAP 45MG 3 TAMIFLU CAP 75MG 3 TAMIFLU SUS 6MG/ML 3 TIVICAY TAB 10MG TIVICAY TAB 25MG 5 QL TIVICAY TAB 50MG 5 TRIUMEQ TAB 5 QL TRUVADA TAB QL TRUVADA TAB QL TRUVADA TAB QL TRUVADA TAB QL TYBOST TAB 150MG TYZEKA TAB 600MG 5 QL valacyclovir hcl tab 1 gm valacyclovir hcl tab 500 VALCYTE SOL 50MG/ML 5 VALCYTE TAB 450MG 5 valganciclovir hcl tab (base equivalent) VIDEX SOL 2GM QL (1200ml / 30 4

10 VIRACEPT TAB 250MG 5 QL QL (300 tabs / 30 VIRACEPT TAB 625MG 5 QL VIRAMUNE XR TAB 100MG VIRAZOLE INH 6GM 5 VIREAD POW 40MG/GM 5 QL QL (4 bottles / 30 VIREAD TAB 150MG 5 QL VIREAD TAB 200MG 5 QL VIREAD TAB 250MG 5 QL VIREAD TAB 300MG 5 QL VISTIDE INJ 75MG/ML 4 VITEKTA TAB 85MG 5 QL VITEKTA TAB 150MG 5 QL ZIAGEN SOL 20MG/ML QL (960ml / 30 zidovudine cap 100 QL (180 caps / 30 zidovudine syrup 10 /ml QL (1840ml /30 zidovudine tab 300 CEFALOSPORINAS CEDAX CAP 400MG 4 cefaclor cap 250 cefaclor cap 500 CEFACLOR ER TAB 500MG cefadroxil cap 500 cefadroxil for susp 250 /5ml cefadroxil for susp 500 /5ml cefadroxil tab 1 gm CEFAZOLIN INJ 1GM/50ML cefazolin sodium for inj 10 gm cefazolin sodium for inj 500 cefdinir cap 300 cefdinir for susp 125 /5ml cefdinir for susp 250 /5ml cefepime hcl for inj 1 gm cefepime hcl for inj 2 gm cefixime for susp 100 /5ml 4 cefixime for susp 200 /5ml 4 cefotaxime sodium for inj 1 gm cefotaxime sodium for inj 2 gm cefotaxime sodium for inj 500 CEFOTETAN DISODIUM FOR INJ 1 GM CEFOTETAN DISODIUM FOR INJ 2 GM CEFOTETAN DISODIUM FOR INJ 10 GM CEFOXITIN INJ 1GM CEFOXITIN INJ 2GM cefoxitin sodium for inj 10 gm cefoxitin sodium for iv soln 1 gm cefoxitin sodium for iv soln 2 gm cefpodoxime proxetil for susp 3 50 /5ml cefpodoxime proxetil for susp /5ml cefpodoxime proxetil tab cefpodoxime proxetil tab cefprozil for susp 125 /5ml cefprozil for susp 250 /5ml cefprozil tab 250 cefprozil tab 500 ceftazidime for inj 1 gm ceftazidime for inj 2 gm ceftazidime for inj 6 gm CEFTAZIDIME/ SOL D5W 4 1GM CEFTAZIDIME/ SOL D5W 4 2GM ceftriaxone sodium for inj 250 5

11 ceftriaxone sodium for inj 500 clarithromycin tab sr 24hr 500 ceftriaxone sodium for iv soln DIFICID TAB 200MG PA 1 gm QL (20 tabs / 30 ceftriaxone sodium for iv soln e.e.s. 400 tab gm ERY-TAB TAB 250MG EC 4 cefuroxime axetil tab 250 ERY-TAB TAB 333MG EC 4 cefuroxime axetil tab 500 ERY-TAB TAB 500MG EC 4 cefuroxime sodium for inj 1.5 ERYTHROCIN INJ 500MG 4 gm erythromycin ethylsuccinate cefuroxime sodium for inj 7.5 tab 400 gm erythromycin tab 250 cefuroxime sodium for inj 750 erythromycin tab 500 cephalexin cap 250 erythromycin w/ delayed release particles cap 250 cephalexin cap 500 ZMAX SUS 2GM 3 cephalexin for susp 125 /5ml ANTIINFECCIOSOS MISCELÁNEOS cephalexin for susp 250 ALBENZA TAB 200MG 4 /5ml ALINIA SUS 100/5ML cephalexin tab 250 QL (60ml / 7 cephalexin tab 500 ALINIA TAB 500MG SUPRAX CAP 400MG 4 SUPRAX CHW 100MG 4 amikacin sulfate inj 500 /2ml (250 /ml) SUPRAX CHW 200MG 4 atovaquone susp 750 /5ml TEFLARO INJ 400MG 4 atovaquone-proguanil hcl tab 4 TEFLARO INJ 600MG ZERBAXA INJ 1.5GM 4 atovaquone-proguanil hcl tab 4 ERITROMICINAS/OTROS MACRÓLIDOS azithromycin for susp 100 AZACTAM/DEX INJ 1GM 4 /5ml AZACTAM/DEX INJ 2GM 4 azithromycin for susp 200 aztreonam for inj 1 gm /5ml baciim inj 50000unt azithromycin iv for soln 500 BACITRACIN INTRAMUSCULAR FOR azithromycin powd pack for SOLN UNIT susp 1 gm BILTRICIDE TAB 600MG 4 azithromycin tab 250 CAPASTAT SUL INJ 1GM 4 azithromycin tab 500 CAYSTON INH 75MG 5 QL LA azithromycin tab 600 QL (1 vial / 28 clarithromycin for susp 125 chloramphenicol sodium /5ml succinate for iv inj 1 gm clarithromycin for susp 250 chloroquine phosphate tab /5ml 250 clarithromycin tab 250 clarithromycin tab 500 6

12 chloroquine phosphate tab 500 CLEOCIN/D5W INJ 900MG 4 clindamycin hcl cap 75 clindamycin hcl cap 150 clindamycin hcl cap 300 clindamycin palmitate hcl for soln 75 /5ml (base equiv) 3 clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 /50ml clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 /50ml clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 /50ml clindamycin phosphate inj 600 /4ml COARTEM TAB MG QL (24 tabs / 30 colistimethate sodium for inj 150 CUBICIN SOL 500MG 4 dapsone tab 25 3 dapsone tab DARAPRIM TAB 25MG 3 ethambutol hcl tab 100 ethambutol hcl tab 400 GENTAM/NACL INJ 0.9MG/ML GENTAM/NACL INJ 1.4MG/ML gentamicin in saline inj 0.8 /ml gentamicin in saline inj 1 /ml gentamicin in saline inj 1.2 /ml gentamicin in saline inj 1.6 /ml gentamicin sulfate inj 40 /ml gentamicin sulfate iv soln 10 /ml hydroxychloroquine sulfate tab 200 imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 INVANZ INJ 1GM 4 isoniazid inj 100 /ml isoniazid syrup 50 /5ml isoniazid tab 100 isoniazid tab 300 ivermectin tab 3 KETEK TAB 300MG QL (20 tabs / 30 KETEK TAB 400MG QL (20 tabs / 30 LINCOCIN INJ 300MG/ML 4 linezolid for susp 100 /5ml QL (1800ml / 30 linezolid iv soln 600 /300ml 3 (2 /ml) linezolid tab 600 QL (56 tabs / 28 mefloquine hcl tab meropenem iv for soln 500 metronidazole cap 375 metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 /100ml metronidazole tab 250 metronidazole tab 500 MYCOBUTIN CAP 150MG 4 NEBUPENT INH 300MG 4 B/D neomycin sulfate tab 500 paromomycin sulfate cap 250 PASER GRA 4GM 3 PENTAM 300 INJ 300MG 4 B/D polymyxin b sulfate for inj unit PRIMAQUINE TAB 26.3MG 3 pyrazinamide tab 500 quinine sulfate cap PA rifabutin cap rifampin cap 150 rifampin cap 300 rifampin for inj 600 RIFATER TAB 4 SIRTURO TAB 100MG 5 LA PA 7

13 SIVEXTRO TAB 200MG QL (6 tabs / 6 streptomycin sulfate for inj 1 4 gm STROMECTOL TAB 3MG 3 SYNERCID INJ 500MG 5 tinidazole tab tinidazole tab TOBI PODHALR CAP 28MG 5 QL QL (224 caps / 28 tobramycin nebu soln B/D QL /5ml QL (56 ampules / 28 tobramycin sulfate inj 10 /ml (base equivalent) tobramycin sulfate inj 80 /2ml (40 /ml) (base equiv) TRECATOR TAB 250MG 3 TYGACIL INJ 50MG 4 XIFAXAN TAB 200MG PA QL (9 tabs / 30 XIFAXAN TAB 550MG 5 QL PA ZYVOX SUS 100MG/5M QL (1800ml / 28 PENICILINAS amoxicillin & k clavulanate chew tab amoxicillin & k clavulanate chew tab amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate tab amoxicillin & k clavulanate tab amoxicillin & k clavulanate tab amoxicillin & k clavulanate tab 3 sr 12hr amoxicillin (trihydrate) cap 250 amoxicillin (trihydrate) cap 500 amoxicillin (trihydrate) chew tab 125 amoxicillin (trihydrate) chew tab 250 amoxicillin (trihydrate) for susp 125 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 200 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 250 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 400 /5ml amoxicillin (trihydrate) tab 500 amoxicillin (trihydrate) tab 875 ampicillin & sulbactam sodium for inj 2-1 gm ampicillin & sulbactam sodium for iv soln 10-5 gm ampicillin cap 250 ampicillin cap 500 ampicillin for susp 125 /5ml ampicillin for susp 250 /5ml ampicillin sodium for inj 1 gm ampicillin sodium for inj 125 ampicillin sodium for iv soln 10 gm BACTOCILL INJ DEX 1GM BACTOCILL INJ DEX 2GM BICILLIN C-R INJ 900/300 4 BICILLIN C-R INJ dicloxacillin sodium cap 250 dicloxacillin sodium cap 500 nafcillin sodium for inj 1 gm nafcillin sodium for inj 10 gm oxacillin sodium for inj 2 gm 8

14 oxacillin sodium for inj 10 gm PEN G PROC INJ PENICILL GK/ INJ DEX 2MU PENICILL GK/ INJ DEX 3MU penicillin g potassium for inj unit penicillin g sodium for inj unit penicillin v potassium for soln 125 /5ml penicillin v potassium for soln 250 /5ml penicillin v potassium tab 250 penicillin v potassium tab 500 piperacillin sod-tazobactam 3 na for inj gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam 3 sod for inj 4.5 gm (4-0.5 gm) ZOSYN SOL GM 4 ZOSYN SOL G 4 QUINOLONES AVELOX ABC TAB 400MG 4 AVELOX INJ 4 ciprofloxacin 200 /100ml in d5w ciprofloxacin for oral susp 250 /5ml (5%) (5 gm/100ml) ciprofloxacin for oral susp 500 /5ml (10%) (10 gm/100ml) ciprofloxacin hcl tab 100 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 250 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 500 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 750 (base equiv) ciprofloxacin iv soln 400 /40ml (1%) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl 3 tab sr 24hr 500 (base eq) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 1000 (base eq) 3 levofloxacin in d5w iv soln 500 /100ml levofloxacin iv soln 25 /ml levofloxacin oral soln 25 /ml levofloxacin tab 250 levofloxacin tab 500 levofloxacin tab 750 moxifloxacin hcl tab 400 (base equiv) ofloxacin tab 400 SULFAS / FÁRMACOS RELACIONADOS SULFADIAZINE TAB 500MG sulfamethoxazoletrimethoprim iv soln /5ml sulfamethoxazoletrimethoprim susp /5ml sulfamethoxazoletrimethoprim tab sulfamethoxazoletrimethoprim tab TETRACICLINA demeclocycline hcl tab 150 demeclocycline hcl tab doxy 100 inj 100 doxycycline hyclate cap 50 doxycycline hyclate cap 100 doxycycline hyclate for inj 100 doxycycline hyclate tab 20 doxycycline hyclate tab 100 doxycycline monohydrate cap 50 doxycycline monohydrate cap 75 doxycycline monohydrate cap 100 doxycycline monohydrate for susp 25 /5ml 4 9

15 doxycycline monohydrate tab 50 doxycycline monohydrate tab 50 doxycycline monohydrate tab 75 doxycycline monohydrate tab 100 doxycycline monohydrate tab 150 minocycline hcl cap 50 minocycline hcl cap 75 minocycline hcl cap 100 minocycline hcl tab 50 minocycline hcl tab 75 minocycline hcl tab 100 minocycline hcl tab sr 24hr 45 minocycline hcl tab sr 24hr 90 minocycline hcl tab sr 24hr 135 FÁRMACOS PARA VÍAS URINARIA methenamine hippurate tab 1 3 gm MONUROL PAK GRANULES 3 nitrofurantoin macrocrystalline 3 cap 50 nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 nitrofurantoin susp 25 /5ml 4 trimethoprim tab 100 VANCOMICINA vancomycin hcl cap vancomycin hcl cap vancomycin hcl for inj 10 gm vancomycin hcl for inj 500 vancomycin hcl for inj 1000 ANTIINFECCIOSOS FARMACOS ANTIINFECCIOSOS CRESEMBA CAP 186 MG 5 PA CRESEMBA INJ 372MG 5 PA Drug Tier Requirements/ Limits MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/ INMUNOSUPRESORE FÁRMACOS ADYUVANTES amifostine crystalline for inj 500 dexrazoxane for inj ELITEK INJ 1.5MG 5 ELITEK INJ 7.5MG 5 KEPIVANCE INJ 6.25MG 5 leucovorin calcium for inj 100 leucovorin calcium for inj 350 leucovorin calcium tab 5 leucovorin calcium tab 10 leucovorin calcium tab 15 leucovorin calcium tab 25 LEVOLEUCOVORIN 4 CALCIUM INJ 175 MG/17.5ML (BASE EQUIV) mesna inj 100 /ml MESNEX TAB 400MG 5 XGEVA INJ QL (4 vials / 28 5 QL MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/ INMUNOSUPRESORE ABRAXANE INJ 100MG 5 adrucil inj 500/10ml 4 B/D AFINITOR DIS TAB 2MG 5 QL PA AFINITOR DIS TAB 3MG 5 QL PA AFINITOR DIS TAB 5MG 5 QL PA AFINITOR TAB 2.5MG 5 QL PA AFINITOR TAB 5MG 5 QL PA AFINITOR TAB 7.5MG 5 QL PA AFINITOR TAB 10MG 5 QL PA ALECENSA CAP 150MG 5 PA ALIMTA INJ 500MG 5 anastrozole tab

16 ARRANON INJ 5MG/ML 5 cyclosporine modified cap 100 B/D AVASTIN INJ 3 AVASTIN INJ 400/16ML 3 cyclosporine modified oral B/D azacitidine for inj soln 100 /ml CYRAMZA INJ 100/10ML 5 PA AZATHIOPRINE INJ 100MG B/D CYRAMZA INJ 500/50ML 5 PA azathioprine tab 50 B/D cytarabine inj pf 100 /ml B/D BELEODAQ INJ 500MG 5 PA dacarbazine for inj 200 bexarotene cap 75 5 PA DACOGEN INJ 50MG 5 bicalutamide tab 50 BICNU INJ 100MG 4 B/D DARZALEX SOL 100MG/5M 5 PA bleomycin sulfate for inj 30 B/D daunorubicin hcl inj 5 /ml B/D unit (base equiv) BOSULIF TAB 100MG 5 QL PA decitabine for inj 50 5 DOCEFREZ INJ 20MG 5 BOSULIF TAB 500MG 5 QL PA docetaxel for inj conc 80 5 /4ml (20 /ml) BUSULFEX INJ 6MG/ML 5 DOCETAXEL INJ 80MG/8ML 5 CABOMETYX TAB 20MG 5 PA doxorubicin hcl inj 2 /ml B/D CABOMETYX TAB 40MG 5 PA doxorubicin hcl liposomal inj B/D CABOMETYX TAB 60MG 5 PA (for iv infusion) 2 /ml CAPRELSA TAB 100MG 5 QL LA PA DROXIA CAP 200MG 3 DROXIA CAP 300MG 3 CAPRELSA TAB 300MG 5 QL LA PA DROXIA CAP 400MG 3 ELIGARD INJ 7.5MG 4 carboplatin iv soln 150 ELIGARD INJ 22.5MG 4 /15ml ELIGARD INJ 30MG 4 CELLCEPT IV INJ 500MG 3 B/D ELIGARD INJ 45MG 4 CELLCEPT SUS 200MG/ML 5 B/D EMCYT CAP 140MG 4 cisplatin inj 100 /100ml (1 /ml) EMPLICITI INJ 300MG 5 PA cladribine iv soln 10 /10ml 5 B/D EMPLICITI INJ 400MG 5 PA (1 /ml) epirubicin hcl iv soln 50 CLOLAR INJ 1MG/ML 5 B/D /25ml (2 /ml) COMETRIQ KIT 60MG 5 PA ERBITUX INJ 100MG 5 COMETRIQ KIT 100MG 5 PA ERIVEDGE CAP 150MG 5 QL PA COMETRIQ KIT 140MG 5 PA COTELLIC TAB 20MG 5 PA ERWINAZE INJ 10000UNT 5 CYCLOPHOSPH CAP 25MG 3 B/D ETOPOPHOS INJ 100MG 3 CYCLOPHOSPH CAP 50MG 3 B/D etoposide inj 500 /25ml (20 cyclosporine cap 25 B/D /ml) cyclosporine cap 100 B/D exemestane tab 25 3 cyclosporine iv soln 50 /ml B/D FARESTON TAB 60MG 4 cyclosporine modified cap 25 B/D FARYDAK CAP 10MG 5 QL LA PA QL (6 caps / 21 cyclosporine modified cap 50 B/D FARYDAK CAP 15MG 5 QL LA PA QL (6 caps / 21 11

17 FARYDAK CAP 20MG 5 QL LA PA QL (6 caps / 21 FASLODEX INJ 250MG 5 FIRMAGON INJ 80MG 3 FIRMAGON INJ 120MG 5 fludarabine phosphate for inj 50 fluorouracil inj 2.5 gm/50ml 3 B/D (50 /ml) flutamide cap FOLOTYN INJ 40MG/2ML 5 gemcitabine hcl for inj 1 gm 5 gengraf cap 25 B/D gengraf cap 100 B/D gengraf sol 100/ml B/D GILOTRIF TAB 20MG 5 QL PA GILOTRIF TAB 30MG 5 QL PA QL (40 tabs / 30 GILOTRIF TAB 40MG 5 QL PA GLEEVEC TAB 100MG 5 PA GLEEVEC TAB 400MG 5 QL PA GLEOSTINE CAP 5MG 4 GLEOSTINE CAP 10MG 4 GLEOSTINE CAP 40MG 4 GLEOSTINE CAP 100MG 4 HALAVEN INJ 1MG/2ML 5 HERCEPTIN INJ 440MG 5 HEXALEN CAP 50MG 5 hydroxyurea cap 500 IBRANCE CAP 75MG 5 QL PA QL (21 caps / 28 IBRANCE CAP 100MG 5 QL PA QL (21 caps / 28 IBRANCE CAP 125MG 5 QL PA QL (21 caps / 28 ICLUSIG TAB 15MG 5 QL PA ICLUSIG TAB 45MG 5 QL LA PA idarubicin hcl iv inj 10 B/D /10ml (1 /ml) ifosfamide for inj 1 gm imatinib mesylate tab PA (base equivalent) imatinib mesylate tab QL PA (base equivalent) IMBRUVICA CAP 140MG 5 PA INLYTA TAB 1MG 5 PA INLYTA TAB 5MG 5 QL PA IRESSA TAB 250MG 5 PA irinotecan hcl inj 100 /5ml 4 (20 /ml) ISTODAX INJ 10MG 5 IXEMPRA KIT INJ 45MG 5 JAKAFI TAB 5MG 5 QL PA JAKAFI TAB 10MG 5 QL PA JAKAFI TAB 15MG 5 QL PA JAKAFI TAB 20MG 5 QL PA JAKAFI TAB 25MG 5 QL PA JEVTANA INJ 60/1.5ML 5 PA KADCYLA INJ 100MG 5 PA KEYTRUDA INJ 100MG/4M 5 PA KEYTRUDA SOL 50MG 5 PA LENVIMA CAP 8 MG 5 QL LA PA LENVIMA CAP 8 MG 5 QL PA LENVIMA CAP 10 MG 5 QL LA PA LENVIMA CAP 14 MG 5 QL LA PA LENVIMA CAP 18 MG 5 QL LA PA QL (90 caps / 30 LENVIMA CAP 20 MG 5 QL LA PA LENVIMA CAP 24 MG 5 QL LA PA letrozole tab 2.5 LEUKERAN TAB 2MG 3 leuprolide acetate inj kit 5 /ml 12

18 LONSURF TAB PA LONSURF TAB PA LUPR DEP-PED INJ 5 PA 11.25MG LUPR DEP-PED INJ 15MG 5 PA LUPRON DEPOT INJ 5 PA 3.75MG LUPRON DEPOT INJ 7.5MG 5 PA LUPRON DEPOT INJ 5 PA 11.25MG LUPRON DEPOT INJ 5 PA 22.5MG LUPRON DEPOT INJ 30MG 5 PA LUPRON DEPOT INJ 45MG 5 PA LYNPARZA CAP 50MG 5 QL PA QL (480 caps / 30 LYSODREN TAB 500MG 3 MATULANE CAP 50MG 5 megestrol acetate susp 40 /ml megestrol acetate susp 625 /5ml megestrol acetate tab 20 megestrol acetate tab 40 MEKINIST TAB 0.5MG 5 QL LA PA MEKINIST TAB 2MG 5 QL LA PA melphalan hcl for inj 50 5 (base equiv) mercaptopurine tab 50 3 methotrexate sodium for inj 1 B/D gm methotrexate sodium inj pf B/D 1000 /40ml (25 /ml) methotrexate sodium tab 2.5 (base equiv) mitomycin for iv soln 20 mitoxantrone hcl inj conc 25 /12.5ml (2 /ml) MUSTARGEN INJ 10MG 3 mycophenolate mofetil cap 3 B/D 250 mycophenolate mofetil for oral susp 200 /ml 3 B/D mycophenolate mofetil tab 500 B/D mycophenolate sodium tab dr 3 B/D 180 (mycophenolic acid equiv) mycophenolate sodium tab dr 3 B/D 360 (mycophenolic acid equiv) NEXAVAR TAB 200MG 5 QL LA PA NILANDRON TAB 150MG QL (40 tabs / 30 NINLARO CAP 2.3MG 5 PA NINLARO CAP 3MG 5 PA NINLARO CAP 4MG 5 PA NULOJIX INJ 250MG 5 B/D octreotide acetate inj 50 mcg/ml (0.05 /ml) octreotide acetate inj 100 mcg/ml (0.1 /ml) octreotide acetate inj 200 mcg/ml (0.2 /ml) octreotide acetate inj mcg/ml (0.5 /ml) octreotide acetate inj mcg/ml (1 /ml) ODOMZO CAP 200MG 5 PA ONCASPAR INJ 750/ML 5 OPDIVO INJ 40MG/4ML 5 PA oxaliplatin iv soln B/D /20ml paclitaxel iv conc 300 /50ml (6 /ml) PERJETA INJ 420/14ML 5 PA POMALYST CAP 1MG 5 LA PA POMALYST CAP 2MG 5 LA PA POMALYST CAP 3MG 5 LA PA POMALYST CAP 4MG 5 LA PA PROGRAF INJ 5MG/ML 3 B/D PURIXAN SUS 20MG/ML 5 RAPAMUNE SOL 1MG/ML 3 B/D RAPAMUNE TAB 1MG 3 B/D RAPAMUNE TAB 2MG 5 B/D REVLIMID CAP 2.5MG QL (28 caps / 28 5 QL LA PA 13

19 REVLIMID CAP 5MG 5 QL LA PA QL (28 caps / 28 REVLIMID CAP 10MG 5 QL LA PA QL (28 caps / 28 REVLIMID CAP 15MG 5 QL LA PA QL (28 caps / 28 REVLIMID CAP 20MG 5 QL LA PA QL (28 caps / 28 REVLIMID CAP 25MG 5 QL LA PA QL (28 caps / 28 RITUXAN INJ 500MG 5 LA PA SANDIMMUNE SOL 4 B/D 100MG/ML SIGNIFOR INJ 0.3MG/ML 5 PA SIGNIFOR INJ 0.6MG/ML 5 PA SIGNIFOR INJ 0.9MG/ML 5 PA SIMULECT INJ 20MG 5 B/D sirolimus tab B/D sirolimus tab 1 4 B/D sirolimus tab 2 4 B/D SOLTAMOX SOL 10MG/5ML 4 SOMATULINE INJ 60/0.2ML 5 SOMATULINE INJ 90/0.3ML 5 SOMATULINE INJ 120/.5ML 5 SPRYCEL TAB 20MG 5 QL PA SPRYCEL TAB 50MG 5 QL PA SPRYCEL TAB 70MG 5 QL PA SPRYCEL TAB 80MG 5 QL PA SPRYCEL TAB 100MG 5 QL PA SPRYCEL TAB 140MG 5 QL PA STIVARGA TAB 40MG 5 QL PA QL (84 tabs / 28 SUTENT CAP 12.5MG 5 QL PA QL (90 caps / 30 SUTENT CAP 25MG 5 QL PA SUTENT CAP 37.5MG 5 QL PA SUTENT CAP 50MG 5 QL PA SYLVANT SOL 100MG 5 PA SYNRIBO INJ 3.5MG 5 PA TABLOID TAB 40MG 4 tacrolimus cap B/D tacrolimus cap 1 3 B/D tacrolimus cap 5 3 B/D TAFINLAR CAP 50MG 5 QL LA PA QL (180 caps / 30 TAFINLAR CAP 75MG 5 QL LA PA QL (120 caps / 30 TAGRISSO TAB 40MG 5 PA TAGRISSO TAB 80MG 5 PA tamoxifen citrate tab 10 (base equivalent) tamoxifen citrate tab 20 (base equivalent) TARCEVA TAB 25MG 5 QL PA TARCEVA TAB 100MG 5 QL PA TARCEVA TAB 150MG 5 QL PA TARGRETIN CAP 75MG 5 PA TASIGNA CAP 150MG 5 QL PA QL (112 caps / 28 TASIGNA CAP 200MG 5 QL PA QL (112 caps / 28 TECENTRIQ INJ 1200/20 5 PA THALOMID CAP 50MG 5 PA THALOMID CAP 100MG 5 PA THALOMID CAP 150MG 5 PA THALOMID CAP 200MG 5 PA THIOTEPA INJ 15MG 5 topotecan hcl for inj 4 5 TORISEL SOL 25MG/ML 5 PA TREANDA INJ 100MG 5 TRELSTAR MIX INJ 3.75MG 5 TRELSTAR MIX INJ 11.25MG 5 TRELSTAR MIX INJ 22.5MG 5 tretinoin cap 10 5 TRISENOX SOL 10MG/10M 5 TYKERB TAB 250MG 5 QL LA PA QL (150 tabs / 30 VALCHLOR GEL 0.016% 5 PA VECTIBIX INJ 100MG 5 14

20 VELCADE INJ 3.5MG 5 VENCLEXTA TAB 10MG 4 PA VENCLEXTA TAB 50MG 4 PA VENCLEXTA TAB 100MG 5 PA VENCLEXTA TAB START PK 5 PA VIDAZA INJ 100MG 5 VINBLASTINE SULFATE INJ B/D 1 MG/ML vincasar pfs inj 1/ml vincristine sulfate iv soln 1 /ml vinorelbine tartrate inj 50 /5ml (10 /ml) (base equiv) VOTRIENT TAB 200MG 5 QL PA XALKORI CAP 200MG 5 QL PA XALKORI CAP 250MG 5 QL PA XTANDI CAP 40MG 5 QL PA QL (120 caps / 30 YERVOY INJ 50MG 5 PA ZALTRAP INJ 100/4ML 5 PA ZANOSAR INJ 1GM 3 ZELBORAF TAB 240MG 5 QL PA QL (240 tabs / 30 ZOLINZA CAP 100MG 5 QL QL (120 caps / 30 ZORTRESS TAB 0.5MG 5 B/D QL ZORTRESS TAB 0.25MG 3 B/D QL ZORTRESS TAB 0.75MG 5 B/D QL ZYDELIG TAB 100MG 5 QL PA ZYDELIG TAB 150MG 5 QL PA ZYKADIA CAP 150MG 5 QL PA QL (150 caps / 30 ZYTIGA TAB 250MG 5 QL LA PA MEDICAMENTOS AUTONÓMICOS/SNC, NEUROLOGÍA / SICO ANTICONVULSIVOS APTIOM TAB 200MG 4 APTIOM TAB 400MG 4 APTIOM TAB 600MG 4 APTIOM TAB 800MG 4 BANZEL SUS 40MG/ML QL (2400ml / 30 BANZEL TAB 200MG QL (480 tabs / 30 BANZEL TAB 400MG QL (240 tabs / 30 BRIVIACT INJ 50MG/5ML 5 QL QL (120 vials / 30 BRIVIACT SOL 10MG/ML 5 QL QL (600ml / 30 BRIVIACT TAB 10MG 5 QL BRIVIACT TAB 25MG 5 QL BRIVIACT TAB 50MG 5 QL BRIVIACT TAB 75MG 5 QL BRIVIACT TAB 100MG 5 QL butalbital-acetaminophen tab butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap butalbital-acetaminophencaffeine cap butalbital-acetaminophencaffeine cap butalbital-acetaminophencaffeine tab butalbital-aspirin-caffeine cap carbamazepine cap sr 12hr

21 carbamazepine cap sr 12hr carbamazepine cap sr 12hr carbamazepine chew tab 100 carbamazepine susp 100 /5ml carbamazepine tab 200 carbamazepine tab sr 12hr carbamazepine tab sr 12hr carbamazepine tab sr 12hr CELONTIN CAP 300MG 3 clonazepam orally disintegrating tab 0.5 clonazepam orally disintegrating tab 0.25 clonazepam orally disintegrating tab clonazepam orally disintegrating tab 1 clonazepam orally disintegrating tab 2 clonazepam tab 0.5 clonazepam tab 1 clonazepam tab 2 diazepam rectal gel delivery system 2.5 diazepam rectal gel delivery system 10 diazepam rectal gel delivery system 20 DILANTIN CAP 30MG 4 DILANTIN CAP 100MG 4 DILANTIN CHW 50MG 4 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 4 divalproex sodium cap 3 delayed release sprinkle 125 divalproex sodium tab 3 delayed release 125 divalproex sodium tab delayed release divalproex sodium tab 3 delayed release 500 divalproex sodium tab sr 24 hr divalproex sodium tab sr 24 hr epitol tab 200 ethosuximide cap 250 ethosuximide soln 250 /5ml felbamate susp 600 /5ml felbamate tab 400 felbamate tab 600 fosphenytoin sodium inj 100 /2ml (phenytoin equiv) FYCOMPA SUS 0.5MG/ML 4 FYCOMPA TAB 2MG 4 FYCOMPA TAB 4MG 4 FYCOMPA TAB 6MG 4 FYCOMPA TAB 8MG 4 FYCOMPA TAB 10MG 4 FYCOMPA TAB 12MG 4 gabapentin cap 100 gabapentin cap 300 gabapentin cap 400 gabapentin oral soln 250 /5ml QL (2160ml / 30 gabapentin tab 600 gabapentin tab 800 GABITRIL TAB 12MG 4 GABITRIL TAB 16MG 4 lamotrigine tab 25 lamotrigine tab 100 lamotrigine tab 150 lamotrigine tab 200 lamotrigine tab chewable dispersible 5 lamotrigine tab chewable dispersible 25 lamotrigine tab sr 24hr 25 4 lamotrigine tab sr 24hr 50 4 lamotrigine tab sr 24hr

22 lamotrigine tab sr 24hr phenobarbital elixir 20 /5ml phenobarbital tab 15 lamotrigine tab sr 24hr phenobarbital tab 16.2 phenobarbital tab 30 lamotrigine tab sr 24hr phenobarbital tab 32.4 phenobarbital tab 60 levetiracetam inj 500 /5ml phenobarbital tab 64.8 (100 /ml) phenobarbital tab 97.2 levetiracetam oral soln 100 phenobarbital tab 100 /ml PHENYTEK CAP 200MG 4 levetiracetam tab 250 PHENYTEK CAP 300MG 4 levetiracetam tab 500 phenytoin chew tab 50 levetiracetam tab 750 phenytoin sodium extended levetiracetam tab 1000 cap 100 levetiracetam tab sr 24hr 500 phenytoin sodium extended cap 200 QL (180 tabs / 30 phenytoin sodium extended levetiracetam tab sr 24hr 750 cap 300 phenytoin sodium inj 50 /ml LYRICA CAP 25MG PA phenytoin susp 125 /5ml QL (150 caps / 30 POTIGA TAB 50MG 4 LYRICA CAP 50MG PA QL (150 caps / 30 POTIGA TAB 200MG 4 LYRICA CAP 75MG PA POTIGA TAB 300MG 4 QL (150 caps / 30 POTIGA TAB 400MG 4 LYRICA CAP 100MG PA primidone tab 50 QL (150 caps / 30 primidone tab 250 LYRICA CAP 150MG PA roweepra tab 500 QL (120 caps / 30 SABRIL POW 500MG 5 QL LA LYRICA CAP 200MG PA QL (180 packets / 30 QL (90 caps / 30 LYRICA CAP 225MG PA SABRIL TAB 500MG 5 QL LA QL (180 tabs / 30 LYRICA CAP 300MG PA SPRITAM TAB 250MG LYRICA SOL 20MG/ML 3 PA SPRITAM TAB 500MG ONFI SUS 2.5MG/ML 3 ONFI TAB 10MG 3 SPRITAM TAB 750MG ONFI TAB 20MG 3 oxcarbazepine susp 300 SPRITAM TAB 1000MG /5ml (60 /ml) oxcarbazepine tab 150 TEGRETOL-XR TAB 100MG 3 oxcarbazepine tab 300 tiagabine hcl tab 2 oxcarbazepine tab 600 tiagabine hcl tab 4 PEGANONE TAB 250MG 3 topiramate cap er 24hr 3 sprinkle 25 17

23 topiramate cap er 24hr 3 sprinkle 50 topiramate cap er 24hr 3 sprinkle 100 topiramate cap er 24hr 3 sprinkle 150 topiramate cap er 24hr 3 sprinkle 200 topiramate sprinkle cap 15 topiramate sprinkle cap 25 topiramate tab 25 topiramate tab 50 topiramate tab 100 topiramate tab 200 valproate sodium inj 100 /ml valproate sodium syrup 250 /5ml (base equiv) valproic acid cap 250 VIMPAT INJ 200MG/20 QL (60 vials / 30 VIMPAT SOL 10MG/ML QL (1800ml / 30 VIMPAT TAB 50MG VIMPAT TAB 100MG VIMPAT TAB 150MG VIMPAT TAB 200MG zonisamide cap 25 zonisamide cap 50 zonisamide cap 100 FÁRMACOS ANTIPARKINSONIANOS APOKYN INJ 10MG/ML 5 QL LA QL (20 cartridges / 30 AZILECT TAB 0.5MG AZILECT TAB 1MG benztropine mesylate tab 0.5 benztropine mesylate tab 1 benztropine mesylate tab 2 bromocriptine mesylate cap 5 3 bromocriptine mesylate tab carbidopa & levodopa orally disintegrating tab carbidopa & levodopa orally disintegrating tab carbidopa & levodopa orally disintegrating tab carbidopa & levodopa tab carbidopa & levodopa tab carbidopa & levodopa tab carbidopa & levodopa tab cr carbidopa & levodopa tab cr carbidopa tab 25 carbidopa-levodopaentacapone 4 tabs carbidopa-levodopaentacapone 4 tabs carbidopa-levodopaentacapone 4 tabs carbidopa-levodopaentacapone 4 tabs carbidopa-levodopaentacapone 4 tabs carbidopa-levodopaentacapone 4 tabs entacapone tab NEUPRO DIS 1MG/24HR 3 NEUPRO DIS 2MG/24HR 3 NEUPRO DIS 3MG/24HR 3 NEUPRO DIS 4MG/24HR 3 18

24 NEUPRO DIS 6MG/24HR 3 NEUPRO DIS 8MG/24HR 3 pramipexole dihydrochloride tab 0.5 pramipexole dihydrochloride tab 0.25 pramipexole dihydrochloride tab 0.75 pramipexole dihydrochloride tab pramipexole dihydrochloride tab 1 pramipexole dihydrochloride tab 1.5 ropinirole hydrochloride tab 0.5 ropinirole hydrochloride tab 0.25 ropinirole hydrochloride tab 1 ropinirole hydrochloride tab 2 ropinirole hydrochloride tab 3 ropinirole hydrochloride tab 4 ropinirole hydrochloride tab 5 ropinirole hydrochloride tab sr 24hr 2 (base equivalent) ropinirole hydrochloride tab sr 24hr 4 (base equivalent) ropinirole hydrochloride tab sr 24hr 6 (base equivalent) ropinirole hydrochloride tab sr 24hr 8 (base equivalent) ropinirole hydrochloride tab sr 24hr 12 (base equivalent) selegiline hcl cap 5 3 selegiline hcl tab 5 3 tolcapone tab trihexyphenidyl hcl elixir 0.4 /ml trihexyphenidyl hcl tab 2 trihexyphenidyl hcl tab 5 TERAPIA PARA MIGRAŇA / CEFALEA EN BROTES dihydroergotamine mesylate inj 1 /ml QL (30ml / 30 FROVA TAB 2.5MG QL (12 tabs / 30 frovatriptan succinate tab 2.5 (base equivalent) QL (12 tabs / 30 migergot sup 2/100 naratriptan hcl tab 1 (base equiv) QL (9 tabs / 30 naratriptan hcl tab 2.5 (base equiv) QL (9 tabs / 30 RELPAX TAB 20MG QL (12 tabs / 30 RELPAX TAB 40MG QL (12 tabs / 30 rizatriptan benzoate oral disintegrating tab 5 (base eq) QL (18 tabs / 30 rizatriptan benzoate oral disintegrating tab 10 (base eq) QL (18 tabs / 30 rizatriptan benzoate tab 5 (base equivalent) QL (18 tabs / 30 rizatriptan benzoate tab 10 (base equivalent) QL (18 tabs / 30 sumatriptan nasal spray 5 /act QL (24 sprays / 30 sumatriptan nasal spray 20 /act QL (12 sprays / 30 sumatriptan succinate inj 6 /0.5ml 4 19

25 sumatriptan succinate solution 4 auto-injector 6 /0.5ml sumatriptan succinate solution 4 cartridge 6 /0.5ml sumatriptan succinate tab 25 QL (18 tabs / 30 sumatriptan succinate tab 50 QL (18 tabs / 30 sumatriptan succinate tab 100 QL (9 tabs / 30 zolmitriptan orally disintegrating tab 2.5 QL (12 tabs / 30 zolmitriptan orally disintegrating tab 5 QL (9 tabs / 30 zolmitriptan tab 2.5 QL (12 tabs / 30 zolmitriptan tab 5 QL (9 tabs / 30 TERAPIA NEUROLÓGICA MISCELÁNEA AMPYRA TAB 10MG 5 QL LA PA AUBAGIO TAB 7MG 5 QL PA QL (28 tabs / 28 AUBAGIO TAB 14MG 5 QL PA QL (28 tabs / 28 COPAXONE INJ 20MG/ML 5 QL QL (30 syringes / 30 COPAXONE INJ 40MG/ML 5 QL QL (12 syringes / 28 donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 5 donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 10 donepezil hydrochloride tab 5 donepezil hydrochloride tab 10 donepezil hydrochloride tab 23 EXELON DIS 4.6MG/24 QL (30 patches / 30 EXELON DIS 9.5MG/24 QL (30 patches / 30 EXELON DIS 13.3/24 QL (30 patches / 30 galantamine hydrobromide cap sr 24hr 8 galantamine hydrobromide cap sr 24hr 16 galantamine hydrobromide cap sr 24hr 24 galantamine hydrobromide oral soln 4 /ml QL (600ml / 30 galantamine hydrobromide tab 4 galantamine hydrobromide tab 8 galantamine hydrobromide tab 12 GILENYA CAP 0.5MG memantine hcl oral solution 2 /ml QL (300ml / 30 memantine hcl tab 5 memantine hcl tab 5 (28) & 10 (21) titration pak QL (49 tabs / 28 5 QL PA 20

26 memantine hcl tab 10 NAMENDA SOL 10MG/5ML QL (300ml / 30 NAMENDA TAB 5-10MG QL (49 tabs / 28 NAMENDA TAB 5MG NAMENDA TAB 10MG NAMENDA XR CAP 7MG PA NAMENDA XR CAP 14MG PA NAMENDA XR CAP 21MG PA NAMENDA XR CAP 28MG PA NAMENDA XR CAP 3 PA TITRATIO NAMZARIC CAP 14-10MG NAMZARIC CAP 28-10MG NUEDEXTA CAP 20-10MG PA rivastigmine tartrate cap 1.5 rivastigmine tartrate cap 3 rivastigmine tartrate cap 4.5 rivastigmine tartrate cap 6 rivastigmine td patch 24hr 4.6 /24hr QL (30 patches / 30 rivastigmine td patch 24hr 9.5 /24hr QL (30 patches / 30 rivastigmine td patch 24hr 13.3 /24hr QL (30 patches / 30 TECFIDERA CAP 120MG 5 PA TECFIDERA CAP 240MG 5 PA TECFIDERA MIS STARTER 5 PA tetrabenazine tab PA tetrabenazine tab 25 5 PA TYSABRI INJ 300/15ML 5 LA PA XENAZINE TAB 12.5MG 5 LA PA XENAZINE TAB 25MG 5 LA PA RELAJANTES MUSCULARES/TERAPIA ANTIPASMÓDICA baclofen tab 10 1 GC baclofen tab 20 1 GC carisoprodol tab 350 chlorzoxazone tab 500 cyclobenzaprine hcl tab 5 cyclobenzaprine hcl tab 10 dantrolene sodium cap 25 3 dantrolene sodium cap 50 3 dantrolene sodium cap meprobamate tab 200 meprobamate tab 400 metaxalone tab 800 methocarbamol tab 500 methocarbamol tab 750 orphenadrine citrate tab sr 12hr 100 pyridostigmine bromide tab 60 tizanidine hcl cap 2 (base equivalent) tizanidine hcl cap 4 (base equivalent) tizanidine hcl cap 6 (base equivalent) tizanidine hcl tab 2 (base equivalent) tizanidine hcl tab 4 (base equivalent) GC 1 GC 21