MANEJO AMBULATORIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Transcripción

1 MANEJO AMBULATORIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Generalidades Dr. Estrada El JNC7 (Versión americana de cómo manejar HTA) es la guía que se utilizaba hasta que salió el JNC8 en el La JNC7 es una guía vieja pero los conceptos generales que tiene son muy buenos, es recomendable leerla antes de leer el JNC8. La JNC8 está hecha para que cualquier médico general pueda tratar un paciente con HTA, aunque es el paciente es un poco ficticio. Aproximadamente la mitad de los pacientes hipertensos no conocen su condición. De los que sí saben que son hipertensos solamente 1/3 están bien controlados, esto normalmente sucede porque cuando el paciente empieza a sentirse bien deja de tomar el medicamento. CLASIFICACIÓN Ya no se utiliza la clasificación anterior, ahora se dice que por cada 20 mmhg que aumente la presión sistólica (usando 120 mmhg de basal) y por cada 10 mmhg que aumente la presión diastólica (usando 80 mmhg de basal) aumenta el riesgo de tres cosas: Insuficiencia cardiaca (>50%) Infarto Agudo al Miocardio (20-25%) Accidente cerebrovascular (35-40%) Esto es lo más general, igualmente el paciente puede presentar otros problemas como daño renal. Esto también depende de otras muchas variables como si el paciente es diabético o la edad. Hay pacientes que cuando llegan a la consulta tienen la presión alta pero en su casa la mantienen normal, o viceversa. Con estos pacientes hay que tener cuidado, ni la guía JNC7 ni la JNC8 hablan de cómo tratar estos pacientes. A todas las personas en la noche durante el sueño, les baja la presión, pero en los pacientes hipertensos esto no sucede, aunque la presión en la noche esté en 120/80, si no baja se considera al paciente como hipertenso. Este fenómeno se puede encontrar con un monitoreo ambulatorio, esto ayuda a hacer el diagnóstico más tempranamente. El cuadro europeo clasifica a los pacientes por el nivel de hipertensión. Grado 1, 2 y 3. 1

2 FIGURA 1. CLASIFICACIÓN EUROPEA Importante observar este cuadro y como varía el nivel de riesgo según otras enfermedades que tenga el paciente como la nefropatía diabética (grado 3), daño a órgano blanco (grado 3). El grupo de altísimo riesgo se caracteriza por ser sintomático. Siempre hay que fijarse en este cuadro, por ejemplo un PACIENTE SINTOMÁTICO AUNQUE SU PRESIÓN SISTÓLICA NO ESTÉ POR ARRIBA DE 140 MMHG SE DEBE TRATAR. FACTORES DE RIESGO Importante saberse el cuadro de factores de riesgo 2

3 Un diabético probablemente con lo que sea que tenga de cifra tensional hay que tratarlo. Esto es lo que más le importa de la clase: puede que el paciente no tenga la presión arterial mayor a 140mmHg pero se trata por la condición de riesgo que tiene. Entonces hay un diabético siempre hay que tratarlo porque tienen un riesgo altísimo. TRATAMIENTO Figura 2. Tratamiento para pacientes hipertensos El paciente debe tener más de 3 factores de riesgo para tratarlo si no es hipertenso, al tratarlo se disminuyen los factores de riesgo. Si el paciente tiene una presión sistólica para arriba de 140 mmhg hay que tratarlo siempre, salvo que sea un adulto mayor. En los adultos mayores el límite se extiendo a mmhg. Las indicaciones son las siguientes: 3

4 Todos deben mejorar su estilo de vida. En paciente con moderado-alto riesgo siempre hay que iniciar tratamiento inmediatamente: o Para arriba de 180 mmhg (en el control seriado) o Para arriba de 160mmHg y con 3 factores de riesgo o Para arriba de 140 mmhg y tengan diabetes, daño renal o daño al órgano blanco o Cualquiera que sea sintomático, con IRC en estadío 4 o diabético. Si ven en el cuadro dice que todos los pacientes con cifras normales altas no reciben tratamiento farmacológico, sin embargo el doctor aclara que en la vida real los pacientes de los últimas dos filas no van a responder correctamente solo con tratamiento no farmacológico, por eso se recomienda iniciar con fármacos de una vez. Si el paciente tiene 3 factores de riesgo y elimina alguno (por ejemplo con cirugía bariátrica o deja de fumar) entonces en ese caso se podría quitar el tratamiento farmacológico, la única excepción sería si ya tiene daño a órgano blanco o alguna enfermedad que tenga indicación de tratamiento antihipertensivo. Este cuadro sería maso menos lo que viene en el JNC8 sobre las metas de presión arterial. Entonces la meta sería menos de 140mmHg, excepto en los adultos mayores. Si son menores de 80 años la meta podría estar entre mmHg y todo paciente mayor de 80 años se puede ser más laxo y permitirle que ande en 160mmHg. La presión diastólica en menos de 90mmHg, hay que tener cuidado con los diabéticos. 4

5 CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Pérdida de peso Dieta DASH: alto consumo de vegetales Restricción de sodio: no más de 100mmol por día Actividad física Moderación en el consumo de alcohol Esa reducción es en la sistólica. Un paciente con sistólica en 160mmHg entonces no va a alcanzar la meta solamente con cambios en la dieta, por eso se dice que necesitan tratamiento farmacológico. Estas recomendaciones no las traía el JNC7. IMC por debajo de 25. La recomendación actual es no dejar que pasen más de 48 horas sin hacer ejercicio de intensidad modera-intensa, o sea trotar, correr, bicicleta o algún tipo de ejercicio cardiovascular. Dejar de fumar, suena lógico pero no estada descrito en el JNC7. 5

6 Entonces este es el planteamiento que hace el JNC8. Se dividen en dos grandes grupos: los que tiene diabetes o enfermedad renal y los que no las tienen. Población sin diabetes o enfermedad renal: Menores de 60 años: menos de 140mmHg Más de 60 años: menos de 150mmHg Más de 80 años: menos de 160mmHg Se hace una diferenciación sobre si el paciente es de raza afroamericana (Noel) o no: Si no es afroamericano: iniciar tiazida o IECA o ARAII o Calcio antagonista solo o en combinación Si es afroamericano: se limitan los grupos a tiazidas y a calcio antagonistas porque se ha visto que estos son los fármacos a los que esta población responde. Sin embargo este algoritmo no toma en cuenta cual opción de antihipertensivos es mejor de acuerdo a otras condiciones que podría tener el paciente como ICC, angina, microproteinuria, etc. Población con diabetes o enfermedad renal Población con enfermedad renal con o sin diabetes: menos de 140mmHg. Se inicia con EICAS o ARAII solos o en combinación con otras clases Cualquier edad con diabetes pero sin enfermedad renal: menos de 140mmHg. 6

7 Entonces esta clasificación NO abarca toda la población de riesgo, por eso el pregunta de los lineamientos de la guía europea. LA SEGUNDA PREGUNTA ES: UTILIZAR UNO O DOS MEDICAMENTOS? Paciente de alto o muy alto riesgo cardiovascular (anaranjados y rojos en la tabla de la guía europea) probablemente se beneficie de utilizar 2 medicamentos juntos. Si se utiliza uno solo medicamento probablemente lo más adecuado es llevarlo a la dosis plena del primer medicamento y si no se controla agregar un segundo fármaco pero no a dosis plena de una vez, se va titulando. Si ya se tienen los dos medicamentos en dosis plena y no se controla, pueden agregar un tercero. FÁRMACOS Lo que está subrayado es lo que leyó. Importante que los alfa bloqueadores SOLAMENTE se utilizan en hiperplasia prostática 7

8 CONSIDERACIONES ESPECIALES Esto es lo que se perdió al pasar del JNC7 al JNC8. 8

9 Calcio antagonistas en LVH y aterosclerosis no sirve. ECV previo los que funcionan mejor son las tiazidas y los IECAS. En embarazo se usa metildopa, los demás hay que evitarlos. NO SE USA BETA BLOQUEADORES PORQUE BETA BLOQUEA AL BEBÉ. Afroamericanos: diuréticos y calcio antagonistas. TERAPIA COMBINADA De entrada solo para pacientes de alto y muy alto riesgo!!! Pacientes de bajo riesgo que no respondieron a dosis plenas del primero. La terapia combinada mejora la adherencia porque solo tienen que tomarse una pastilla. En el esquema las rayas negras son combinaciones que NO se pueden hacer. Está muy claro que IECAS y ARAII NO SE COMBINAN. Combinar beta bloqueo con calcio antagonista no es lo más adecuado. 9