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Pilar Quiroga Guzmán
hace 5 años
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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A LA CONVOCATORIA PÚBLICA ABIERTA PARA EL PROCESO DE SELECCIÓN DE CANDIDATOS PARA LA CONFORMACIÓN DEL CONSEJO

o llenarlo con una "X" cuando es opcional. DATOS PERSONALES NOMBRE COMPLETO: (Nombre(s), apellido paterno, apellido materno.

(Delegación o/ Municipio y Estado de la Re

1 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A LA CONVOCATORIA PÚBLICA ABIERTA PARA EL PROCESO DE SELECCIÓN DE CANDIDATOS PARA LA CONFORMACIÓN DEL CONSEJO CONSULTIVO CIUDADANO DE RADIO UNAM Y TV UNAM INSTRUCCIONES: Deberá llenar el recuadro azul que esta después de cada dato que se le solicita o llenarlo con una "X" cuando es opcional. DATOS PERSONALES NOMBRE COMPLETO: (Nombre(s), apellido paterno, apellido materno. FECHA DE NACIMIENTO: (Día, mes y año completo) ENTIDAD DE NACIMIENTO: (Delegación o/ Municipio y Estado de la Republica) NACIONALIDAD: (Delegación o/ Municipio y Estado de la Republica) ESTADO CIVIL: C. U. R. P: MASCULINO GENERO: FEMENINO DATOS PARTICULARES DOMICILIO: ( Calle, número exterior y/o interior, colonia, delegación / municipio y C.P. ) COMPROBANTE DE DOMICILIO RECIENTE QUE ANEXA: TELÉFONO PARTICULAR: (Lada) + (Teléfono) 1/10

2 TELÉFONO OFICINA: (Lada) + (Teléfono) TELÉFONO CELULAR: (Lada) + (Teléfono) CORREO ELECTRÓNICO: FORMACIÓN ACADÉMICA LICENCIATURA: (Nombre completo de la carrera) Desde : TERMINÓ COMPLETOS LOS ESTUDIOS: NO MAESTRÍA: (Nombre de la maestría) Desde : TERMINÓ COMPLETOS LOS ESTUDIOS: NO DOCTORADO: (Nombre de la maestría) 2/10

3 Desde : TERMINÓ COMPLETOS LOS ESTUDIOS: NO DATOS ACADÉMICOS ADICIONALES (DIPLOMADOS Y OTROS ESTUDIOS) (los 4 más recientes o que usted considere sobresalientes) (Nombre del Diplomado, Seminario o Taller) Desde : (Nombre del Diplomado, Seminario o Taller) Desde : (Nombre del Diplomado, Seminario o Taller) Desde : 3/10

4 4.- (Nombre del Diplomado, Seminario o Taller) Desde : RECONOCIMIENTOS ACADÉMICOS (los 3 más recientes o que usted considere sobresalientes) 1.- Beca: Premio: Mención Honorífica: Mención especial: Otro: (especificar) INSTITUCIÓN QUE LO OTORGÓ: (Diploma, cosntancia, etc.) AÑO : 2.- Beca: Premio: Mención Honorífica: Mención especial: Otro: (especificar) INSTITUCIÓN QUE LO OTORGÓ: 4/10

5 (Diploma, cosntancia, etc.) AÑO : 3.- Beca: Premio: Mención Honorífica: Mención especial: Otro: (especificar) INSTITUCIÓN QUE LO OTORGÓ: (Diploma, cosntancia, etc.) AÑO : IDIOMAS IDIOMA 1: IDIOMA 2: NIVEL: Básico Medio Avanzado Insttitución: NIVEL: Básico Medio Avanzado Institución Documento probatorio: Documento probatorio: (Constancia, certificado, diploma etc) (Constancia, certificado, diploma etc) 1.- EXPERIENCIA DOCENTE (Reciente o que usted considere sobresaliente) AGNATURA: (Nombre) PERIODO: 5/10

6 De: A: AGNATURA: (Nombre) PERIODO: De: A: AGNATURA: (Nombre) PERIODO: De: A: PUBLICACIONES: (Recientes o que usted considere sobresalientes) Trabajo publicado (Título del trabajo): DATOS ESPECIFICOS DE LA PUBLICACIÓN: Fecha: Revista/ Editorial: Lugar de Edición: No. de edición AUTOR: Tipo de Participación COAUTOR: COORDINADOR: EDITOR: OTRO (ESPECIFICAR): DOCUMENTO PROBATORIO: Trabajo publicado (Título del trabajo): 6/10

7 DATOS ESPECIFICOS DE LA PUBLICACIÓN: Fecha: Revista/ Editorial: Lugar de Edición: No. de edición AUTOR: Tipo de Participación COAUTOR: COORDINADOR: EDITOR: OTRO (ESPECIFICAR): DOCUMENTO PROBATORIO: 3.- Trabajo publicado (Título del trabajo): DATOS ESPECIFICOS DE LA PUBLICACIÓN: Fecha: Revista/ Editorial: Lugar de Edición: No. de edición AUTOR: Tipo de Participación COAUTOR: COORDINADOR: EDITOR: OTRO (ESPECIFICAR): EXPERIENCIA PROFEONAL: Años de experiencia profesional despues de concluida la licenciatura: (Total) Cargo de mayor nivel jerarquico alcanzado: Puesto actual: Institución: Fecha de ingreso: 7/10

8 DESARROLLO PROFEONAL (Últimos tres empleos): Institución Puesto: Área de adscripción: De: A: Periodo en este puesto: Actividades principales en este puesto: Institución Puesto: Área de adscripción: De: A: Periodo en este puesto: Actividades principales en este puesto: Institución Puesto: Área de adscripción: De: A: Periodo en este puesto: Actividades principales en este puesto: 8/10

9 RECONOCIMIENTO PROFEONAL: Nombre del premio o reconocimiento: Institución que lo otorgó: Año: Documento probatorio: Nombre del premio o reconocimiento: Institución que lo otorgó: Año: Documento probatorio: OTROS CONSEJOS CONSULTIVOS: Pertenece usted a otros consejos consultivos o editoriales NO En caso de, en que institución(es): DECLARACIÓN DE PROTESTA Declaro bajo protesta de decir verdad que la información y documentación proporcionada es verídica, por lo que en caso de existir falsedad en ella, tengo pleno conocimiento que será motivo de la anulación de mi propuesta. Nombre completo del interesado: 9/10

10 Firma del interesado: Lugar : Fecha: En este mismo acto manifiesto que acepto los términos y condiciones de participación de la presente Convocatoria Pública Abierta. 10/10

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