BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID I. COMUNIDAD DE MADRID. C) Otras Disposiciones. Consejería de Sanidad

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1 B.O.C.M. Núm. 281 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 Pág. 37 I. COMUNIDAD DE MADRID C) Otras Disposiciones Consejería de Sanidad 11 RESOLUCIÓN de 30 de octubre de 2013, de la Dirección General de Investigación, Formación e Infraestructuras Sanitarias, por la que se ordena la publicación de impreso normalizado. Por Resolución de 11 de abril de 2012, del Director General de la extinta Agencia Pedro Laín Entralgo para la Formación, Investigación y Estudios Sanitarios de la Comunidad de Madrid, se ordenó la publicación de los modelos oficiales a utilizar en el procedimiento de acreditación de la formación continuada sanitaria en la Comunidad de Madrid (BOLETÍN OFI- CIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID número 94, de 20 de abril de 2012, página 72). Tras la transferencia de las funciones de la Agencia Laín Entralgo a la Dirección General de Investigación, Formación e Infraestructuras Sanitarias (Decreto 112/2012, de 11 de octubre, del Consejo de Gobierno, por el que se modifica el Decreto 22/2008, de 3 de abril, por el que se establece la estructura orgánica de la Consejería de Sanidad), se ha procedido a efectuar mejoras técnicas en la aplicación informática que gestiona el procedimiento de presentaciones telemáticas de las solicitudes de acreditación de la formación continuada de las profesiones sanitarias. Para facilitar la gestión documental, rápida resolución y notificación al interesado del resultado de su solicitud, es imprescindible modificar los formularios oficiales vigentes para adaptarlos al nuevo diseño de la aplicación informática utilizada. Considerando lo establecido en el Decreto 85/2002, de 23 de mayo [Anexo Único, Criterio 14, apartado h)], por el que se regulan los sistemas de evaluación de calidad de los servicios públicos y se aprueban los criterios de calidad de la actuación administrativa en la Comunidad de Madrid, establece la obligación de publicar en el BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID por resolución del órgano correspondiente, los impresos normalizados de procedimientos administrativos, previo informe de la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano. Y en virtud de la normativa citada y otras regulaciones de pertinente aplicación, en el ejercicio de las competencias atribuidas, RESUELVO Único Publicación de impresos Ordenar la publicación en el a los efectos regulados en el artículo 35.1 de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de Acceso Electrónico de los Ciudadanos a los Servicios Públicos, de los modelos de solicitud que se adjuntan como Anexo 1,Anexo 2 y Anexo 3,y cuyos códigos y denominaciones oficiales son las siguientes: Modelo 888F1 Solicitud de Acreditación de Actividades de Formación Continuada de Profesiones Sanitarias. Modelo 888FO1 ANEXO I: Acreditación de Actividades de Formación Continuada de Profesiones Sanitarias. Solicitud Actividad de Carácter Presencial. Modelo 888FO2 ANEXO II: Acreditación de Actividades de Formación Continuada de Profesiones Sanitarias. Solicitud Actividad de Carácter no Presencial/ Mixta. En Madrid, a 5 de noviembre de El Director General de Investigación, Formación e Infraestructuras Sanitarias.

2 Pág. 38 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 B.O.C.M. Núm. 281 DGdeinvestigación,FormacióneInfraestructuras Sanitarias CONSEJERÍADESANIDAD ComunidaddeMadrid EtiquetadelRegistro SolicituddeAcreditacióndeActividadesdeFormaciónContinuadadeProfesionesSanitarias 1.-Actividad Nombreactividad Tipoactividad Presencial NoPresencial Mixta Formato actividad Contenido temático Curso Congreso Seminario Jornada Taller Otras Práctica clínica Gestón sanitaria/calidad SaludPública Docencia Investigación Otras Nºmáximoalumnos Nºmáximohoraslectivas(1) ProfesiónUniversitariaa laquesedirige(indicar todaslasqueaplique) FormaciónProfesionala laquesedirige(indicar todaslasqueaplique) Biología(esp.Sanitaria) Enfermería Fisioterapia Medicina Odontología/Estomatología Podología Quimica(esp.Sanitaria) TerapìaOcupacional T.SuperiorenAnatomíaPatológicay Citología T.SuperiorenDocumentaciónSanitaria Bioquímica(esp.Sanitaria) Farmacia Logopedia NutriciónHumanayDietética Optica-Optometría PsicologíaClínica RadioFísicaHospitalaria Veterinaria T.SuperiorenDietética T.SuperiorenImagenparaelDiagnóstico T.SuperiorenOrtoprotésica T.SuperiorenRadioterapia T.SuperiorenAudioprótesis T.enFarmaciayParafarmacia T.SuperiorenHigieneBucodental T.SuperiorenLaboratoriodeDiagnóstico Clínico T.SuperiorenPrótesisDentales T.SuperiorenSaludAmbiental T.enCuidadosAuxiliaresdeEnfermería T.enEmergenciasSanitarias (1) Deberíanindicarselashorasefectivasdelaactividad.Noincluyedescansos 2.-Tipodesolicitud: A Nuevaactividad (Paraentidadesquenohayansolicitadopreviamenteningunaacreditación) B Nuevaactividad (Paraentidadesqueyahayansolicitadoacreditacionesenocasionesanteriores) C Nuevaedicióndelaactividadyaacreditada Númerodeexpedienteediciónanterior 3.-Datosdelaentidadproveedoradelaactividad: NIF Nombredelainstitución Domicilio Municipio Provincia CódigoPostal Carácterdelaentidad Pública Privada Otras Hospital Fundación AtenciónPrimaria ConsejeríadeSanidad Clasificacióndelainstitución SociedadCientífica Universidad ColegioProfesional Empresadeformacióny/oservicios Asociación/ONG Otras Responsabledelaentidad NIFdelResponsable. Página1de3 Modelo:888F1

3 B.O.C.M. Núm. 281 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 Pág. 39 DGdeinvestigación,FormacióneInfraestructuras Sanitarias CONSEJERÍADESANIDAD ComunidaddeMadrid 4.-Datosdeel/laresponsableestaactividadenlainstitución (*) : NIF Apellido1 Apellido2 Nombre Correoelectrónico Fax TeléfonoFijo TeléfonoMóvil Cargo (*) AlresponsablecitadoseráaquienlaSecretaríaTécnicasedirijaparacualquiergestióny/ocomunicaciónrelacionadaconlapresentesolicitud. Deberáestarautorizadoporelresponsabledelaentidad.Puedesertambiénelresponsabledelaentidadsiasíseconsigna. 5.-Mediodenotificación: Deseosernotificado/adeformatelemática(soloparausuariosdadosdealtaenelSistemadeNotificacionesTelemáticas delacomunidaddemadrid) Deseosernotificado/aporcorreocertificado Tipodevía Nombrevía Nº Piso Puerta CP Localidad Provincia 6.-Documentaciónrequerida: 6.1.-SóloparasolicitudestipoA: TIPODEDOCUMENTO Fotocopiadedocumentosnotariales,estatutosoescriturasdeconstituciónoreglasfundacionales (Encasodeinstituciones),ó DocumentaciónqueacreditesusituaciónregularenHaciendaySeguridadSocial (enelcasodetrabajadoresautónomos) 6.2.-ParaSolicitudesTiposA,ByC: TIPODEDOCUMENTO ParaActividadPresencial Anexo SolicitudActividaddeCarácterPresencial ParaActividadNoPresencial/Mixta: Anexo SolicitudActividaddeCarácterNoPresencial/Mixta. MaterialDocente Modelodecontroldeasistencia ModelodeCertificado, Seaportaenlasolicitud Seaportaenlasolicitud Modelo/sdeevaluación Documentodedelegacióndefirma (Sóloencasosdondeelsolicitantenoseaelresponsabledelainstitución) Justificantedelpagodelatasa(Modelo030.EjemplarparalaAdministración) Página2de3 Modelo:888F1

4 Pág. 40 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 B.O.C.M. Núm. 281 DGdeinvestigación,FormacióneInfraestructuras Sanitarias CONSEJERÍADESANIDAD ComunidaddeMadrid El/laresponsabledelainstitución,opersonaautorizada,yabajofirmante SOLICITA la acreditación de la actividad de expuesta en el punto 1 de este formulario que se impartirá conformealainformacióncontenidaenelanexocorrespondiente. YMANIFIESTA Quesehacetotalmenteresponsabledelaplanificaciónycontenidosdelaactividadquesesometeaacreditación,yque,en ningúncaso,lasaportacionesenconceptodepatrociniocomercial,silashubiera,condicionarán: o Laindependenciadeloscontenidos Garantizo que los contenidos de la actividad no están sesgados por intereses comerciales o de cualquier otro tipo ajenoasupertinenciacientíficayprofesional. o o o Laindependenciadelosdocentes Garantizoquetodoslosdocentesqueparticipanenlaactividad,hansidoseleccionadosporsuadecuadaformacióny experienciasobrelostemasqueimparten,noestandocondicionadaporlaentidadpatrocinadora.sedarátambiéna conocercualquierrelaciónentreponentes/docentesypatrocinador. Elcontroldelapublicidad Asumolaresponsabilidaddeloscontenidosdelosmaterialesdepromocióndelaactividad. Lapresenciadelogotiposcomerciales Elnombredelpatrocinadorcomercialsóloconstaráenlosmaterialespromocionalesyenlosprogramas,peronunca enlosmaterialesdocentes.asimismo,entodoslosmaterialespublicitariosydocentesnoseharámenciónaningún productocomercialconcreto. InformaciónInstitucional MarqueelrecuadroenelcasodenoestarinteresadoenrecibirotrainformacióninstitucionaldelaComunidaddeMadrid NodeseorecibirotrainformacióninstitucionaldelaComunidaddeMadrid Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero Información Institucional cuya finalidad es ofrecerleaquellasinformacionesrelacionadasconactuacionesyserviciosdelacomunidaddemadrid,recordándolequeusted podrá revocar elconsentimiento otorgado en el momentoqueloestime oportuno. El responsabledel fichero esla Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,cancelaciónyoposición,todolocualseinformaencumplimientodelartículo5delaleyorgánica15/1999,de13 dediciembre,deproteccióndedatos En..,a...de.... de Losdatospersonalesrecogidosseránincorporadosytratadosenelfichero AcreditacióndeFormaciónSanitaria,cuyafinalidadesgestionarel sistemadeacreditacióndeactividadesdeformacióncontinuada,asícomolasolicituddeacreditacióndeformacióncontinuada,reconocimiento deinteréssanitarioy/osocialdeactosdecaráctercientíficoyreconocimientodelostítulosdefpdelaramasanitaria,ynoseráncedidossalvo cesionesprevistasenlaley.elresponsabledelficheroeselórganoquefiguraenestedocumento,anteélpodráejercerlosderechosdeacceso, rectificación,cancelaciónyoposición,todolocualseinformaencumplimientodelartículo5delaleyorgánica15/1999,de13dediciembre,de ProteccióndeDatosdeCarácterPersonal. DESTINATARIO FIRMADELSOLICITANTE ConsejeríadeSanidad DirecciónGeneraldeInvestigación,FormacióneInfraestructurasSanitarias Página3de3 Modelo:888F1

5 B.O.C.M. Núm. 281 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 Pág. 41 ANEXOI:AcreditacióndeActividadesdeFormaciónContinuadadeProfesionesSanitarias SolicitudActividaddeCarácterPresencial 1.-Datosdelaactividad: Títulodelaactividad: 1.1.Director-esdocente-esresponsable-esdelaactividad Nombreyapellidos Puestodetrabajoybrevecurriculumvitae(nomásde6líneas) 1.2.Lugardecelebracióndelaactividad Denominacióndelcentro,edificioo instituciónsededelaactividad: Tipodevía Nombrevía Nº Localidad CP Provincia ComunidadAutónoma 1.3.Datosespecíficosdelaactividad Fechadeinicio: Fechadefinalización: Métodoempleadopara elcontroldeasistencia: Mínimoexigidode permanenciapara obtenercertificadocon créditos(2): (1)Deberánindicarselashorasefectivasdelaactividad.Noincluyedescansos. (2)Paralasactividadescon20omenoshorasdeduración,laasistenciadebeserdel100%.Paraactividadesconmayorduracióndelas20horas, debeserdel90% Página1de5Modelo:888FO1

6 Pág. 42 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 B.O.C.M. Núm CaracterísticasdelaActividad: 2.1.Objetivosdocentes Losobjetivosdeformaciónhandeexpresarlosobjetivosdeaprendizajedelosasistentes. Objetivo-sgeneral-es Objetivosespecíficos 2.2.Organizaciónylogística 2.2.1Calendarioyprogramadelaactividad Incluyaenesteapartadounatablaotextoqueclaramentemuestreyrelacioneelordencronológicoycontenidodecadajornada delaactividadexpresandoalmenoslossiguientesdatos:día/symes/esenquesedesarrollalaactividad.horarioysecuenciade cadajornada.temario,contenidooactividadesquesedesarrollanencadajornada.profesoresy/oponentesqueintervienenen cadajornada. Díaymes Horario Contenido Profesorado Resumenhorasdelprograma Totalhorasdeteoría Totalhorasdeprácticas Totalhoras(Teoría+Práctica) 2.2.2RecursosHumanos(Profesoradodelprogramadelaactividad) a)Profesoradodelprogramadelaactividad NombreyApellidos Titulación Centrodetrabajoycargo laboral Brevecurrículumenrelaciónconlamateriadel cursoyladocencia(nomásde6líneas) b)EncasodetratarsedeuncongresoquesevayaarealizarenlaComunidaddeMadridojornada,especifiquetambiénel comitéorganizadoryelcomitécientífico NombreyApellidos Titulación Centrodetrabajoycargolaboral Página2de5Modelo:888FO1

7 B.O.C.M. Núm. 281 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 Pág Recursosmateriales Reflejeenesteespaciotodoslosmediosmaterialesquesevanautilizareneldesarrollodelaactividad:espacios,apoyos audiovisuales,informáticos,aparataje,instrumental,etc Métododeseleccióneinscripcióndelosalumnos Indiquequérequisitosdebencumplirlosalumnosoasistentesalaactividadylasprioridadesymétododeselecciónquesevaa establecer. 2.3.Pertinenciadelaactividad Elcontenidodelprogramahaderesponderaalgúntipodenecesidadydemanda,lascualesdebenserespecificadas.Indicar comosehandetectadolasnecesidadesformativasdelcolectivoalqueseofertalaactividad(estudios,encuestasalos profesionales,bibliografía,epidemiología...) Describalasnecesidades,yaseandetiposocial,institucionaloprofesionalalasquesetrataderesponderconeldesarrollo delaactividad Cómohansidodetectadasdichasnecesidades(métodos,fuentesdeinformaciónutilizadasetc.)ycualquierinformaciónde interésquedeseeañadir Encasodedirigirlaactividaddocenteadosomáscolectivosprofesionalesdiferentes,expliquelarazónporloqueleparece pertinentehacerloasí. Página3de5Modelo:888FO1

8 Pág. 44 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 B.O.C.M. Núm Metodologíadocente 2.4.1Describala/smetodología/asdocentesqueseutilizaránysurelaciónconeltemarioyobjetivosdelaactividad Describa,encasonecesario,la/sinteracción/esentrealumnosyentreestosyelprofesorado,asícomootrainformaciónde interésqueconsidereoportuna. 2.5.Evaluación Explicitelosmétodosdeevaluaciónquesevanaemplearenlaactividad(participantes,profesores,actividad,proceso,etc),así comoelmedioosistemaempleadoylosrequerimientosexigidosparalaobtencióndeloscréditos.debeadjuntarlosmodeloso ejerciciosdeevaluaciónqueindiqueencasodequeproceda. 3.-Financiación 3.1.-Financiacióndelaactividad Fuentedefinanciación Financiaciónporpartedelaentidadproveedora Financiaciónporpartedepatrocinador/es Financiaciónporderechosdeinscripcióndelosparticipantes Presupuestototaldelaactividad 3.2.-Importedelainscripciónomatrículadelparticipante Cuantía Importeunitariodelamatrícula: Existenbecas? Sí No Existendescuentos? Sí No 3.3.-Indiqueotrasindicacionesoaclaracionesquequierarealizar Página4de5Modelo:888FO1

9 BOCM B.O.C.M. Núm. 281 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 Pág Patrocinadores NIF Nombre Público,Privado,otros Cuantía 5.-Informaciónadicional Inserte la información que considere oportuna y no se haya podido reflejar en anteriores apartados (máximo 10 líneas). FIRMA EnMadrid,a...de.... de Losdatospersonalesrecogidosseránincorporadosytratadosenelfichero AcreditacióndeFormaciónSanitaria,cuyafinalidadesgestionarel sistemadeacreditacióndeactividadesdeformacióncontinuada,asícomolasolicituddeacreditacióndeformacióncontinuada,reconocimientode interés sanitario y/o social de actos de carácter científico y reconocimiento de los títulos de FP de la rama sanitaria, y no serán cedidos salvo cesionesprevistasenlaley.elresponsabledelficheroeselórganoquefiguraenestedocumento,anteélpodráejercerlosderechosdeacceso, rectificación,cancelaciónyoposición,todolocualseinformaencumplimientodelartículo5delaleyorgánica15/1999,de13dediciembre,de ProteccióndeDatosdeCarácterPersonal. Página5de5Modelo:888FO1

10 Pág. 46 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 B.O.C.M. Núm. 281 ANEXO II: Acreditación de Actividades de Formación Continuada de Profesiones Sanitarias Solicitud Actividad de Carácter No Presencial/ Mixta 1.- Datos de la actividad: Título de la actividad: 1.1. Director-es docente-es responsable-es de la actividad Nombre y apellidos Puesto de trabajo y breve curriculum vitae 1.2. Ámbito de la actividad Autonómico Especifique autonomías: España 1.3. Lugar de celebración de la actividad Denominación del centro, edificio o institución sede de la actividad: Tipo de vía Nombre vía Nº Localidad CP Provincia Comunidad Autónoma 1.4. Lugar de secretaría de la actividad Denominación del centro, edificio o institución sede de la actividad: Tipo de vía Nombre vía Nº Localidad CP Provincia Comunidad Autónoma 1.5. Datos específicos de la actividad Nº de horas presenciales (1): Fecha de inicio: Nº total horas estimadas de participación a distancia de cada alumno: Fecha de finalización: (1) Deberán indicarse las horas efectivas de la actividad. No incluye descansos. Página 1 de 7 Modelo: 888FO2

11 B.O.C.M. Núm. 281 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 Pág Características de la Actividad: 2.1. Objetivos docentes Los objetivos de formación han de expresar los objetivos de aprendizaje de los asistentes. Objetivo-s general-es de la actividad Objetivos específicos de la actividad 2.2. Organización y logística Control de asistencia de la parte presencial PARTE PRESENCIAL DE UNA ACTIVADA MIXTA Método empleado: Mínimo exigido(2) : (2) Para las actividades con 20 o menos horas de duración, la asistencia debe ser del 100%. Para actividades con mayor duración de las 20 horas, debe ser del 90%. Adjunte el modelo de control de asistencia Calendario y programa de la parte presencial de la actividad Incluya en este apartado una tabla o texto que claramente muestre y relacione el orden cronológico y contenido de cada jornada de la actividad expresando al menos los siguientes datos: Día/s y mes/es en que se desarrolla la actividad. Horario y secuencia de cada jornada. Temario, contenido o actividades que se desarrollan en cada jornada. Profesores y/o ponentes que intervienen en cada jornada. Día y mes Horario Contenido Profesorado Total horas de teoría Total horas de prácticas Total horas (Teoría + Práctica) Resumen horas presenciales del programa Página 2 de 7 Modelo: 888FO2

12 Pág. 48 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 B.O.C.M. Núm Recursos Humanos (Profesorado del programa de la parte presencial de la actividad) Nombre y Apellidos Titulación Centro de trabajo y cargo laboral Breve currículum en relación con la materia de la actividad y la docencia Recursos materiales Refleje en este espacio todos los medios materiales que se van a utilizar en el desarrollo presencial de la actividad: espacios, apoyos audiovisuales, informáticos, aparataje, instrumental, etc. ACTIVIDADES NO PRESENCIALES O PARTE NO PRESENCIAL DE UNA ACTIVIDAD MIXTA 2.3. Organización y logística Describa los sistemas de seguridad, acceso y control de participación de los alumnos: a) Claves de acceso. A efectos de que nuestros evaluadores externos y los técnicos de la Secretaría Técnica, puedan conocer y analizar el diseño de formación, para el que se solicita acreditación, deben facilitar el acceso telemático a su plataforma y a los contenidos de la actividad docente, deberán, por tanto, obligatoriamente, facilitar las claves de acceso necesarias. URL: PASSWORD: LOGIN: Calendario y programa de la parte no presencial de la actividad: Definir la estructura del programa y su justificación en horas de cada unidad Unidad temática Objetivos Contenido Tiempo estimado dedicación Material docente y de apoyo Actividades a realizar por el alumno Tiempo máximo previsto para que el participante complete la actividad (días, semanas, meses) Explique cómo ha determinado el número de horas que corresponde a la parte no presencial de la actividad: Página 3 de 7 Modelo: 888FO2

13 B.O.C.M. Núm. 281 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 Pág Recursos Humanos de la parte no presencial a) Profesorado y cualificación profesional Nombre y Apellidos Titulación Breve currículum en relación con la materia de la actividad y la docencia b) Tutores y cualificación profesional Nombre y Apellidos Titulación Breve currículum en relación con la materia de la actividad y la docencia Logística (Secretaría, administración, soporte técnico, dinamizadores. ) Recursos materiales y docentes(servidor, cuenta de correo, plataforma (URL y password, videoconferencia) a) Textos Chats Correo electrónico Videoconferencias Bibliotecas virtuales Foros de debate tutorados Audios/vídeos Simuladores Redes sociales Pruebas de autoevaluación b) Otros recursos docentes y soportes técnicos Descripción del material docente: relación y formato (Papel, CD, DVD, Internet, etc.) Página 4 de 7 Modelo: 888FO2

14 Pág. 50 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 B.O.C.M. Núm Método de selección e inscripción de los alumnos Indique qué requisitos deben cumplir los alumnos o asistentes a la actividad y las prioridades y método de selección que se va a establecer Pertinencia de la actividad El contenido del programa ha de responder a algún tipo de necesidad y demanda, las cuales deben ser especificadas. Indicar cómo se han detectado las necesidades formativas del colectivo al que se oferta la actividad (estudios, opinión de los profesionales...) Describa las necesidades, ya sean de tipo social, institucional o profesional a las que se trata de responder con el desarrollo de la actividad Cómo han sido detectadas dichas necesidades (métodos, fuentes de información utilizadas etc.) y cualquier información de interés que desee añadir En caso de dirigir la actividad docente a dos o más colectivos profesionales diferentes, explique la razón por lo que le parece pertinente hacerlo así Metodología docente Describa la/s metodología/as docentes que se utilizarán y su relación con el temario y objetivos de la actividad. Página 5 de 7 Modelo: 888FO2

15 B.O.C.M. Núm. 281 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 Pág Describa la acción tutorial (vía de contacto, disponibilidad, tiempo de resolución de consultas, número de alumnos por cada tutor,...) 2.6. Evaluación Explicite los métodos de evaluación que se van a emplear en la actividad (participantes, profesores, actividad, proceso, etc), así como el medio o sistema empleado y los requerimientos exigidos para la obtención de los créditos. Debe adjuntar los modelos o ejercicios de evaluación en el caso que proceda. 3.- Financiación Financiación de la actividad Fuente de financiación Financiación por parte de la entidad proveedora Cuantía Financiación por parte de patrocinador/es Financiación por derechos de inscripción de los participantes Presupuesto total de la actividad Importe de la inscripción o matrícula del participante Importe unitario de la matrícula: Existen becas? Sí No Existen descuentos? Sí No Refleje otras informaciones o aclaraciones que quiera realizar 4.- Patrocinadores Página 6 de 7 CIF Nombre Público, Privado, otros Cuantía Modelo: 888FO2

16 Pág. 52 MARTES 26 DE NOVIEMBRE DE 2013 B.O.C.M. Núm Información adicional Inserte la información que considere oportuna y no se haya podido reflejar en anteriores apartados (máximo 10 líneas). FIRMA En Madrid, a... de.... de Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero Acreditación de Formación Sanitaria, cuya finalidad es gestionar el sistema de acreditación de actividades de formación continuada, así como la solicitud de acreditación de formación continuada, reconocimiento de interés sanitario y/o social de actos de carácter científico y reconocimiento de los títulos de FP de la rama sanitaria, y no serán cedidos salvo cesiones previstas en la Ley. El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Página 7 de 7 (03/37.342/13) Modelo: 888FO2 D. L.: M ISSN