FORMULARIO CONOZCA SU CLIENTE (PERSONA JURÍDICA) ANEXO 1-A

Transcripción

1 DATOS GENERALES FECHA Nombre o Razón Social RNC o Nº de Registro Nº de Registro Mercantil Lugar de Constitución Fecha de Constitución Tipo de Empresa Nacional Extranjera Teléfono(s) Fax Correo Electrónico Página Web Países donde tiene presencia Dirección de la Empresa Relación con PCM DESCRIPCIÓN DEL NEGOCIO Actividad Económica / Tipo de Negocio Producto y/o Servicios Principales Clientes y Países Cantidad de Empleados Cantidad de Accionistas DECLARACIÓN JURADA CLIENTE PROFESIONAL He realizado múltiples operaciones en el mercado de valores nacional o extranjero. Poseo activos líquidos igual o superior a los Cinco Millones De Pesos Dominicanos con 00/100 (DOP 5,000,000.00) depositados en una entidad de intermediación financiera o inversiones locales o extranjeras. De haber declarado como afirmativo al menos dos (1) de los parámetros anteriores, usted ha sido clasificado como Cliente Profesional, es decir, posee la experiencia, los conocimientos y la calificación necesaria para tomar sus propias decisiones de inversión y valorar correctamente los riesgos, conforme a los lineamientos establecidos por la Superintendencia de Valores de la República Dominicana, a través del Reglamento de Aplicación de la Ley del Mercado de Valores y la Circular C-SIV-27--MV sobre Determinación de Clientes Profesionales. Plus Capital Market Dominicana PCM Dominicana, S.A., podrá ofrecer todo tipo de productos aprobados por la Superintendencia de Valores de la República Dominicana. De igual forma, el cliente declara que bajo esta clasificación podrá tomar sus propias decisiones de inversión y conoce los riesgos inherentes de los diversos tipos de operaciones que se puedan incurrir por los movimientos del mercado, por lo que, Plus Capital Market Dominicana PCM Dominicana, S.A., podrá proceder sin limitación. DIRECTORES / REPRESENTANTES LEGALES / AUTORIZADOS A FIRMAR Nombres y Apellidos Nº Documento de Identidad Tipo de Documento Lugar de Nacimiento Correo Electrónico Nº de Teléfono Cargo Dirección Nombres y Apellidos Nº Documento de Identidad Tipo de Documento Lugar de Nacimiento Correo Electrónico Nº de Teléfono Cargo Dirección PÁGINA

2 PRINCIPALES ACCIONISTAS (QUE TENGAN 5% O MÁS DE LAS ACCIONES) MBRES Y APELLIDOS PARTICIPACIÓN (%) Nº DOCUMENTO DE IDENTIDAD 04 EMPRESAS AFILIADAS SUBSIDIADAS Y/O RELACIONADAS MBRE O RAZÓN SOCIAL RNC O Nº DE REGISTRO PAÍS COMUNICACIONES Plus Capital Market sólo tendrá como válidas las conversaciones y comunicaciones (incluyendo confirmaciones) dirigidas u originadas desde las siguientes unidades: Nº de Teléfono Nº de Teléfono Adicional Nº de Teléfono Celular Correo Electrónico Fax DESIGNACIÓN CUENTAS BANCARIAS CUENTA BANCARIA EN MONEDA NACIONAL (DOP) Nombre Cliente Beneficiario Nombre del Banco Nº de Cuenta Tipo de Cuenta CUENTA BANCARIA EN MONEDA EXTRANJERA Banco Beneficiario Nombre Cliente Beneficiario Banco Corresponsal SWIFT / ABA (Banco Beneficiario) Nº de Cuenta IBAN Nº: Dirección Banco Beneficiario SWIFT / ABA / IBAN (Banco Corresponsal) Observaciones PÁGINA

3 DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS FINALES DIRECTOS, INDIRECTOS Y/O RELACIONADOS DECLARACIÓN PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA (PEP) Se entenderá por PEP cualquier individuo que desempeña o ha desempeñado, durante los últimos tres (3) años altas funciones públicas, por elección o nombramientos ejecutivos, en un país extranjero o en territorio nacional, incluyendo altos funcionarios de organizaciones internacionales. Incluye, pero no se limita a, jefes de estado o de gobierno, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios, así como aquellos que determine el Comité Nacional de Lavado de Activos previa consulta con el Ministerio de la Administración Pública. Los cargos considerados PEP serán todos aquellos funcionarios obligados a presentar declaración jurada de bienes. Se asimilan todas aquellas personas que hayan desempeñado o desempeñen estas funciones o su equivalente para gobiernos extranjeros. DECLARO SER O ESTAR RELACIONADO CON UN PEP: Nombre y Apellido del PEP Cargo Político Institución País Parentesco Fecha de Inicio en el Cargo Última Fecha en el Cargo DATOS RELATIVOS A FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA) Tiene usted nacionalidad estadounidense Si su respuesta es () indique el Número de Identificación para Pago de Impuesto (TIN) Número de Identificación para Pago de Impuesto (TIN) Es usted residente legal de Estados Unidos (EE.UU.) Si su respuesta es () indique el Número de Tarjeta de Identificación de EE.UU. (Green Card) y Correo Postal. Green Card Correo Postal Tiene usted un Apoderado o Representante Legal en Estados Unidos (EE.UU) Si su respuesta es () indique el Nombre, Tipo y Número de Documento de Identificación. PÁGINA

4 ORIGEN DE LOS FONDOS Por medio del presente documento declaro bajo fe de juramento que la cantidad de dinero; Así como, las inversiones, acciones y bonos que manejaré con PCM provienen del desarrollo de las actividades lícitas que marcadas con una (X) se indicarán a continuación: Ingresos por Ventas Ordinarias Ventas de Bienes Inmuebles Ventas de Bienes Muebles Dividendos Inversiones Aportes de Capital Actividades propias del Negocio Préstamos Otros Especifique con el mayor detalle posible DESTI DE LOS FONDOS Igualmente declaro bajo fe de juramento que destinaré los fondos para los fines siguientes: Rentabilidad a Corto Plazo Reinversión de Activos Líquidos Otros Especifique con el mayor detalle posible Diversificación de Cartera Incremento de Capital CONFIRMACIÓN DE PAGOS A TERCEROS Plus Capital Market se reserva el derecho de realizar o rechazar la solicitud en caso de que los documentos y/o informaciones no cumplan con lo establecido en las leyes y reglamentos aplicables. En caso de que existan tales transacciones por favor confirmar lo siguiente: Nombre del Beneficiario Nº de Documento de Identidad Motivo Frecuencia DECLARACIÓN JURADA DE BIENES Por medio del presente documento declaro (declaramos) bajo fe de juramento que los dineros, capitales, haberes, valores o títulos utilizados en los negocios realizados con PCM, no tienen relación con actividades productos del delito de Legitimación de Capitales, Financiamiento del Terrorismo y/o Proliferación de Armas de Destrucción Masiva y por lo tanto no guardan vinculación ninguna con actividades ilícitas; así como, tampoco emanan de ningún delito previsto en cualquier ley penal vigente. También que todos los datos suministrados son verdaderos, eximiendo a PCM de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiese proporcionado en este documento y/o de los anexos; o de la violación de los mismos. Mediante la presente declaración se autoriza a PCM para que verifique los datos por mí suministrados y contenidos en esta planilla. TARJETA DE FIRMAS CLIENTES / REPRESENTANTES / APODERADOS Firma del Representante Legal y Sello de la Empresa Firma del Representante Legal y Sello de la Empresa PÁGINA 04

5 PARA USO INTER DE PLUS CAPITAL MARKET DOMINICANA, S.A. OBSERVACIONES Firma Ejecutivo PCM Firma Autorizada PCM ACTUALIZACIÓN FICHA CLIENTE Fecha Última Actualización Realizado Por Información Obtenida y Fuente PÁGINA