EVALUACION NO INVASIVA DE LA FIBROSIS HEPATICA EN HIGADO GRASO

Transcripción

1 EVALUACION NO INVASIVA DE LA FIBROSIS HEPATICA EN HIGADO GRASO Dr. Martín Tagle A. Profesor Asociado de Medicina UPCH Gastroenterólogo Hepatólogo Clínica Anglo Americana

2 % libre de descompensación (Ascitis ± HE) Por qué la Fibrosis de Hígado es tan Importante? Media < Estadío 0-1 Estadío Meses después de biopsia La fibrosis está asociada con: 1. Hipertensión portal 2. Riesgo de carcinoma hepatocelular 3. Supervivencia /necesidad de transplante hepático

3 Estadío de Fibrosis y Pronóstico Enfermedad Estadío Sobrevida a 5 años HBV Crónica HCV Crónica Hígado Graso PSC Fibrosis Temprana o en puente Cirrosis Fibrosis temprana o en puente Cirrosis Esteatosis simple Fibrosis Cirrosis Fibrosis Temprana Fibrosis en Puente Cirrosis 99% 55-86% 95% 84% 99% 95% 80% 90% 70% 40%

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5 Desventajas de la Biopsia Hepática Alto costo ($ $ 3000 en USA) Riesgos : - Dolor post biopsia 20 % - Hemorragia significativa 1/ Muerte 1/ 10,000 Error de muestreo (1/50,000 de parénquima hepático) Variabilidad inter observador (kappa para Score Ishak)

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7 F 4 F 3 F 2

8 Prueba Ideal para Diagnóstico No Invasivo de Fibrosis Simple Barata Disponible universalmente Reproducible Sensible a efectos de tratamiento Capaz de evaluar progresión de enfermedad

9 Fuente : gihep.com

10 Fuente : gihep.com

11 Recomendaciones de Biopsia Hepática Consenso AASLD ) La biopsia hepática se debe considerar en pacientes con hígado graso y riesgo aumentado de tener esteatohepatitis y fibrosis avanzada 14) La presencia de Síndrome Metabólico y el NAFLD Fibrosis Score pueden usarse para identificar a aquellos pacientes con esteatohepatitis y fibrosis avanzada Chalasani y col; Hepatology 2012:55(6):

12 Caso Clínico Hombre 69 a, asintomático Evaluación de PFH Alcohol social Diabético tipo II > 15a IMC 37 kg/m 2 HCV, HB s Ag neg.

13 Caso Clínico Hombre 69 a, asintomático Evaluación de PFH Alcohol social Diabético tipo II > 15a IMC 37 kg/m 2 HCV, HB s Ag neg. VARIABLE VALOR AST 108 U/L ALT 69 U/L Albúmina 3.89 g/dl Plaquetas 150,000/mm 3 Glucosa 138 mg/dl

14 Caso Clínico Hombre 69 a, asintomático Evaluación de PFH Alcohol social Diabético tipo II > 15a IMC 37 kg/m 2 HCV, HB s Ag neg. VARIABLE VALOR AST 108 U/L ALT 69 U/L Albúmina 3.89 g/dl Plaquetas 150,000/mm 3 Glucosa 138 mg/dl NAFLD Score 2.64 (>0.675 = F3-F4) FIB (> 2.67= F3-F4)

15 Marcadores de Fibrosis 2018 Disponibles, baratos y reproducibles Gran limitación: estadiaje de Fibrosis Permiten excluir fibrosis en 90% (VPN) en HCV y NAFLD 20 a 50% de resultados indeterminados

16 Métodos no invasivos : 2 enfoques complementarios Enfoque biológico Enfoque físico Marcadores séricos Rigidez Hepática Castera & Pinzani. Lancet 2010; 375:

17 10 Mediciones 10 minutos 2.5 a 75 kpa < 5 kpa) Datos inexactos aprox. 10 a 15% FIBROSCAN (normal

18 Ejemplos de velocidad de propagación de onda Baja Veloc. 4.1 kpa 5.5 kpa Alta Veloc kpa 36.3 kpa

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20 Rigidez hepática Sobrevida sin complicaciones N=100 pac con hepatopatía crónica Robic et al. J Hepatol 2011; 55:

21 ARFI vs FIBROSCAN

22 ARFI vs FIBROSCAN I

23 FIBROSCAN VENTAJAS Técnica validada Rápida y fácil de hacer Criterios de calidad bien definidos Reproducibilidad AUROC > 0.9 para fibrosis avanzda y cirrosis DESVENTAJAS Rendimiento inferior para fibrosis moderada Limitada en obesidad mórbida Ictericia obstructiva Hepatitis Aguda Congestión hepática pasiva Ascitis

24 ARFI VENTAJAS Incorpora un ecógrafo Aplicable en obesidad o ascitis Performance en fibrosis avanzada similar a Fibroscan DESVENTAJAS Escasa validación Pobre estandarización y valores de corte no bien definidos

25 Marcadores Serológicos Fibrotest : - α 2 Macroglobulina - Apoproteina A1 - Haptoglobina - Bilirrubina - GGTP - Edad ELF (European Liver Fibrosis) : - Hialuronato - TIMP 1 (inhibidor tisular de metaloproteasa) - PIII NP (Propéptido tipo III colágeno N-terminal) - Edad

26 INDICE Variables AUROC Corte inf NAFLD SCORE FIB 4 Edad, IMC, DM, AST, ALT, plq, alb. Edad, AST, ALT, Plaq. Corte sup Sensib. (%) Especif. (%) 0.88 < > < 1.45 > APRI AST/Plaq 0.8 < 0.5 > FIBROMETER NAFLD FIBROMETER VCTE Glucosa, AST, ALT,Ferriti na, Plaq, Peso, edad Edad, sexo, α2m,ggt, AST, Plaq,TP Fibroscan 0.94 n.d. n.d n.d. n.d

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29 Eddowes PJ y col. AASLD 2017

30 Eddowes PJ y col. AASLD 2017

31 Performance de tests serológicos para excluir fibrosis Eddowes PJ y col. AASLD 2017

32 HEPAMET SCORE Estudio multicéntrico: España (768 pt), USA (281 pt) e Italia (288 pt). Biopsia hepática y aplicación de score Ampuero J y col. J Hepatol 2018; 68 suppl1. S97-S98 EASL 2018

33 HEPAMET SCORE Ampuero J y col. J Hepatol 2018; 68 suppl1. S97-S98 EASL 2018

34 HEPAMET SCORE Ampuero J y col. J Hepatol 2018; 68 suppl1. S97-S98 EASL 2018

35 HEPAMET SCORE Ampuero J y col. J Hepatol 2018; 68 suppl1. S97-S98 EASL 2018

36 HEPAMET SCORE- Performance F3 Ampuero J y col. J Hepatol 2018; 68 suppl1. S97-S98 EASL 2018

37 HEPAMET SCORE- Performance F4 Ampuero J y col. J Hepatol 2018; 68 suppl1. S97-S98 EASL 2018

38 Elastografía por RMN (MRE) Younossi Z y col. Hepatology 2018; 68(1):

39 Rendimiento Comparativo de Pruebas No Invasivas de Fibrosis Hepática Área bajo la curva (AUC) 1 APRI TE MRE Estadío 1 Estadío 2 Estadío 3 Estadío 4 Huwart, et al. Gastroenterology Fibrosis por Biopsia Hepática

40 ALGORITMOS

41 Algoritmo en población general - Barcelona > 3000 personas de Barcelona, a. Fibroscan, indices metabólicos Biopsia hepática a 92 con aumento de fibrosis por fibroscan FATTY LIVER INDEX IMC, perímetro cintura, GGT, Triglicéridos Punto de corte 9.2 kpa: 93% sens, espec 78%, 98% de < 9.2 kpa tuvieron F0 o F1 en bx Caballeria L y col. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16:

42 Algoritmo en población general - Barcelona Caballeria L y col. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16:

43 Score de Fibrosis NAFLD ADAPTADO DE CASTERA L, Seminars in Liv Dis Sep 2015;35:

44 Score de Fibrosis NAFLD < Entre y > ADAPTADO DE CASTERA L, Seminars in Liv Dis Sep 2015;35:

45 Score de Fibrosis NAFLD < Entre y > Baja prob. para fibrosis avanzada (NPV, 93%) ADAPTADO DE CASTERA L, Seminars in Liv Dis Sep 2015;35:

46 Score de Fibrosis NAFLD < Entre y > Baja prob. para fibrosis avanzada (NPV, 93%) Prob. Intermedia para fibrosis avanzada Prob. Alta para fibrosis avanzada (PPV, 90%) FIBROSCAN ADAPTADO DE CASTERA L, Seminars in Liv Dis Sep 2015;35:

47 Score de Fibrosis NAFLD < Entre y > Baja prob. para fibrosis avanzada (NPV, 93%) Prob. Intermedia para fibrosis avanzada Prob. Alta para fibrosis avanzada (PPV, 90%) FIBROSCAN < 7.9 kpa Fibrosis avanzada descartada (NPV 89-94%) Seguimiento ADAPTADO DE CASTERA L, Seminars in Liv Dis Sep 2015;35:

48 Score de Fibrosis NAFLD < Entre y > Baja prob. para fibrosis avanzada (NPV, 93%) Prob. Intermedia para fibrosis avanzada Prob. Alta para fibrosis avanzada (PPV, 90%) FIBROSCAN < 7.9 kpa > 9.6 kpa Fibrosis avanzada descartada (NPV 89-94%) Fibrosis avanzada confirmada (PPV 72%) Seguimiento ADAPTADO DE CASTERA L, Seminars in Liv Dis Sep 2015;35:

49 Score de Fibrosis NAFLD < Entre y > Baja prob. para fibrosis avanzada (NPV, 93%) Prob. Intermedia para fibrosis avanzada Prob. Alta para fibrosis avanzada (PPV, 90%) FIBROSCAN < 7.9 kpa kpa > 9.6 kpa Fibrosis avanzada descartada (NPV 89-94%) Biopsia Hepática Fibrosis avanzada confirmada (PPV 72%) Seguimiento ADAPTADO DE CASTERA L, Seminars in Liv Dis Sep 2015;35:

50 Mendez-Sanchez y col; Am J Gastroenterol Marzo 2018

51 Resumen Los marcadores no invasivos proporcionan información útil en estadiaje de fibrosis Limitaciones : Puntos de corte no bien establecidos, falsos positivos 20 a 50% de resultados indeterminados Las modalidades combinadas pueden ser ventajosas Lo mas importante : juicio clínico!!

52 MUCHAS GRACIAS!