REACCIONES ADVERSAS EN PACIENTES GERIÁTRICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
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- Daniel Blázquez Montoya
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1 REACCIONES ADVERSAS EN PACIENTES GERIÁTRICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA José Miguel Baena Díez. Centro de Salud La Marina (Barcelona) Miembro del Grupo de Atención al Mayor Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
2 Contexto actual
3 Algunos datos Envejecimiento de la población (17,5% tienen >64 años) Aumento de los mayores de 80 años Incremento de la prevalencia de enfermedades crónicas e incapacidades Aumento del consumo de medicamentos Diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas Son muy frecuentes: Comorbilidad Polifarmacia Automedicación Incumplimento terapeútico
4 Consumo de fármacos 80% de los mayores de 65 años consumen fármacos diariamente De éstos, el 34,2% consumen >3 fármacos 76% del gasto corresponde a población no activa Frecuente autoprescripción: 80% (40% en las ultimas 48 horas) Incumplimento terapéutico: 30-50% Poca información médica Causa frecuente de ingreso hospitalario (RAM más frecuentes)
5 Investigación en los ancianos Los ensayos en fases iniciales se hacen mayoritariamente en voluntarios sanos y jóvenes No se conocen tan bien como en los pacientes más jóvenes la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos Pero a pesar de todo la mayoría de los fármacos seran utilizados en gente mayor
6 Proporción ensayos clínicos que incluyen >65 años
7 Cambios biológicos (I) Cambios farmacocinéticos: acciones del organismo sobre el fármaco: Disminución aclaramiento renal Modificaciones del volumen de distribución Otros factores: alteraciones citocromos, disminución volumen hepático, factores dietéticos, proteínas transportadoras Consecuencias principales: Aumento de la vida media y de la concentración Acumulación de los fármacos
8 Cambios biológicos (II) Cambios farmacodinámicos: acciones del fármaco sobre el organisme: Modificaciones sensibilidad receptores Cambios mecanismos homeostáticos Consecuencias principales: Aumento de la sensibilidad a los fármacos en la gente mayor, sobre todo en el SNC (pe BDZ) Disminución de la capacidad homeostática (pe baroreceptores y hipotensores)
9 Reacciones adversas a medicamentos (RAM)
10 Reacciones adversas a medicamentos (RAM) OMS: Cualquier respuesta a un fármaco que sea nociva o indeseable y que se produzca a las dosis utilizadas para profilaxis, diagnóstico o tratamiento Muy frecuentes: Periodo en Catalunya: RAM notificadas espontáneamente (29,6% en mayores de 65 años) 10-20% ancianos hospitalizados 5% cuando se consume un fármaco Casi el 100% cuando se consumen 10 o más.
11 Mecanismos de las RAM 1. Elevación de la concentración (cambios farmacocinéticos) 2. Alteraciones de la curva dosis-respuesta (cambios farmacodinámicos) 3. Administración simultánea de fármacos 4. Citotoxicidad 5. Mecanismos inmunitarios 6. Toxicidad por defectos enzimáticos genéticos
12 Factores de riesgo RAM en ancianos Factores biológicos: edad, sexo, raza Factors patológicos: Comorbilidad, severidad de las patologias, RAM previas Factors farmacológicos: cambios farmacocinéticos/farmacodinámicos, polifarmacia, dosis altas fármacos, tiempo de tratamiento, tipo de fármaco Factores psicosociales: incumplimento (1), errores de les tomas, automedicación, déficits nutricionales (1) Responsable de la mitad de los ingresos hospitalarios producidos en relacion con medicamentos (Malhotra et al; Postgrad Med J 2001; 77: 703-7)
13 Principales fármacos productores de RAM Hospital Digoxina Antibióticos Anticoagulantes Insulina Corticoides AINE Atención primaria Benzodiazepinas Neurolépticos Antidepresivos Anticoagulantes Hipoglicemiantes orales Digoxina AINE Antihipertensivos Antibióticos
14 Clínica de las RAM Caidas Depresión Sd. confusional Inquietud Incontinencia fecal Incontinencia urinaria Extrapiramidalismos Lesiones cutáneas Restreñimiento Diarreas Pérdida de memoria
15 Algunos datos sobre las RAM
16 Magnitud de las RAM (I) CFV de Catalunya notificaciones espontáneas en mayores de 65 años (29,6% del total) con un total de 8216 RAM Mujeres: 61,3% Distribución por edades: 66 a 75 años: 3372 (59,5% mujeres) 76 a 85 años: 1667 (62,8% mujeres) Mas de 85 años: 328 (69,3% mujeres)
17 Magnitud de las RAM (II) CFV de Catalunya Distribución por órganos y sistemas RAM n (%) Digestivas Cutáneas Neurológicas Trastornos generales Cardiovasculares Psiquiátricas Respiratorias Endocrinometabólicas Otras Total 1534 (18,7) 1327 (16,1) 1037 (12,6) 637 (7,7) 622 (7,6) 569 (6,9) 476 (5,8) 447 5,4) ,2) 8216 (100)
18 Magnitud de las RAM (III) CFV de Catalunya Distribución por grupos terapeúticos Fármacos sospechosos n (%) Cardiovascular (C) Analgésicos-Antiinflamatorios (M, N02) Antiinfecciosos y vacunas (J,P) Sistema Nervioso Central (N, excluido N02) Sangre y órganos hematopoyéticos (B) Aparato digestivo y metabolismo (A) Aparato respiratorio (R) Otros Total 1373 (21,5) 981 (15,4) 677 (10,6) 604 (9,5) 518 (8,1) 324 (5,1) 274 (4,3) 1622 (25,5) 6373 (100)
19 Magnitud de las RAM (IV) Publicaciones (Cartas al Director) Sempere et al; Aten Primaria 2006; 37: El 9,1% de las Cartas al Director eran sobre RAM Sólo el 18,3% provenían de la Atención Primaria El 36,2% eran en mayores de 64 años Predominaban los antiinfecciosos (19,9%), SNC (15%), cardiovascular (11,2%), sangre y órganos hematopoyéticos (9,4%) y aparato digestivo y metabolismo (9%) RAM mas frecuentes: hepatitis (9,5%), síndrome neuroléptico maligno (3,8%) y anafilaxia (3,4%)
20 Magnitud de las RAM (V) Publicaciones (Originales) Diversos estudios han estudiado la incidencia de RAM en ancianos en atención primaria (dificiles de comparar) Saenz et al; Aten Primaria 1995; 15: (12 meses) años: 62,7 RAM/1000 pacientes atendidos >75 años: 48,3 RAM/1000 pacientes atendidos de Frutos et al; Aten Primaria 1994; 14: (6meses) Incidencia acumulada del 5% en varones y 22,5% en mujeres Joyanes et al; Aten Primaria 1996; 17: (2 meses) Incidencia acumulada del 38%
21 Magnitud de las RAM (VI) Publicaciones (Originales) Las IF en la prescripción crónica de atención primaria son frecuentes (Comet et al; Aten Primaria 1997; 20: 71-4), afectando al 21,7% de los pacientes, pero El 40% tienen relevancia clínica Se deberían evitar sólo en el 3,8% En otro estudio la prevalencia fué del 13,6% (Recalde et al; Aten Primaria 1998; 22: 434-9), siendo del 9,9% las de relevancia clínica. El principal factor de riesgo fué el número de visitas al especialista
22 Podemos prevenir?
23 Prevención RAM (I) Muchas son evitables (27,6%; Gurtwitz et al; JAMA 2003; 289: ), aunque es difícil cuando hay polifarmacia Son más fáciles de evitar si son dosisdependientes, mediante una prescripción individualitzada (Farmacologia clínica) Hay estudios en patologies específicas: pe prevención de sangrados mayores con ACO
24 Prevención RAM (II) Aplicativos informáticos: es la medida más eficaz Disminuyen el número de interacciones, aunque no son eficaces en ancianos con polifarmacia (Halkin et al; Clin Pharmacol Ther 2001; 69: 260-5) Son útiles para evitar la introducción de nuevos fármacos que pueden producir RAM, pero NO SON UTILES para disminuir las RAM con la renovación de tratamientos crònicos (Weingart et al; Arch Intern Med 2003; 163: )
25 Prevención RAM (III) Programa e-cap Programa de gestión de la Historia Clínica utilizado en Catalunya Uso en Atención Primaria Programa propio, on-line Menú de prescripción Alerta de interacciones que pueden originar RAM En proyecto receta electrónica, notificación de RAM por vía electrónica
26 E-CAP (I)
27 E-CAP (II)
28 E-CAP (III)
29 Medicación inapropiada
30 Medicación inapropiada o inadecuada Hace referencia a los medicamentos que se tendrían que evitar en los ancianos porque tienen un elevado riesgo de producir RAM, interacciones o no son eficaces Prevalencia de consumo: 21,3% en población general i 40% residencias 7,8% en pacientes ambulatorios 19,5% en residencias en España (Gongora L, et al; Rev Esp Geriatr Gerontol 2004; 39: 19-24) Factores de riesgo: Polifarmacia Sexo femenino Mala percepción salud ES UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE DE HOSPITALIZACIÓN Y MORTALIDAD EN ANCIANOS INSTITUCIONALIZADOS (Lau DT et al; Arch Intern Med 2005; 165: 68-74)
31 Medicació Inapropiada (Beers) No indicados: Hipnóticos: Flurazepam, Meprobamato, Barbitúricos Antidiabéticos: Clorpropamida Analgésicos: Pentazocina, Petidina (ó meperidina) Anticolinérgicos: Propalentina Raramente indicados: Hipnóticos: Diazepam, Clordiazepóxido Analgésicos: Dextropropoxifeno Relajantes musculares: Carisoprodol, Ciclobenzaprina Indicados en algunas ocasiones: Antidepresivos: Amitriptilina, Doxepina, Antidepresivos+ Antipsicóticos Analgésicos: Indometacina, Fenilbutazona Antiagregantes: Dipiridamol, Ticlopidina Anticolinérgicos: Oxibutinina Antiarrítmicos: Disopiramida Antihipertensivos: Propanolol, Metildopa, Reserpina Antihistamínicos: Ciproheptadina,, Dexclorfeniramina, Difenhidramina Hidroxicina, Prometazina
32 Prevención uso de medicación inadecuada La formación de los medicos con documentación científica no disminuyó su prescripción (Allard et al; CMAJ 2001; 164: ), aunque otro estudio (Hanlon et al;am J Med 1996; 100: ) una intervención más compleja si que fue efectiva. Sistemas informáticos de detección seguidos de la sugerencia de alternativas terapéuticas (Monane et al; JAMA 1998; 280: ) Formación de los medicos y enfermeros/as en el caso de ancianos institucionalizados
33 Recomendaciones PAPPS 2005 documento integro en: Medicacion inadecuada Sistemas informáticos detección con alternativas terapeúticas Formación personal en ancianos institucionalizados Interacciones: Sistemas informáticos detección RAM Prescripción individualizada Sistemas informáticos de detección
34 Muchas gracias
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