(RELLENAR LAS CUATRO CASILLAS, PONIENDO TANTOS CEROS A LA IZQUIERDA COMO SEA NECESARIO).

Transcripción

1 Cuestionario General Información General Identificador del participante (RELLENAR LAS CUATRO CASILLAS, PONIENDO TANTOS CEROS A LA IZQUIERDA COMO SEA NECESARIO). Identificador del Estudio: C P _ Numero de Historia Clínica: Fecha del examen d d m m a a a a Primer apellido Segundo apellido Nombre Código Médico: Nombre del médico:

2 Antecedentes Familiares Algún familiar directo (padres, hermanos, hijos, etc ) ha fallecido por causas cardiacas, o ha tenido algún problema cardiaco? Sí, antes de los 55 años (varones)/ 65 años (mujeres) Sí, después de los 55 años (varones)/ 65 años (mujeres) Datos insuficientes Tipo: Cardiopatía Isquémica (IAM, angina) Valvulopatías (recambio valvular?) Insuficiencia Cardiaca Otros(especificar) Algún familiar directo (padres, hermanos, hijos, etc ) ha tenido algún accidente vascular cerebral? Sí, antes de los 55 años Sí, después de los 55 años Tipo (hemorragia o trombosis) Datos insuficientes Algún familiar directo (padres, hermanos, hijos, etc ) tiene/ha tenido enfermedad arterial periférica? Algún familiar directo (padres, hermanos, hijos, etc ) tiene/ha tenido el colesterol elevado? Algún familiar directo (padres, hermanos, hijos, etc ) tiene/ha tenido la tensión arterial alta? Algún familiar directo (padres, hermanos, hijos, etc ) tiene o ha tenido cáncer? Tipo Algún familiar directo (padres, hermanos, hijos, etc ) tiene/ha tenido diabetes? Tipo (I o II)

3 Antecedentes Personales: Tiene alergias conocidas a algún medicamento? Si No Especificar Tiene alergias conocidas a algún alimento? Si No Especificar Se cansa excesivamente o le falta el aire al realizar algún ejercicio (subir escaleras, caminar, etc? Disnea a grandes esfuerzos (bailar, caminar durante media hora, trabajos de jardinería, etc) Disnea a moderados esfuerzos (ducharse, vestirse, etc) Disnea a mínimos esfuerzos (cualquier actividad, levantarse de la cama) Disnea sin especificar grado Datos insuficientes Cardiopatía isquémica: Angina de pecho: Reposo Esfuerzo Edad del diagnóstico: años Angioplastia sin colocación de stent Año Angioplastia con colocación de stent Nº stent Año Bypass Año Infarto Agudo de Miocardio: Tipo Edad del diagnóstico años Angioplastia sin colocación de stent Año Angioplastia con colocación de stent Nº stent Año Bypass Año Tipo Edad del diagnóstico años Angioplastia sin colocación de stent Año Angioplastia con colocación de stent Nº stent Año Bypass Año

4 Algún médico le ha diagnosticado de una o varias de estas enfermedades? Edad del diagnóstico Edad del diagnóstico Embolia pulmonar años EPOC sin O2 años Aneurisma de aorta años Depresión años Insuficiencia cardíaca izquierda años Cataratas años Trombosis venosa profunda años SAOS años Fracturas óseas años Insuficiencia Renal años Enfermedad arterial periférica años Cáncer o Tumores* años ACVA hemorrágico años *Especificar tipo: ACVA isquémico años Diabetes mellitus años HTA años Intervenciones quirúrgicas: Si No Especificar Edad del diagnóstico: años Edad del diagnóstico: años Edad del diagnóstico: años Edad del diagnóstico: años Sólo mujeres Qué edad tenía cuando inició la menopausia? años Fuma usted cigarrillos actualmente? Sí Exfumador de 0 a 1 año Exfumador de 1 a 5 años Exfumador > 5 años Nunca fumador Datos insuficientes En caso afirmativo, cuántos años hace que fuma? años Aproximadamente, cuántos cigarrillos, puros o pipas fuma/fumaba al día? cigarrillos/día puros/día pipas/día Toma usted alcohol actualmente? Sí Exbebedor de 0 a 1 año Exbebedor de 1 a 5 años Exbebedor > 5 años Nunca ha bebido Datos insuficientes En caso afirmativo, cuántos años hace que toma alcohol? Aproximadamente, Qué cantidad de alcohol toma/tomaba al día? gramos/día vino...un vaso (100 ml)...8 gramos de alcohol cerveza ml...8 gramos de alcohol licor...una copa (50 ml)...16 gramos de alcohol vermut ml...16 gramos de alcohol

5 Medicación habitual: Antiagregantes plaquetarios Sí No no sabe / no contesta AAS dosis (mg/día o dosis semanales/mensuales) Clopidogrel dosis (mg/día o dosis semanales/mensuales) Ticlopidina dosis (mg/día o dosis semanales/mensuales) B-bloqueantes Sí No no sabe / no contesta IECAs Sí No no sabe / no contesta Diuréticos Sí No no sabe / no contesta ARA-II Sí No no sabe / no contesta Calcio antagonistas Sí No no sabe / no contesta Nitratos Sí No no sabe / no contesta Digoxina Sí No no sabe / no contesta Antiarrítmicos Sí No no sabe / no contesta Anticoagulantes Sí No no sabe / no contesta Acenocumarol dosis (mg/día o dosis semanales) HBPM dosis (mg/día o dosis semanales) Antidiabéticos orales Sí No no sabe / no contesta Insulina Sí No no sabe / no contesta

6 Tratamiento hormonal (sólo mujeres) Sí No no sabe / no contesta Medicamentos para el colesterol/triglicéridos Sí No no sabe / no contesta Estatinas Tipo dosis (mg/día) Fibratos Tipo dosis (mg/día) Ezetimiba dosis (mg/día) Esteroles vegetales dosis (mg/día) Esteres etílicos de los ácidos grasos polinsaturados Tipo dosis (mg/día) Acido Nicotínico (mg/día) OTROS: Antiinflamatorios Sí No no sabe / no contesta Analgésicos Sí No no sabe / no contesta Tranquilizantes/sedantes/ansiolíticos/fármacos para dormir Sí No no sabe / no contesta IBP Sí No no sabe / no contesta Inhaladores Sí No no sabe / no contesta Corticoides Sí No no sabe / no contesta Otros Sí No no sabe / no contesta Exploración Física

7 Altura:, m Peso:, Kg IMC:, Kg/m 2 Cintura: cm Presión Arterial (PA) y Frecuencia Cardiaca (FC) PA sistólica PA diastólica FC Cabeza y Cuello: Ingurgitación Yugular: Sí No Adenopatías (submandibulares/supraclaviculares): Sí Bocio: Sí No Soplos carotídeos: Sí No No Auscultación Cardiorrespiratoria: Tonos: rítmicos arrítmicos Soplos cardíacos: Sí No En caso afirmativo, especificar tipo y grado: MVC: Sí No (especificar grado) Ruidos sobreañadidos: Sí (especificar tipo y grado) No Abdomen: Normal: Patológico (especificar): Extremidades: Edemas: Sí No En caso afirmativo (especificar): perimaleolares pretibiales hasta rodilla raíz de muslo Signos de TVP: Sí No Signos de insuficiencia venosa crónica: Sí No

8 Anotación de incidencias: