TRATAMIENTO DEL ASMA: NO TODAS LAS ESTRATEGIAS SON IGUALES

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1 TRATAMIENTO DEL ASMA: NO TODAS LAS ESTRATEGIAS SON IGUALES Dr Santiago Quirce Gancedo Servicio de Alergología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid (España). Expectativas en el tratamiento del asma...es razonable esperar que en la mayoría de los pacientes con asma, el control de la enfermedad pueda y deba ser alcanzado y mantenido. es necesario identificar la cantidad mínima de terapia de mantenimiento necesaria para mantener el control GINA,

2 Estrategias para lograr el control 1. Aumento progresivo de la dosis de corticoides en la combinación fija (cada 12 semanas) hasta alcanzar el control total 2. Marcadores objetivos de inflamación y/o HRB - Hiperrespuesta bronquial - Eosinofilia en esputo inducido - NO en el aire exhalado 3. Dosis ajustable de la combinación (DMA) 4. Terapia con inhalador único (SMART) CONTROL DEL ASMA Y GRADO DE HRB Exacerbaciones leves Mild exacerbation rates Grupo AHR recibió una mediana de μg CI n = 35-47% n = 32 Sont JK et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:

3 CONTROL DEL ASMA Y EOSINÓFILOS EN ESPUTO Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial Eosinófilos 1-3% n = 37 n = 37 Dosis CI similar en ambos grupos -68% Ruth H Green et al. Lancet 2002;360: CONTROL DEL ASMA Y NOe - 45,6% Dosis CI 42% en grupo Fe NO 15 ppb Smith AD et al. New Eng J Med 2005;352:

4 Estrategia basada en el ajuste rápido r de la dosis de mantenimiento con la combinación n de La estrategia de dosis de mantenimiento ajustable (DMA) con pretende: mantener el control del asma proporcionando la dosis adecuada de mantenimiento en el momento correcto prevenir las exacerbaciones al aumentar la dosis ante los primeros síntomas de empeoramiento lograr el control óptimo con las mínimas necesidades de tratamiento al disminuir la dosis en el momento apropiado 1.7 Perfil de las exacerbaciones Puntuación síntomas de asma Periodo o ventana de oportunidad para tratar precozmente las exacerbaciones aumentando la medicación de control 0.7 BUD800+F 0.5 BUD200+F Días antes y después de la exacerbación Tattersfield et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:

5 SUND: Diseño del estudio n = 658 edad: Periodo de inclusión con la terapia previa R Doble-ciego (dosis fija sólo) SAL/FLU DF (50/250 μg bid) Extensión en abierto (dosis fija y ajustable) DF (160/4,5 μg 2 inh bid) DMA (160/4,5 μg 2 inh bid) # DMA (160/4,5 mg 1 inh bid) # Visita Mes Todos los pacientes utilizaron terbutalina PRN a lo largo del estudio # más aumento de la dosis durante los empeoramientos del asma (si fuera necesario) a 4 x 160/4,5 μg bid. El grupo DMA se analizó como un único grupo de tratamiento independientemente de las dosis recibidas Aalbers R et al. Curr Med Res Opin 2004;20: Ajuste de dosis Aumento provisional (si necesario) Disminuir 2x2 1x2 4x2 Podían aumentar la dosis hasta 4 inhalaciones bid durante 7 o 14 días si, en 2 días consecutivos, presentaban algo de lo siguiente: uso de medicación a demanda 3 o más veces/día despertares nocturnos debidos al asma Tras el aumento de dosis, los pacientes volvían a su dosis previa si, en 2 días consecutivos, cumplían estos requisitos: uso de medicación a demanda < 1 vez/día no despertares nocturnos debido al asma Aalbers R et al. Curr Med Res Opin 2004;20:

6 Variables de eficacia Principal: probabilidad de tener una semana con asma bien controlada (SABC) durante el estudio. sin despertares nocturnos debidos al asma sin exacerbaciones sin cambios en el tratamiento debido a efectos adversos y al menos dos de las siguientes: síntomas de asma (puntuación >1) durante 2 días 2 días de uso de medicación a demanda (máximo 4 veces/semana) PEF matutino 80% teórico a diario Secundarias: Exacerbaciones, consumo medicación, FEV 1, PEF, β 2 PRN, despertares, puntuación síntomas, semana con asma totalmente controlada Aalbers R et al. Curr Med Res Opin 2004;20: SABC aumentó en todos los grupos a medida que progresaba el tratamiento % medio de pacientes con una 70 SABC OR 1,33 p<0, DMA DF SAL/FLU DF Días desde la aleatorización Aalbers R et al. Curr Med Res Opin 2004;20:

7 Las exacerbaciones graves se redujeron con DMA respecto a SAL/FLU Número de exacerbaciones % DMA p= 0,08 p= 0,018 a DF SAL/FLU DF a representa un 40% (IC 95%, 8 to 60%) menos de exacerbaciones respecto a SAL/FLU Hospitalización/ visitas a URG Esteroides orales Aalbers R et al. Curr Med Res Opin 2004;20: DMA reduce la dosis total de medicación de mantenimiento Dosis usada en el período de extensión como % de la dosis inicial 100 (período de extension de 6 meses) 90 15% DMA DF SAL/FLU DF Aalbers R et al. Curr Med Res Opin 2004;20:

8 Estrategia basada en el inhalador único de la combinación utilizada tanto como terapia de mantenimiento y a demanda (tipo SMART) Budesónida mantenimiento Efectos antiinflamatorios Formoterol mantenimiento Broncodilatación mantenida Terapia inhalador único Budesónida a demanda Comienzo rápido efectos antiinflamatorios Formoterol a demanda Mejoría rápida síntomas 8

9 Las estrategias de tratamiento. Medicación total diaria (mantenimiento y alivio) A B C fijo + BAAC prn DMA + BAAC prn fijo + prn Ajustes del tratamiento en el tiempo n = edad: 4-80 STAY: Diseño del estudio 4 x Budesónida + BAAC n=926 Pre-inclusión Previamente CI ( μg) BAAC a demanda R Budesónida 320 μg bid a + terbutalina 0,4 mg a demanda Dosis fija + BAAC n=909 80/4,5 μg bid a + terbutalina 0,4 mg a demanda Terapia única n=925 80/4,5 μg bid a + a demanda Visita: Mes: a Niños <12 años recibieron la mitad de la dosis de mantenimiento una vez al día O Byrne et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

10 Características de los pacientes Características 4 x BUD + SABA + BAAC SMART N=926 N=909 N=925 Hombres, n (%) 416 (45) 394 (43) 421 (46) Edad media, años (rango) 36 (4 79) 36 (4 79) 35 (4 77) FEV 1 medio, % teórico Dosis media inicial CI, μg/day β 2 -agonistas acción prolongada (%) Media de inhalaciones BAAC/24 horas (nº) 2,4 2,4 2,5 Media total síntomas asma 1,5 1,4 1,5 score (0 6) O Byrne et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Definiciones Exacerbación n grave (variable principal) Visita a urgencias/hospitalización Esteroides orales (o aumento CI u otro tto en niños) PEF matutino 70% del basal en 2 días consecutivos Exacerbación n leve Dos o más inhalaciones/día a demanda (sobre basal) PEF matutino 80% del basal en 2 días consecutivos Despertares nocturnos por asma 10

11 600 Exacerbaciones totales p<0, Exacerbaciones graves Subtipos exacerbaciones graves % PEF caídas 30% Ciclos esteroides Hospitalización/ Tratamiento urg x BUD + BAAC + BAAC SMART O Byrne et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Total exacerbaciones del asma (con intervención médica) + BAAC SMART O Byrne et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

12 Uso de medicación a demanda + BAAC SMART + BAAC SMART O Byrne et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Despertares nocturnos Aumento en el % de noches sin afectación por el asma 14 *** 12, ,4 8,8 *** p<0,001 vs ambos grupos diferencia de al menos 14 noches extra sin afectación al año x BUD + BAAC + BAAC SMART O Byrne et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

13 Dosis de esteroides durante 1 año de tto. Días con esteroides sistémicos 3500 Dosis media diaria CI (μg/día) x BUD + BAAC SMART 4 x BUD + BAAC SMART O Byrne Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Estudio Sont Green Aalbers Smith O Byrne Pacientes Muestra (n) Estrategia de ajuste de dosis Variable de eficacia NNT Dosis CI Asma persist. leve 75 HRB Exac. leve % Asma persist. moderadagrave 74 Esputo inducido Exac. grave 5 = Asma persist. moderada 658 DMA (SUND) Exac. grave 5-15% Asma persist. levemoderada 97 NOe Exac. totales - -42% Asma persist. moderadagrave 2760 (12% niños) SMART Exac. grave 6,2 (BUD) 4,8 (B/F+T) -62,5% +50% 13

14 Eficacia a largo plazo en la vida real de en terapia única (SMART) comparado con SAL/FLU en el asma El estudio COSMOS COSMOS: Diseño o del estudio Estudio aleatorizado, abierto, de efectividad en la vida real; n=2143 SAL/FLU 2 inh. 50/500 µg + salbutamol a demanda SAL/FLU 2 inh. 50/250 µg + salbutamol a demanda Pre-inclusión 2 semanas R SAL/FLU 2 inh. 50/100 µg + salbutamol a demanda CI 500 µg/day ± BAAP 4 inh. 160/4.5 µg + a demanda 2 inh. 160/4.5 µg + a demanda Sem Fase de ajuste de dosis (en visitas programadas o no) inh. = inhalaciones Vogelmeier et al. Eur Respir J 2005;26:

15 COSMOS analizó dos conceptos de tratamiento Medicación diaria para el asma Salbutamol prn (paciente) prn (paciente) 2 inh. 50/500 µg 2 inh. 50/250 µg 2 inh. 50/100 µg Ajuste (médico) 4 inh. 160/4.5 µg Ajuste 2 inh. 160/4.5 µg (médico) Grupo SAL/FLU (hasta 4 inhaladores distintos) Grupo SMART (1 inhalador) prn = uso a demanda Vogelmeier et al. Eur Respir J 2005;26: Características de los pacientes Características SAL/FLU (n=1076) SMART (n=1067) Hombres, n (%) 429 (40) 451 (42) Edad media, años (rango) 45 (12 84) 45 (12 80) FEV 1 medio, % teórico # Reversibilidad media FEV 1, % Dosis media CI inicial, μg/día β 2 -agonistas acción prolongada, % Uso medio BAAC, inh./día Paquetes-año tabaco 5 5 # pre-broncodilatador 15

16 Variables analizadas Tiempo hasta la 1ª exacerbación grave (visita a urgencias u hospitalización, esteroides orales 3 días, visita no programada que lleva a una modificación del tratamiento) Tasa global de exacerbaciones FEV 1 Uso de medicación a demanda Cuestionario de control del asma (ACQ 5 ) Dosis total de tratamiento Calidad de vida (AQLQs) Farmacoeconomía Seguridad Vogelmeier et al. Eur Respir J 2005;26: Riesgo de tener una 1ª 1 exacerbación Patientes con exacerbación (%) (Todas las exacerbaciones) SAL/FLU SMART Reducción riesgo: 25% (IC: 7, 39%) 15 p= Fase de ajuste de dosis Tiempo (días) 16

17 Tasa acumulada de exacerbaciones graves Eventos/paciente/año Tasa eventos SAL/FLU SAL/FLU NNT = 14 SMART Disminución de la tasa: 22% (IC: 9, 44%) p< Fase ajuste dosis Tiempo (días) Uso de medicación n a demanda Estimada en las 2 semanas previas a cada visita Medicación prn (media inh/día) SAL/FLU (salbutamol prn) SMART p< Basal SAL/FLU: 2.7 inh/día : 2.6 inh/día Titulación dosis Semanas Tratamiento SAL/FLU: 0.9 inh/día : 0.6 inh/día 17

18 Dosis total de esteroides Dosis inhalada en microgramos (μg/día) 700 FP 583 μg/día BUD 653 μg/día 91 μg prn Días con consumo de esteroides orales a μg regular SAL/FLU SMART SAL/FLU SMART prn = a demanda a Por exacerbación del asma SMART utiliza las dosis de mantenimiento y las de alivio para ajustar la terapia de control Medicación diaria (mantenimiento y a demanda) + BAAC a demanda + a demanda Exacerbación no exacerbación dosis regular diaria Tiempo (días) 18

19 Intervenir a tiempo para abortar la exacerbación antes de que progrese Dosis fija + BAAC DMA + BAAC Intervención tardía Síntomas SMART Intervención temprana Exacerbación Intervención inmediata Tiempo 19