Su Resumen de Beneficios

Transcripción

1 Anthem Blue Cross Fecha de entrada en vigencia: 1º de enero de 2018 Su plan: University of California UC Care Plan Su red: UC Select y Este resumen de beneficios es una breve descripción de la cobertura, diseñado para ayudarlo en el proceso de selección. En él no se reflejan todos y cada uno de los beneficios, exclusiones y limitaciones que corresponden a la cobertura. Para obtener más detalles, limitaciones y exclusiones importantes, consulte el folleto de beneficios de UC Care. Si hay una diferencia entre este resumen y el folleto de beneficios de UC Care, el folleto de beneficios de UC Care prevalecerá. Beneficio máximo de por vida: Sin límite Se ofrece una descripción de la cobertura de medicamentos recetados por separado. usted usa Deducible por año calendario Consulte la sección de notas para comprender cómo se aplica el deducible. El deducible no se acumula en forma cruzada. Ninguno $250 individual / $750 familiar $500 individual / $1,500 familiar Límite de gastos de bolsillo por año calendario Cuando alcance su límite de gastos de bolsillo, ya no tendrá que pagar la distribución de costos durante el resto del año calendario. Los gastos máximos de bolsillo de UC Select y se acumulan en forma cruzada. Los gastos máximos de bolsillo de UC Select/ y no se acumulan en forma cruzada. Se aplican copagos de farmacia a su gasto máximo de bolsillo. Consulte la sección de notas para obtener información adicional sobre su gasto máximo de bolsillo. $5,100 individual / $8,700 familiar $6,600 individual / $13,200 familiar $8,600 individual / $19,200 familiar Servicios en el consultorio médico y de atención a domicilio Servicios preventivos/evaluaciones/ inmunizaciones Sin cargo Sin cargo Visita a su médico de cabecera para tratar una enfermedad o lesión Visita a un especialista Página 1 de 9

2 usted usa Cuidados prenatales y posparto (solo la inicial) Coseguro del 20% (factura global por embarazo) (factura global por embarazo) Visitas a otros profesionales de la salud: Clínica médica en establecimiento minorista LiveHealth Online ( Servicios de quiropráctica La cobertura para y tiene un límite de 24 s por año calendario. En combinación con acupuntura. Acupuntura La cobertura para y tiene un límite de 24 s por año calendario. En combinación con servicios quiroprácticos. Otros servicios en un consultorio: Pruebas y tratamientos de alergia Suero para el tratamiento de alergias adquirido por separado (Se factura por separado con respecto a la al consultorio) Quimioterapia y radioterapia Hemodiálisis Inyectable en el consultorio Para los medicamentos provistos en el consultorio a través de infusión o inyección El copago del miembro es No corresponde $20 por consulta, no sujeto a deducible, y se acumula con el gasto máximo de bolsillo. Coseguro del 20% Coseguro del 20% Coseguro del 20% Sin cargo Página 2 de 9

3 usted usa Servicios de diagnóstico Laboratorio: Copago de $20 Laboratorio independiente Copago de $20 Los están sujetos a un pago máximo de $175 por. Copago de $20 Radiografías: Centro de radiología independiente Los están sujetos a un pago máximo de $175 por. Servicios avanzados de diagnóstico por imágenes (por ejemplo, tomografía por emisión de positrones [PET], resonancia magnética nuclear [MRI], tomografía axial computarizada [CAT]): Centro de radiología independiente Los están sujetos a un pago máximo de $175 por. Página 3 de 9

4 usted usa Atención urgente y de emergencia Servicios de la sala de emergencias No se aplica el deducible. Esto es solo para lo que cobra el hospital/el centro. El cargo del médico de la sala de emergencias puede cobrarse por separado. Si es admitido al hospital, se aplicará el cargo de $250 por admisión. Servicios médicos de la sala de emergencias y otros servicios Copago de $200 Copago de $200 Copago de $200 Sin cargo Sin cargo Sin cargo Ambulancia (terrestre o aérea) Copago de $200 por viaje (no sujeto al deducible por año calendario) Copago de $200 por viaje (no sujeto al deducible por año calendario) Atención urgente (en el consultorio) Copago de $30 por (no sujeto al deducible por año calendario) Atención médica del comportamiento, de salud mental y por abuso de sustancias para pacientes /pacientes internados Se cancela el deducible para Anthem Preferred. Un copago adicional de $250 si no recibe la autorización previa para. Visita al consultorio médico Visita 1-3 sin cargo; 4+ Visita a un centro: Tarifas del centro para pacientes Tarifas del centro para pacientes internados $250 por admisión Página 4 de 9

5 usted usa Cirugía para pacientes Tarifa del centro: Hospital Los están sujetos a un pago máximo de $175 por. Centro quirúrgico independiente Los están sujetos a un pago máximo de $175 por. $100 por cirugía $100 por cirugía Servicios médicos y otros servicios Sin cargo Hospitalización (la mayoría de las hospitalizaciones, incluso por maternidad) Tarifa del centro (por ejemplo, habitación y alimentos) Un copago adicional de $250 si no recibe la autorización previa para. Los están sujetos a un pago máximo de $300 por día. $250 por admisión Cirugía bariátrica $250 por admisión Coseguro del 20% Sin cobertura (Se requiere autorización previa, cirugía médicamente necesaria para pérdida de peso, solo en el caso de obesidad mórbida). Servicios médicos y otros servicios Sin cargo Recuperación y rehabilitación Atención médica a domicilio Cobertura para y combinados. Limitado a 100 s por año calendario. (En caso de tener autorización previa, los pueden pagarse en el nivel de coseguro de. No corresponde Página 5 de 9

6 usted usa Servicios de rehabilitación (por ejemplo, terapia física, terapia del habla o terapia ocupacional): Los costos varían según el centro de servicios. Los están sujetos a un pago máximo de $175 por. Servicios de recuperación de las habilidades Rehabilitación cardíaca Los están sujetos a un pago máximo de $175 por. Atención de enfermería especializada (en un centro) La cobertura para y combinados tiene un límite de 100 días por año calendario. Los están sujetos a un pago máximo de $300 por día. (En caso de tener autorización previa, los pueden pagarse en el nivel de coseguro de. Atención a enfermos terminales (En caso de tener autorización previa, los fuera de la red pueden pagarse en el nivel de coseguro de. Página 6 de 9

7 usted usa Equipo médico duradero Dispositivos para la audición (Limitado a $2,000 cada 36 meses) Dispositivos prostéticos Beneficios de atención de diabetes: Dispositivos, equipos y suministros Coseguro del 20% Entrenamiento de autoadministración para la diabetes: en el consultorio (Si estuviese facturado por su proveedor, también será responsable por el copago por al consultorio). Inmunizaciones para viajes Consulte el folleto de beneficios del plan para obtener más información sobre las vacunas e inmunizaciones cubiertas. Sin cargo Sin cargo (no sujeto al deducible por año calendario) Servicios para la infertilidad Diagnóstico de causa de infertilidad (Sin cobertura: tratamiento de la infertilidad, fertilización in vitro, inyectables para tratar la infertilidad, la inseminación artificial, GIFT y ZIFT) Coseguro del 20% Planificación familiar Asesoramiento y consultas (Incluye s al consultorio del médico para ajustes de diafragmas, anticonceptivos inyectables o implantables). Ligadura de trompas (Es posible que se aplique un copago adicional en el centro cuando los servicios se prestan en un hospital o en un centro de enfermería especializada). Sin cargo Sin cargo Sin cargo (no sujeto al deducible por año calendario) Sin cargo (no sujeto al deducible por año calendario) Vasectomía (Es posible que se aplique un copago adicional en el centro cuando los servicios se prestan en un hospital o centro de cirugía para pacientes ). Coseguro del 20% Página 7 de 9

8 Rehabilitación cardíaca Los están sujetos a un pago máximo de $175 por. usted usa Atención fuera del área de servicio del plan Dentro de EE. UU.: Blue Cross Blue Shield Global Core Todos los servicios cubiertos provistos a través de un Programa BlueCard, para la atención de emergencia fuera del estado y la atención que no es de emergencia, se prestan en un nivel de de la cantidad aprobada del Plan Blue local cuando usa un proveedor dentro de la red. Fuera de EE. UU.: Blue Cross Blue Shield Global Core Todos los servicios cubiertos para atención de emergencia o que no es de emergencia serán elegibles para el reembolso cuando se reciben fuera de los EE. UU. Consulte el nivel de para conocer los servicios cubiertos y la responsabilidad correspondiente al miembro. Página 8 de 9

9 Notas: A menos que se especifique lo contrario, los copagos/coseguro se calculan según las cantidades aprobadas. Los preferidos acuerdan aceptar el monto permitido de Anthem Blue Cross más todo pago correspondiente al plan y al miembro como pago completo de los servicios cubiertos. Los fuera de la red pueden cobrar más que estos montos Cuando los miembros usan, deben pagar los deducibles, copago o coseguro aplicables, más todo monto que supere la cantidad aprobada de Anthem Blue Cross. Los cargos que superen la cantidad aprobada no se tienen en cuenta para alcanzar el gasto máximo de bolsillo o el deducible por año calendario. Los servicios de atención preventiva incluyen: revisión física, exámenes de detección con fines preventivos (entre ellos exámenes de detección de cáncer, virus del papiloma humano [HPV], diabetes, colesterol, presión arterial, audición y visión, inmunización, educación sanitaria, servicios de intervención, pruebas de VIH) y atención preventiva adicional para mujeres prevista en las directivas respaldadas por la Administración de Servicios y Recursos Sanitarios. Todos los servicios médicos sujetos al coseguro también están sujetos al deducible de atención médica anual, a menos que se establezca lo contrario. Los montos máximos anuales de gastos de bolsillo incluyen deducibles, copagos, coseguro y medicamentos recetados. El límite de gastos de bolsillo por año calendario para servicios de salud mental y abuso de sustancias para pacientes /pacientes internados prestados por será de $5,100 individual/$8,700 familiar. En el caso de los planes con copago para s al consultorio, el copago se aplica a la al consultorio y a la distribución de costos adicional para cualquier otro servicio que se preste en el consultorio (por ejemplo, radiografía, análisis de laboratorio, cirugía) una vez que se haya alcanzado cualquier deducible correspondiente. Si su plan incluye un copago de atención en la sala de emergencias y se lo admite directamente en un hospital, se cancela su copago de atención en la sala de emergencias. Los cargos máximos permitidos para la cirugía que no sea de emergencia y los servicios prestados en un centro quirúrgico ambulatorio o en una unidad ambulatoria de un hospital están sujetos a un pago máximo de $175 por. Los miembros son responsables de los cargos adicionales no el pago máximo de $175. Ciertos servicios están sujetos al programa de revisión de utilización. Antes de programar los servicios, el miembro debe asegurarse de que se haya obtenido la revisión de utilización. Si no obtiene la revisión de utilización, los beneficios podrían reducirse o no pagarse, conforme a lo que estipule el plan. Los límites de s comienzan a acumularse independientemente de que el deducible se alcance o no. Los trasplantes se cubren solo cuando se realizan en Centros de Excelencia Médica de Centros Blue Distinction. La cirugía bariátrica está cubierta solo cuando se efectúa en un Centro de atención especializado Blue Distinction para cirugía bariátrica. El límite de días para centro de enfermería especializada no se aplica a salud mental y abuso de sustancias. Los servicios de centros de radiología y laboratorios independientes se definen como servicios recibidos en un centro no basado en un hospital. Coordinación de beneficios: Los beneficios de este plan pueden reducirse si el miembro posee cualquier otra cobertura grupal para servicios dentales o médicos, de manera que los servicios recibidos mediante todas las coberturas grupales no excedan el 100% del gasto cubierto. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. CA/L/F/PPO/LP2041 /01-16 C- Página 9 de 9