Dr. René Asenjo G, Departamento Cardiovascular Hospital Clínico Universidad de Chile. Unidad de Arritmias. Clínica Alemana de Stgo

Transcripción

1 Evaluación y Manejo de las Arritmias en Urgencia Dr. René Asenjo G, Departamento Cardiovascular Hospital Clínico Universidad de Chile. Unidad de Arritmias. Clínica Alemana de Stgo Taquicardias SV Taquicardias con una frecuencia > 100/min y duración del QRS < 120 ms Actividad auricular > o = Actividad ventricular Refleja activación de ambos ventrículos a través del haz de His, ramas derecha e izquierda y red de Purkinje Requiere que el origen sea SV, utilizando el tejido auricular y/o la unión AV para su inicio y mantención 1

2 TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES QRS ANCHO QRS ANGOSTO IRREGULAR REGULAR REGULAR IRREGULAR FA con BR o preexcitada Flutter, TAMF o TA con bloqueo variable TPSV WPW Reentrada Nodal Via accesoria Taq Auricular Flutter con bloqueo fijo FA Flutter y TA con bloqueo variable TAMF Evaluación Diagnóstica TVS Regularidad del ritmo cardiaco Se observa onda P claramente identificable? Morfología onda P Frecuencia auricular y relación con QRS 2

3 Mujer de 35 años, sin antecedentes CV. Taquicardia regular 175/min. bien tolerada 3

4 Taquicardias de complejo angosto: Paso 1 Regular Irregular P no evidente o Incluída en QRS P no evidente o actividad desorganizada TPSV: -Reentrada nodal -T. ortodrómica -TA FA Reentrada nodal 4

5 28/06/2011 TPSV por reentrada nodal típica Vías Accesorias A-V Vía Accesoria Manifiesta Oculta 5

6 WPW inicio taqui ortodrómica RS con preexcitación TPSV compl. angosto 6

7 Taquicardia regular QRS angosto bien tolerada MANIOBRAS VAGALES ADENOSINA VERAPAMILO AMIODARONA 7

8 TPSV Adenosina Taquicardias de complejo angosto: Paso 2 Regular Irregular P evidente 1x1 P evidente monomorfa T. Sinusal TA RN atípica T.ortodrómica /min: Flutter < o = 220 : TA con bloqueo 8

9 Taquicardia sinusal Ritmo sinusal con FC >100/min y habitualmente < 180/min Generalmente es secundaria TA con PR largo 9

10 Taquicardia Auricular TA 2x1 10

11 Taquicardia regular QRS angosto bien tolerada: TS o TA TS MANIOBRAS VAGALES TA ADENOSINA BETABLOQUEO O VERAPAMILO VERAPAMILO O BETABLOQUEO AMIODARONA Taquicardias de complejo angosto: Paso 3 Regular Irregular P frecuencia > QRS P polimórfica /min < o = 220/min Flutter 2 o 3 x 1 TA 2 x 1 TA multifocal 11

12 Diagnostico ECG : Flutter Auricular Ondas F regulares, visibles y negativas en II, III, VF y V1 Variabilidad auricular de ciclo a ciclo <10mseg Frecuencia de las ondas F : /min Uso de drogas Clase IA, IC, III, frecuencia auricular es menor (habitualmente cerca de 200/min) Flutter Auricular 2x1 12

13 Flutter Auricular:Masaje Carotídeo Flutter Auricular bien tolerado Amiodarona o Procainamida IV TAC Igual que FA Control Frecuencia: BB, Bloqueo Ca Digital en IC CVE Overpacing Auricular 13

14 Taquicardias de complejo angosto: Paso 3 Regular Irregular P frecuencia > QRS P polimórfica /min < o = 220/min Flutter 2 o 3 x 1 TA 2 x 1 TA multifocal T. Auricular Multifocal 14

15 Taquicardia Auricular Multifocal: Manejo CORREGIR GATILLANTES MAGNESIO IV BETABLEQUEO VERAPAMILO AMIODARONA Maniobras vagales y adenosina en TSV Taqui Ortodrómica Taqui Nodal Taqui Auricular Flutter 15

16 Fibrilación Auricular Focos arritmogénicos en VP o cavas o aurículas Conducción y Refractariedad auricular alteradas FA Produce alteraciones estructurales y eléctricas Remodelamiento Eléctrico de las Aurículas Perpetuación FA Fibrilación Auricular: ECG Ausencia de ondas P, QRS estrecho, ritmo irregular, ondas f o despolarizaciones auriculares de varias morfologías y extremadamente rápidas (>300 lpm) 16

17 FA: ritmo irregularmente irregular FA: Pilares terapéuticos Reducir riesgo embólico Restablecer y mantener el RS (control del ritmo) Control de la Frec.Ventricular en FA 17

18 Riesgo de Embolías Sistémicas por FA: Nuevo Score CHA2DS2-VASc 18

19 TAC oral: única terapia que ha demostrado mejorar sobrevida. Riesgo de AVE isquémico y Hemorragia Cerebral tiene relación con intensidad de la anticoagulación en FA J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1266 I-LII Riesgo alto >/= 3 19

20 FA: Pilares terapéuticos Reducir riesgo embólico Restablecer y mantener el RS (control del ritmo) Control de la Frec.Ventricular en FA Control de frecuencia Respuesta ventricular Terapia anticoagulante 20

21 TABLA IV. Control de frecuencia ventricular en pacientes con FA permanente. Fármacos Dosis habituales Betabloqueadores - Propranolol mg/día - Atenolol mg/día - Metoprolol mg/día - Bisoprolol mg/día - Carvedilol mg/día Antagonistas del Calcio - Diltiazem mg/día - Verapamilo mg/dia Digoxina mg/día Tratamiento no farmacológico Inducción de bloqueo AV con radiofrecuencia e implante de MP uni o biventricular según función ventricular izquierda. Asenjo R. Rev. Cardiol. Clínica, 2009 FA: Pilares terapéuticos Reducir riesgo embólico Restablecer y mantener el RS (control del ritmo) Control de la Frec.Ventricular en FA 21

22 Control de ritmo Cardioversión Evitar recurrencias Terapia anticoagulante A quienes cardiovertir o mantener RS? Decisión individualizada Episodios sintomáticos Primer episodio y recurrencias aisladas Causas reversibles ( hipertiroidismo, post cirugía cardíaca ) Alta probabilidad de mantener RS a largo plazo Pacientes jóvenes Ausencia de HTA o HTA controlada Tamaño auricular normal o < 50 mm Duración no prolongada de la FA Pacientes sintomáticos candidatos a terapia de ablación ( FA focal, flutter típico, otras ) 22

23 FA : Conversión a RS FA de inicio reciente! derivar a SU: definir conversión a RS y manejo posterior por especialista FA < 48 hrs: conversión farmacológica o eléctrica, previa administración de heparina IV o HBPM ETE previa si hay cardiopatía estructural y si FA es > 24hrs FA 48 hrs o más: Opción 1.- control frecuencia más TAC oral por 3 semanas de INR útil CVE Opción 2.- CV guíada por ETE previa heparina No antiarrítmicos en este período! FA: Mantención de RS Ausencia de cardiopatía significativa (HTA sin HVI, no secuela de IAM) Betabloqueadores Sotalol Flecainide Propafenona Dronedarona Cardiópatas, secuela IAM, IC Betabloqueadores Amiodarona Dofetilide Dronedarona 23

24 Taquicardias de Complejo Ancho 24

25 TAQUICARDIA DE QRS ANCHO QRS 0.12 Seg. o más Porqué? -Aberrancia de conducción -Conducción anterógrada por vía accesoria -Origen ventricular Taquicardias de complejo ancho Regular Irregular Taquicardia Ventricular TPSV con aberrancia Taquicardia preexcitada FA con aberrancia Flutter o TA bloqueo variable y aberrancia FA preexcitada TV polimórfica 25

26 Taquicardias de complejo ancho Definir morfología: bloqueo de rama derecha o izqda Tipo de bloqueo de rama lo define V1 Patrón de bloqueo de rama típico aberrancia de conducción Complejos muy aberrantes TV, taquicardia preexcitada Morfología típica de bloqueos de rama 26

27 Taquicardias de complejo ancho tipo BRD TV vs SV Taquicardias de complejo ancho tipo BRI TV vs SV 27

28 Taquicardias de complejo ancho ORIENTAN A TV : - QRS > 140 ms en BRD, > 160 ms en BRI - Complejos de fusión - Capturas sinusales - Desviación del eje a izqda en BRD - EVs de igual morfología que la taquicardia - Inicio de la taquicardia con EV Captura sinusal 28

29 EV TV Taquicardia de QRS ancho: Inicio Taquicardia 29

30 Taquicardias de complejo ancho: Algorritmo de Brugada TAQUICARDIA DE QRS ANCHO Criterios de Brugada Hay RS en alguna derivación precordial o patrón concordante? Si No TV 30

31 28/06/2011 Patrón concordante negativo V1 V6 Patrón concordante positivo V1 V6 31

32 TAQUICARDIA DE QRS ANCHO Criterios de Brugada Hay algún RS mayor de 100 ms? No Si TV Taquicardia QRS ancho: complejos RS 32

33 Taquicardia QRS ancho: complejos RS TAQUICARDIA DE QRS ANCHO Criterios de Brugada Hay disociación A-V o más QRS que P? No Si TV 33

34 28/06/2011 Taquicardia de QRS ancho: Conducción VA intermitente Disociación AV Taquicardia de QRS ancho: Disociación AV 34

35 TAQUICARDIA DE QRS ANCHO Criterios de Brugada Hay criterios morfológicos de TV? No Si TV Taqui SV Taquicardia de QRS ancho: Patrón morfológico 35

36 Taquicardia de QRS ancho: Patrón morfológico Algorritmo de Brugada: criterios morfológicos V1 V6 36

37 Hombre 25 años, deportista sin antecedentes mórbidos. Mientras juega futbol sufre síncope. En SU sudoroso, PA 80/50 mmhg, FC 200/min. ECG FA preexcitada Generalmente paciente con antecedentes de TPSV Complejos ventriculares muy aberrantes y atípicos Frecuencia ventricular sobre 200/min Contraindicado Verapamilo amiodarona o CVE 37

38 FA preexcitada verapamilo 5 mg IV FA preexcitada FV post verapamilo IV 200 J Taquicardia de QRS ancho Siempre que la condición del paciente lo permita tome ECG de 12 derivaciones, con DII y V1 largo Origen ventricular en > 80% de los casos Elementos clínicos pueden orientar al diagnóstico: personas mayores o con antec. de cardiopatía TV ( > 90%). Jóvenes Conducción aberrante Condición hemodinámica no orienta al diagnóstico Análisis de ECG es diagnóstico en > 90% de los casos En la duda considere y trate como Taquicardia Ventricular! 38