Política Derivación Extrasistema Región Metropolitana

Transcripción

1 Política Derivación Extrasistema Región Metropolitana POLÍTICA DE DERIVACIÓN EXTRASISTEMA REGION METROPOLITANA UNIDAD RESPONSABLE: SUBDEPARTAMENTO DE CONVENIOS Y BONOS ASESORÍA O ÁREA PERTENECIENTE: DEPARTAMENTO. ADMINISTRACIÓN DE FONDOS DE SALUD REVISADO POR: OYM/FISCALÍA APROBADO POR: DIRECCIÓN FECHA DE ELABORACIÓN: 02/05/2017 FECHA DE APROBACIÓN:

2 Consideraciones Objetivo Establecer un procedimiento de derivación de beneficiarios(as) al Extra Sistema de Salud para prestadores de la Región Metropolitana, a fin de que este procedimiento se realice de forma estandarizada. Alcance 1. Departamento Administración de Fondos de Salud: a. Departamento de Convenios y Bonos b. Contraloría Médica 2. Departamento Atención Integral al Beneficiario a. Plataformas de Atención al Beneficiario y Módulos de atención en Hospitales Institucionales. 3. Servicio Médico DIPRECA 4. Hospital Dipreca 5. Hospital de Carabineros 6. Medicina Preventiva DIPRECA Definiciones Interconsulta médica: La interconsulta es la derivación de un paciente, por parte del médico tratante, a otro profesional de salud, para ofrecerle una atención específica, para complementar su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación. Epicrisis: documento resumen de la hospitalización o estadía del paciente en un establecimiento de Salud y que entrega la información personal y clínica completa del paciente. Bono de atención médica: documento emitido por Convenios y Bonos o módulos de atención para el otorgamiento de prestaciones médicas en el extra sistema de Salud de la Región Metropolitana. Formulario de Autorización para Hospitalización en el Extra sistema: documento de uso exclusivo del Departamento de Convenios y Bonos y de Contraloría Médica de Dipreca, a través del cual, el beneficiario formaliza la solicitud y la autorización para su hospitalización en el establecimiento indicado. POLÍTICA DE DERIVACIÓN AL EXTRASISTEMA REGIÓN METROPOLITANA Página 2

3 Procedimientos Prestaciones ambulatorias 1 Las prestaciones ambulatorias que se derivarán al Extra sistema, ocurren solamente en aquellos casos en que los Servicios Institucionales de Dipreca, no cuenten con horas disponibles, lo cual deberá ser acreditado a través de la revisión de las agendas de esos servicios y de los profesionales que ahí laboran. Los casos de derivación deberán ser remitidos sólo a los prestadores que mantienen convenio vigente con DIPRECA, según la prestación solicitada. El detalle de los prestadores en convenio se encuentra disponible en la página web de DIPRECA. El responsable de la actualización mensual es el Jefe de Convenios y Bonos. Los bonos de atención médica serán emitidos por la Plataforma de Atención del Beneficiario, ubicada en Edificio Sede de Dipreca y los Módulos de Atención Dipreca, ubicados en los Hospitales Institucionales, para lo cual el beneficiario podrá presentar su caso bajo las siguientes causales: Atención espontánea: Carnet de Medicina Curativa Exámenes y procedimientos: Carnet de Medicina Curativa, Interconsulta para examen médico o procedimiento solicitado. 1 Más detalle del proceso en Anexo 1 POLÍTICA DE DERIVACIÓN AL EXTRASISTEMA REGIÓN METROPOLITANA Página 3

4 Hospitalización 2 Las prestaciones hospitalarias solicitadas al Extrasistema, deberán ser siempre autorizadas por la Contraloría Médica de DIPRECA. Estas derivaciones al extra sistema podrán solicitarse bajo la siguiente forma: Beneficiario 1. El beneficiario debe presentar la solicitud en la Plataforma de Atención del beneficiario y/o a través de correo electrónico dirigido a gestióndebonos@dipreca.cl con copia a la contraloriamedica@dipreca.cl. 2. Los antecedentes que debe presentar para la solicitud: Formulario de Solicitud de Autorización 3, proporcionado por el personal del módulo y/o en la página web de DIPRECA ( Fotocopia de la orden de derivación (interconsulta médica) Fotocopia de los antecedentes médicos (exámenes, informes, etc. 3. La documentación presentada será registrada y remitida por correo electrónico desde la Plataforma de Atención a Contraloría Médica través de correo electrónico dirigido a gestióndebonos@dipreca.cl con copia a la contraloriamedica@dipreca.cl. La Contraloría Médica evaluará la pertinencia de la derivación para lo cual: 4. Analizará los antecedentes médicos presentados por el paciente. 5. Acreditará que los Hospitales Institucionales, efectivamente no puedan realizar la prestación con oportunidad de atención al beneficiario 6. Verificar en el caso que el beneficiario sea activo, si la patología del paciente corresponde a una enfermedad que se incluya en Medicina Preventiva. Si fuese el caso, deberá ser informado a la Honorable Comisión Preventiva. Las patologías cubiertas por la Ley de Medicina Preventiva son: Todos los tipos de Cáncer y que tenga confirmación diagnóstica con biopsia positiva para Cáncer, donde se otorga la cobertura para Cirugía, Quimioterapia, Imagenología, Laboratorio de control y seguimiento, complicaciones y procedimientos relacionados con el cuadro clínico. Desde el momento de conocido el resultado positivo del cuadro, se incluyen en forma retroactiva, todos los costos relacionados con el estudio anterior del paciente. Tuberculosis Enfermedades Cardiovasculares: o Cardiología completa o Accidente cerebro vascular AVE o TVP o TEP 2 Más detalle en Anexo 2 Derivación por Hospitalización 3 Anexo 3 Formulario de Solicitud de Autorización POLÍTICA DE DERIVACIÓN AL EXTRASISTEMA REGIÓN METROPOLITANA Página 4

5 o HTA: exclusivamente la HTA refractaria 7. La Contraloría Médica deberá emitir su pronunciamiento, a través del Formulario de Autorización de Hospitalización 4, en un plazo máximo de 72 horas hábiles y que deberá ser remitido el ejecutivo de Plataforma correspondiente a través de correo electrónico y/o correspondencia. 8. El Ejecutivo de Plataforma, deberá emitir el bono de atención médica si corresponde, según el pronunciamiento de Contraloría Médica a. Si la respuesta fuese negativa ante la solicitud del beneficiario, éste tendrá la oportunidad de elevar una apelación, a través de un Formulario de Apelación 5, el cual deberán presentarlo en el Módulo de la Plataforma de Atención, el cual deberá ser remitido a la Administradora de Fondos de Salud para su reconsideración. La respuesta sobre la apelación tendrá un plazo máximo de 72 horas hábiles la cual será entregada a través de la Plataforma de Atención. 9. Las derivaciones autorizadas serán ser enviadas sólo a los prestadores en convenio que son: Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Hospital Militar de Santiago. Clínica Santa María, sólo Cardiología Infantil. Clínica Alemana, sólo para Trasplante Renal. 4 Anexo 4 Formulario de Autorización para hospitalización en extrasistema 5 Anexo 5 Formulario de Apelación POLÍTICA DE DERIVACIÓN AL EXTRASISTEMA REGIÓN METROPOLITANA Página 5

6 Servicios Institucionales 1. Los requerimientos de Traslado para Hospitalización y/o procedimientos para pacientes que se encuentren hospitalizados, emanados desde el Hospital Dipreca u Hospital de Carabineros, deben ser presentados en el Módulo de Atención de Dipreca, acompañando la siguiente documentación: Nombre completo y Rut del paciente, Certificado de Acreditación de Derivación Epicrisis médica Orden de derivación firmada y timbrada por: o Médico tratante o Jefe del Servicio o Subdirector Médico 2. Las derivaciones que sean solicitadas por los Hospitales Institucionales, serán exclusivamente aquellas que hayan sido gestionadas entre ambos hospitales y no puedan ser resueltas oportunamente. Estas derivaciones deberán ser enviadas a los establecimientos que mantienen convenios con Dipreca, los cuales son: Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Hospital Militar de Santiago. Clínica Santa María, sólo cardiología infantil. Clínica Alemana, sólo para trasplante renal. 3. El personal del módulo deberá remitir los antecedentes al correo electrónico contraloriamedica@dipreca.cl, con copia a gestiondebonos@dipreca.cl, apenas se reciban las solicitudes. 4. Con los antecedentes detallados en el punto anterior, la Contraloría Médica evaluará la solicitud en un máximo de dos horas en horario hábil, que será informado al ejecutivo del Módulo correspondiente a través de correo electrónico. En la evaluación de solicitud se ajustará a lo indicado por los Hospitales Institucionales en la presentación de su arancel y prestaciones para el año correspondiente, con lo cual acreditan su capacidad de atención. 5. Si fuese autorizado, la Contraloría Médica informará al Módulo de DIPRECA, a través de correo electrónico, para que se emita y se registre el bono solicitado. 6. La Contraloría Médica deberá llevar un registro de pacientes derivados y autorizados, para que se gestione el rescate de pacientes, según la disponibilidad y recursos de los Hospitales Institucionales. POLÍTICA DE DERIVACIÓN AL EXTRASISTEMA REGIÓN METROPOLITANA Página 6

7 Generalidades Se exceptuarán de las disposiciones establecidas en este Política aquellos casos que signifiquen un imprevisto de fuerza mayor, tales como: Derivación de pacientes en horarios inhábiles 6 Los casos de derivaciones que se realicen en horario inhábil, desde el Hospital Dipreca y/o Hospital de Carabineros, a las Instituciones de Salud en convenio, deben ser autorizados por el médico residente respectivo en el Hospital y sólo enviados a prestadores en convenio con Dipreca. Si la derivación se realizara hacia una Institución sin convenio, será sometida a evaluación clínica y administrativa, para ver la pertinencia en la emisión de bono. La emisión del bono, estará a cargo el Módulo de Atención de DIPRECA, con la debida presentación de los antecedentes señalados en Servicios Institucionales punto 1. El retiro del bono de atención médica, deberá ser efectuado por un familiar directo del paciente o en su defecto, por el tutor responsable del paciente, para su posterior presentación a la Institución donde fue derivado, en el plazo máximo de 72 horas hábiles contados desde la fecha que fue solicitada la atención, en conformidad a lo establecido en el Decreto N 509, de 1989, que aprobó el Reglamento de Medicina Curativa para la Dirección de Previsión de Carabineros de Chile. Atenciones de Urgencias 7 La Dirección de Previsión de Carabineros, otorgará el bono de atención médica con el objetivo de otorgar cobertura de salud a las prestaciones médicas que se consideren Urgencias vitales, la cual debe ser debidamente acreditada por informe de atención de urgencia del paciente. Asimismo, en los casos que pudiesen ser rescatados por los Hospitales Institucionales esto dependerá de la disponibilidad y recursos de éstos. Excepciones En caso que los beneficiarios presentarán una solicitud de atención en prestadores que no tienen convenio con DIPRECA, será evaluado por la Administradora de Fondos de Salud a través de la Contraloría Médica quien evalúe la pertinencia de la cobertura. Quien emitirá su respuesta plazo máximo de 72 horas hábiles. Para las solicitudes que no se entregue cobertura, el beneficiario deberá cancelar directamente su prestación y podrá presentar las boletas para el reintegro correspondiente. 6 Anexo 6 - Derivación de pacientes en horarios inhábiles 7 Anexo 7 - Derivación por urgencias vitales POLÍTICA DE DERIVACIÓN AL EXTRASISTEMA REGIÓN METROPOLITANA Página 7

8 Anexo 1 Derivación Prestaciones Ambulatorias POLÍTICA DE DERIVACIÓN AL EXTRASISTEMA REGIÓN METROPOLITANA Página 8

9 Anexo 2 Derivación por Hospitalización POLÍTICA DE DERIVACIÓN AL EXTRASISTEMA REGIÓN METROPOLITANA Página 9

10 Anexo 3 Formulario de Autorización para hospitalización en extrasistema FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA HOSPITALIZACIÓN EN EXTRASISTEMA NOMBRE DEL PACIENTE RUT DEL PACIENTE RUT DEL IMPONENTE TELEFONO DE CONTACTO FECHA DE SOLICITUD INSTITUCIÓN QUE DERIVA HOSDIP HOSCAR OTROS OTRA INSTITUCION QUE DERIVA DATOS DE SOLICITUD AUTORIZACIONES ANTERIORES DE CONTRALORÍA MÉDICA CONTINUIDAD DE TRATAMIENTO SI NO INTERCONSULTA MÉDICA SI NO ANTECEDENTES MÉDICOS SI NO ACREDITACIÓN DE SERVICIOS INSTITUCIONALES SI NO PRESTADOR SOLICITADO PRESTACIÓN REQUERIDA SI NO RESPONSABLE DE SOLICITUD RESOLUCION DE CONTRALORÍA AUTORIZAN HOSPITALIZACIÓN SI NO FECHA N BONO EMITIDO MÉDICO CONTRALOR POLÍTICA DE DERIVACIÓN AL EXTRASISTEMA REGIÓN METROPOLITANA Página 10

11 Anexo 4 Formulario de Apelación FORMULARIO DE APELACIÓN. FALLO DE CONTRALORÍA MÉDICA NOMBRE DE PACIENTE RUT DEL IMPONENTE FECHA DE SOLICITUD DIAGNOSTICO PRESTADOR SOLICITADO PRESTACION REQUERIDA ADJUNTA DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA PRIMERA ATENCION EN PRESTADOR CONTINUIDAD DE TRATAMIENTO SI SI SI N O N O N O MOTIVO DE SOLICITUD DE APELACION A CONTRALORIA MEDICA RESOLUCION DE CONTRALORÍA AUTORIZAN PROCEDIMIENTO SI NO FECHA MEDICO CONTRALOR DIPRECA POLÍTICA DE DERIVACIÓN AL EXTRASISTEMA REGIÓN METROPOLITANA Página 11

12 Anexo 5 Formulario de Autorización de Derivación CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DE DERIVACIÓN NOMBRE DE PACIENTE RUT DEL PACIENTE RUT DEL IMPONENTE FECHA DE DERIVACIÓN DIAGNOSTICO PRESTADOR SOLICITADO INSTITUCIÓN SOLICITANTE Hospital Dipreca Hospital de Carabineros TIPO DE PRESTACIÓN Hospitalización Examen o procedimiento MOTIVOS DE DERIVACIÓN (marque con una X) LA PRESTACION TIENE DISPONIBILIDAD DE HORA MAYOR A 15 DÍAS HABILES NO EXISTE PRESTACIÓN EN HOSPITAL PRESTADOR INSTITUCIONALES SIN PRESTACIÓN Y/O DISPONIBILIDAD NO EXISTE EQUIPAMIENTO TECNICO PARA ATENCIÓN EL EQUIPO MEDICO NO ESTA DISPONIBLE SIN DISPOSICIÓN DE CAMAS OTROS (especificar) GESTIÓN INTRAHOSPITALARIA REALIZÓ CONTACTO CON HOSCAR RESPONSABLE DE GESTION DE CAMA RESPONSABLE DE HOSCAR DE GESTION DE CAMA RESPUESTA DE HOSCAR FECHA DE SOLICITUD HORA DE SOLICITUD RESPONSABLE DE SOLICITUD NOMBRE, RUT, FIRMA Y TIMBRE POLÍTICA DE DERIVACIÓN AL EXTRASISTEMA REGIÓN METROPOLITANA Página 12

13 Anexo 6 - Derivación de pacientes en horarios inhábiles POLÍTICA DE DERIVACIÓN AL EXTRASISTEMA REGIÓN METROPOLITANA Página 13

14 Anexo 7 - Derivación por urgencias vitales POLÍTICA DE DERIVACIÓN AL EXTRASISTEMA REGIÓN METROPOLITANA Página 14