6. Medidas perioperatorias

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1 6. Medidas perioperatorias 6.1. Fluidoterapia Pregunta a responder: En el paciente intervenido de cirugía mayor abdominal electiva, el uso de un algoritmo terapéutico de manejo de fluidos dirigido por objetivos versus fluidoterapia restrictiva Reduce las complicaciones postoperatorias? Acorta el íleo postoperatorio? Acorta la estancia hospitalaria? A pesar de que se han realizado numerosas investigaciones al respecto, persiste aún la incertidumbre acerca del manejo óptimo de la fluidoterapia perioperatoria. Uno de los puntos a debate es si la administración de fluidos debe guiarse o no por objetivos hemodinámicos. Tanto la deficiente como la excesiva reposición de fluidos se asocian con la aparición de complicaciones postoperatorias Teniendo en cuenta que tradicionalmente las pérdidas insensibles se han sobrestimado, lo que ha tenido como consecuencia un exceso en la cantidad de fluidoterapia administrada, existe una tendencia a la utilización de regímenes restrictivos, entendiendo por ello el reemplazo de las pérdidas durante la cirugía evitando la sobrecarga, con el objetivo de conseguir un balance de fluidos próximo a cero, sin variaciones en el peso corporal del paciente. La fluidoterapia guiada por objetivos (FGO) permite ajustar de manera individualizada la cantidad de fluidos administrada. Consiste en la infusión de fluidos como bolo, siguiendo un protocolo, con el fin de alcanzar una meta hemodinámica o de perfusión tisular concreta. La evidencia muestra que tanto la fluidoterapia restrictiva (FR) como la FGO presentan beneficios respecto a la fluidoterapia convencional en cirugía mayor abdominal 91-93, pero hasta el momento no se ha establecido cuál de las dos estrategias resulta más ventajosa para el paciente. No existe una definición de fluidoterapia restrictiva universalmente aceptada 91,92,94. Por este motivo se han seleccionado aquellos estudios que hacen explícito el uso de restricción de fluidos en el apartado de metodología. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PERIOPERATORIOS EN CIRUGÍA MAYOR ABDOMINAL 51

2 Un ECA doble ciego realizado en Nueva Zelanda compara un protocolo de fluidoterapia intraoperatoria guiada por objetivos (FGO) frente a un manejo de fluidos restrictivo (FR) en el marco de un programa de recuperación intensificada en cirugía electiva de colon (13 ítems). Participan 85 pacientes grado ASA I a III, de los cuales el 90,5% tenía cáncer de colon y el 14,8% fue intervenido mediante cirugía laparoscópica. La puntuación media en el Surgical Recovery Score (SRS) (a) 7 días después de la operación, variable principal del estudio, fue de 47 en el grupo FGO frente a 46 en el grupo FR (p=0,853). No se encontraron diferencias significativas entre FGO y FR en el número de pacientes con complicaciones postoperatorias (26 en FGO frente a 27 en FR, p=1,000); en el número de complicaciones graves según la clasificación de Clavien Dindo 95 (7 frente a 9, p=0,782); ni en la duración mediana de la estancia hospitalaria (p=0,570), que fue de 6 días (rango 3 a 41) en el grupo FGO y de 5 días (rango 2 a 49) en el grupo FR. Los pacientes aleatorizados para recibir FGO tuvieron un flujo aórtico (TFc) intraoperatorio superior (tiempo medio 374 ± 33 ms frente a 355 ± 30 ms, p=0,018). El grupo FGO recibió en el periodo intraoperatorio significativamente más coloides (media 591 ± 471 ml frente a 297 ± 275 ml, p=0,012) y fluidos totales (1994 ± 590 ml frente a 1614 ± 420 ml, p=0,010) que el grupo FR. Otras variables resultado analizadas fueron: frecuencia cardíaca intraoperatoria, índice cardíaco intraoperatorio, peso (antes de la cirugía y los días 1, 2 y 3 después de la cirugía), producción de orina (intraoperatoria y 24 horas después de la cirugía), concentración de péptido natriurético cerebral, renina y aldosterona (antes de la cirugía y 24 horas después), y concentración de sodio y creatinina (antes de la cirugía y los días 1, 2 y 3 después de la cirugía). Ninguna de estas variables resultado mostró diferencias estadísticamente significativas. En ambos grupos, la administración de fluidos durante el periodo postoperatorio se realizó según criterios clínicos 96. (a) SRS: Surgical Recovery Score, este índice de recuperación postoperatoria (rango de ) evalúa la fatiga, vigor, función mental e impacto en la actividad física y en la rutina diaria del paciente. ECA GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

3 Un ECA multicéntrico doble ciego realizado en Dinamarca investiga la frecuencia de complicaciones postoperatorias y mortalidad cuando se comparan dos regímenes de fluidoterapia intraoperatoria en cirugía colorrectal electiva, en el contexto de un programa de RICA (b). Una muestra de 150 pacientes ASA I a III, de los cuales el 64% tenía cáncer de colon o de recto, fueron aleatorizados a recibir FGO (alcanzar un determinado volumen sistólico), o FR (conseguir el equilibrio o balance cero entre los requerimientos y las pérdidas). Los resultados muestran que la FGO no redujo la mortalidad postoperatoria ni las complicaciones respecto a la FR. En el grupo que recibió FGO, 23 (32%) pacientes tuvieron complicaciones frente a 24 (30%) en el grupo FR (p=0,791). Tampoco se observaron diferencias significativas en el porcentaje de pacientes con complicaciones graves (14% frente a 10%, p=0,616), leves (28% frente a 28%, p=0,965), cardiopulmonares (7% frente a 4%, p=0,744), o complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica/anastomosis (11% frente a 16%, p=0,481). Un paciente falleció en cada grupo (p=1,00). El análisis por subgrupos de acuerdo al tipo de cirugía, laparoscópica (n=70) o abierta (n=57), no mostró diferencias significativas en cuanto al porcentaje de pacientes con complicaciones: 28% frente a 26% (p=0,865) y 39% frente a 34% (p=0,707), respectivamente. La mediana (rango) de duración de la estancia hospitalaria fue de 5 (2 a 42) días en el grupo FGO frente a 6 (2 a 61) días en el grupo FR (p=0,620). Tras su optimización, el volumen sistólico fue significativamente superior, durante toda la intervención, en los pacientes que recibieron FGO (p<0,05). Durante el periodo intraoperatorio se administró más coloides (media 810 ± 543 ml frente a 475 ± 598 ml, p<0,005) y fluidos totales (1876 ml frente a 1491 ml, p=0,019) a los pacientes del grupo FGO 97. (b) El programa RICA no se describe con precisión, algunos ítems mencionados son la preparación intestinal no rutinaria, la ingesta de fluidos hasta dos horas antes de la operación, la analgesia epidural, y el inicio precoz de la ingesta oral y de la movilización en el postoperatorio. Una revision sistemática evalúa el beneficio clínico de la FGO guiada con doppler transesofágico, a partir de los datos de 6 ECA que incluyen un total de 691 pacientes intervenidos de cirugía colorrectal. El metaanálisis del subgrupo de ensayos que comparan FGO frente a FR (2 estudios 96,97, 224 participantes) no encuentra diferencias estadísticamente significativas en la tasa de complicaciones postoperatorias (OR 1,02; IC95% 0,58 a 1,81; I²=0%), ni en la estancia media hospitalaria (diferencia de medias 0,79 días, IC95% -1,38 días a 2,96 días; I²=0%) 98. ECA 1++ RS de ECA 1+ Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Perioperatorios en Cirugía Mayor Abdominal 53

4 Un estudio realizado en Australia con 100 pacientes clasificados como ASA I a III e intervenidos de cirugía colorrectal dentro de un programa de RICA (c), no encuentra diferencias en la duración de la estancia hospitalaria ni en el número de pacientes con complicaciones postoperatorias cuando se comparan un protocolo intraoperatorio de FGO, basado en la optimización con doppler transesofágico del índice de volumen sistólico (IVS) y del tiempo de flujo corregido (TFc), frente a un protocolo intraoperatorio de fluidoterapia restrictiva (FR), a pesar de que se cumplieron los objetivos hemodinámicos de la FGO, con un incremento significativo del IVS y del TFc entre el comienzo y el final de la intervención. El 63% de los pacientes tenía cáncer de colon o recto y el 59% fueron intervenidos mediante cirugía laparoscópica. La estancia hospitalaria (variable principal) fue de 6,5 días de mediana (RIC 5 a 9) en el grupo FGO frente a 6 días de mediana (RIC 4 a 9) en el grupo FR (p=0,421). El número de pacientes con complicaciones postoperatorias fue de 30 (60%) en el grupo FGO frente a 26 (52%) en el grupo FR (p=0,420). Tampoco se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en la proporción de pacientes con complicaciones graves (grado 3 a 5 según Clavien-Dindo 95 ) (2% frente a 8%, p=0,362). Un paciente falleció en el grupo FR. El grupo FGO recibió significativamente más fluidos durante el periodo intraoperatorio que el grupo FR (mediana 2190 ml [RIC 1350 a 2560] frente a 1500 ml [RIC 1200 a 2000], p=0,008) 99. (c) El programa RICA no se describe con precisión, algunos ítems mencionados son la administración de 400 ml de bebida carbohidratada el día anterior y 2 horas antes de la cirugía, el uso no rutinario de sonda nasogástrica, y el inicio de la ingesta oral de líquidos 4 horas después de la intervención y de sólidos el primer día del postoperatorio. Un ECA de tres ramas realizado en China evaluó la efectividad de dos protocolos de FGO, con coloides (hidroxietilalmidón 6%: 130/0,4) o con cristaloides (Ringer Lactato), y de un protocolo de FR con cristaloides (Ringer Lactato) sobre una muestra de 60 pacientes de bajo riesgo (ASA I ó II y 64 años de edad) intervenidos de gastrectomía (n=40) o colectomía (n=20). La terapia dirigida por objetivos se basó en la optimización de la variación de la presión de pulso (VPP). Tanto la duración media de la estancia hospitalaria como el tiempo medio de retorno de la función intestinal (1er flato) fueron significativamente más cortos en el grupo FGO que recibió coloides (9,1 ± 1,4 días y 86,2 ± 7,2 horas, respectivamente), en comparación con el grupo FR (estancia: 10,9 ± 1,2 días, p<0,001; 1er flato: 92,1 ± 9,7 horas, p=0,03), y con el grupo FGO que recibió cristaloides (estancia: 11,9 ± 1,2 días, p<0,015; 1er flato: 95,4 ± 9,1 horas, p=0,002). Los pacientes presentaron las siguientes complicaciones postoperatorias: vómitos (n=12 eventos, 70,6%), infección del sitio quirúrgico (n=2), arritmia (n=1), infección pulmonar (n=1), obstrucción intestinal (n=1). No hubo diferencias significativas en la incidencia de complicaciones entre los distintos grupos (p>0,05). Ningún paciente falleció durante el ingreso hospitalario 100. ECA 1+ ECA 1-54 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

5 En la tabla 4 se muestran los protocolos de fluidoterapia guiada por objetivos y de fluidoterapia restrictiva de los estudios individuales aquí incluidos. Tabla 4. Características de los protocolos de FGO y FR. ESTUDIO GRUPO FGO GRUPO FR FLUIDOS TOTALES INTRAOPERATORIOS RICA Phan et al. 99 Bolos de 250 ml de coloide* en 2 min. según índice de volumen sistólico (si IVS>10%) y tiempo de flujo corregido (si TFc <350 ms) Bolos de coloide sólo para reemplazo de pérdida de sangre o hipotensión que no responde a tratamiento vasopresor. FGO: 2190 (1350 a 2560) ml (mediana, RIC#) FR: 1500 (1200 a 2000) ml (mediana, RIC) SI Basal: 5 ml/kg/h Ringer lactato. Basal: 5 ml/kg/h Ringer lactato. Srinivasa et al. 96 Gelofusine en bolos (7 ml/ kg, seguir con 3 ml/kg) según tiempo de flujo corregido (si TFc <350 ms) y volumen sistólico (si VS >10%) Gelofusine, máximo 500 ml, ajustado según pérdida de sangre, frecuencia cardíaca, presión arterial, producción de orina. FGO: 1994 ± 590 ml (media) FR: 1614 ± 420 ml (media) SI Basal: límite de 1500 ml de Plasmalyte Basal: límite de 1500 ml de Plasmalyte Brandstrup et al. 97 Bolos de 200 ml de Voluven hasta incremento volumen sistólico <10%. Ante hipotensión con sospecha de hipovolemia probar efecto de 200 ml de coloides. FGO: 1876 (media) FR: 1491 (media) SI Basal: Reposición volumen por volumen de pérdidas de sangre (Voluven ). Se permite infusión extra de 500 ml (Voluven ) para mantener PAM>60 mmhg Basal: Reposición volumen por volumen de pérdidas de sangre (Voluven ). Se permite infusión extra de 500 ml (Voluven ) para mantener PAM>60 mmhg Zhang et al. 100 FGO-coloides: Bolo de 250 ml de coloides (HE 6%: 130/0,4) en 15 min. si VPP >11% FGO-cristaloides: Bolo de 250 ml de Ringer lactato en 15 min. si VPP>11% Bolos de 250ml de Ringer lactato si producción de orina <0,5 ml/kg/h durante 2 horas o presión venosa central (PVC) <4 mmhg FGO-coloides: 1742,5 ± 333,01 ml (media) FGO-cristaloides: 2109,5 ± 474,25 ml (media) FR: 1260,00 ± 269,44 ml (media) NO Basal: Infusión de 4 ml/kg/h de Ringer lactato durante la intervención quirúrgica. Basal: Infusión de 4ml/kg/h de Ringer lactato durante la intervención quirúrgica. * La elección del tipo de coloide se realizó a criterio del anestesista. Se utilizaron 4% hidroxietilalmidones (Voluven o Volulyte ), 4% Gelofusine o albúmina sérica humana al 4%. En Julio de 2013 se suspendió el uso de hidroxietilalmidones en la institución. # RIC, rango intercuartílico VPP, variación de la presión de pulso. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PERIOPERATORIOS EN CIRUGÍA MAYOR ABDOMINAL 55

6 El GEG a la hora de elaborar las recomendaciones ha tenido en consideración la aplicabilidad y consistencia del volumen de la evidencia y su relevancia e impacto. Las pruebas encontradas son aplicables a pacientes con riesgo quirúrgico leve o moderado e intervenidos de cirugía colorrectal abierta o laparoscópica en el ámbito de un programa RICA. Los estudios de Brandstrup et al. 97, Zhang et al. 100 y Phan et al. 99 optimizan la precarga con soluciones coloidales que contienen hidroxietilalmidón (HEA). La European Medicines Agency (EMA) recomienda evitar el uso de HEA en pacientes con sepsis e insuficiencia renal porque se ha demostrado un incremento del daño renal cuando se utilizan en la fase de postresucitación del paciente crítico ingresado en la UCI Pero en el contexto del manejo perioperatorio del paciente quirúrgico existe incertidumbre respecto a la seguridad a largo plazo de los HEA 104. El GEG considera que los HEA no están contraindicados en el tratamiento del paciente quirúrgico, siempre que se respeten las precauciones de uso, por lo que la aplicabilidad de los resultados de estos estudios no se encuentra comprometida. Los resultados de Phan et al. 99 Srinivasa et al. 96 y Brandstrup et al. 97 sugieren que en el marco de la RICA, y en pacientes con riesgo quirúrgico bajo, ninguna de las dos estrategias de administración de fluidos intraoperatorios es superior a la otra. La consistencia de este resultado es difícil de demostrar debido al escaso número de estudios encontrados, y al hecho de que evalúan distintas variables primarias de efectividad, así como diferentes protocolos de FGO (parámetros hemodinámicos y algoritmos de administración de fluidos) y de fluidoterapia restrictiva. El estudio de Zhang et al. 100 es el único que muestra un mayor beneficio de la FGO con coloides frente a la fluidoterapia restrictiva con cristaloides, aunque los propios autores reconocen que el tipo de fluido puede haber contribuido a que los pacientes tratados con FGO tuvieran una estancia hospitalaria más corta y recuperasen antes la función intestinal. En este estudio, a diferencia de los anteriores, no se aplicaron medidas perioperatorias encaminadas a acelerar la recuperación de los pacientes. Los estudios de mayor calidad metodológica no muestran un efecto significativo de la FGO ni de la FR en las variables principales de efectividad, en este caso, duración de la estancia hospitalaria 99, complicaciones postoperatorias 97, y puntuación en el Surgical Recovery Score el 7º día postoperatorio 96. Este resultado sugiere que en pacientes de bajo riesgo quirúrgico y dentro de un programa de RICA es suficiente con lograr un balance cero de fluidos intraoperatorios. De hecho, no se observaron diferencias significativas entre FGO y FR en relación al gasto cardíaco al final del procedimiento 96,97. Los programas de RICA han podido elevar el umbral necesario para que FGO muestre un beneficio significativo, como el observado en estudios enmarcados en un entorno de cuidados perioperatorios convencionales 91,93. Medidas como evitar la preparación mecánica del intestino, la ingesta oral de líquidos claros hasta dos horas antes de la cirugía y la administración preoperatoria de bebidas carbohidratadas pueden disminuir el riesgo de depleción de volumen durante la cirugía, ya que estas prácticas en conjunto favorecen que el paciente llegue al quirófano en estado normovolémico. A esto se añade que los programas de RICA de los tres estudios incluyen la restricción de la fluidoterapia 96,97,99 ; por ejemplo, en el estudio de Srinivasa et al. 96 ambos grupos recibieron un máximo de ml de cristaloide durante la cirugía. El GEG ha tenido en cuenta que las pruebas científicas encontradas son escasas, heterogéneas y la posibilidad de que los estudios no fueran diseñados para detectar efectos 56 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

7 más modestos de la FGO. Por otra parte, es menos probable que una sola intervención de lugar a una reducción significativa de la estancia hospitalaria o de las complicaciones postoperatorias en un contexto de cuidados perioperatorios optimizados. Por último, es importante mencionar que no se han encontrado estudios que utilicen inotropos y/o vasoconstrictores dentro del protocolo de FGO. Tampoco se han encontrado estudios que extiendan la intervención al periodo postoperatorio. Según el GEG, idealmente la terapia guiada por objetivos debería realizarse en el periodo intra y postoperatorio, en la unidad de recuperación postanestésica y 3 ó 4 horas después del traslado a planta. Por este motivo, el GEG propone una recomendación de investigación futura (Capítulo 10). Resumen de la evidencia , ,99 1- Cuando se comparan protocolos de fluidoterapia intraoperatoria guiada por objetivos hemodinámicos (VS y TFc) con protocolos de FR (balance próximo a cero), en pacientes incluidos en programas de recuperación intensificada en cirugía colorrectal, no se observan diferencias estadísticamente significativas en la duración de la estancia hospitalaria 96-99, ni en la puntuación media del Surgical Recovery Score (7º día postoperatorio) 96, ni en el número de pacientes con complicaciones postoperatorias En pacientes intervenidos de cirugía gástrica (66,7%) o de colon (33,3%), la FGO intraoperatoria con coloides, comparada con la FR con cristaloides, reduce de forma estadísticamente significativa la duración media de la estancia hospitalaria y el tiempo medio hasta la aparición del primer flato. No se encuentran diferencias significativas en la tasa de complicaciones postoperatorias 100. Recomendaciones A B B La cirugía colorrectal enmarcada dentro de un programa de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA) debe disponer de un plan de fluidoterapia individualizado para cada paciente. La cirugía abdominal enmarcada dentro de un programa de RICA debe disponer de un plan de fluidoterapia individualizado para cada paciente. En pacientes intervenidos de cirugía colorrectal se sugiere el uso de un algoritmo terapéutico de manejo de fluidos dirigido por objetivos hemodinámicos cuando existan los recursos humanos y técnicos necesarios. En pacientes con bajo riesgo quirúrgico (ASA I ó II) intervenidos de cirugía colorrectal en el marco de un programa de RICA, valorar la posibilidad de realizar una estrategia de manejo de fluidos intraoperatorios con un balance próximo a cero. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PERIOPERATORIOS EN CIRUGÍA MAYOR ABDOMINAL 57

8 6.2. Analgesia Pregunta a responder: En pacientes a los que se realiza cirugía mayor abdominal electiva, el bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) es más eficaz y seguro que la analgesia epidural? El control adecuado del dolor en el periodo postoperatorio permite una movilización precoz del paciente que facilita su recuperación. La analgesia insuficiente se asocia con una disminución en el confort y un aumento significativo de la morbilidad, la mortalidad y de los costes 105. La característica más destacada del dolor postoperatorio es que su intensidad es máxima en las primeras 24 horas y que después disminuye progresivamente 106. El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP, siglas en inglés de transversus abdominis plane) es un bloqueo nervioso periférico que produce analgesia postoperatoria de la pared abdominal. Mediante punción ecoguiada se administra anestésico local (AL) en el plano conocido como TAP, situado entre el músculo oblicuo interno y el transverso del abdomen, donde discurren las ramas anteriores de los nervios espinales que inervan la piel y los músculos abdominales. Hay dos tipos fundamentales de bloqueo, el posterior y el subcostal. El abordaje posterior proporciona analgesia a la pared abdominal baja, principalmente a la piel, músculos y peritoneo parietal de T10 a L1. El abordaje subcostal suministra analgesia en las incisiones que se extienden por encima del ombligo. El AL puede ser administrado uni o bilateralmente y antes, durante o después de la cirugía. Por el momento se desconocen la clase, volumen y concentración de AL que proporcionan la analgesia óptima en el bloqueo TAP La analgesia epidural torácica se considera el gold standard en cirugía abdominal abierta en cuanto a calidad de la analgesia dinámica y disminución de los tiempos de extubación, de ventilación mecánica y de las complicaciones respiratorias 105,111 ; sin embargo, se ha cuestionado su papel en la cirugía abdominal laparoscópica debido a que la técnica laparoscópica ocasiona menos dolor postoperatorio. Según algunos autores, la ratio riesgo/ beneficio en este contexto es alta 111,112. El bloqueo TAP no presenta el mismo perfil de riesgo que la analgesia epidural. No produce alteraciones hemodinámicas, preserva la función motora y sensorial de las extremidades inferiores y puede ser utilizado en pacientes en tratamiento anticoagulante. Sin embargo, carece de efecto sobre el dolor visceral por lo que necesariamente debe formar parte de un protocolo de analgesia multimodal que combine diferentes fármacos o técnicas analgésicas con distintos mecanismos de acción 106. El objetivo de la pregunta es determinar si el bloqueo TAP mejora la analgesia postoperatoria, reduce los requerimientos de medicación para aliviar el dolor y es capaz de disminuir los efectos adversos cuando se compara con la analgesia epidural postoperatoria. 58 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

9 No se dispone de suficiente evidencia científica de calidad para responder a esta pregunta. Los cuatro ensayos clínicos identificados comparan diferentes técnicas de analgesia epidural con el bloqueo TAP preoperatorio 113 o postoperatorio 109,112,114, con abordaje bilateral subcostal 112,113, posterior 114 o subcostal y posterior 109, e inyección de una dosis única del anestésico local seguida, en tres de los ensayos, de su administración en bolos 112 o en infusión continua vía catéter 109,114 (tabla 5). Un ECA realizado en Australia en el que participan 41 pacientes a los que se realiza laparotomía abdominal (cirugía colorrectal, urológica o del tracto gastrointestinal superior) no encontró diferencias estadísticamente significativas en la intensidad del dolor postoperatorio durante las primeras 72 horas cuando se compara la analgesia epidural de inicio postoperatorio (catéter en T7 T9) con el bloqueo TAP continuo postoperatorio vía catéter posterior o subcostal (bolo de 20 ml de ropivacaina 0,375% seguido de infusión continua de ropivacaina 0,2% a 8 ml/h durante 72 horas). Aproximadamente dos tercios de los pacientes fueron intervenidos de cirugía colorrectal. En el grupo de bloqueo TAP, las medianas de puntuación de dolor dinámico (escala numérica de 0 a 10) en URPA (0 y 1 hora) y en planta (1er, 2º y 3er día) fueron 3 (rango 0 a 8), 3 (rango 0 a 8), 6 (rango 1 a 9), 5 (rango 1 a 10) y 4,5 (rango 0 a 8), respectivamente; mientras que en el grupo que recibió analgesia epidural las medianas de puntuación fueron 2 (rango 0 a 10), 2 (rango 0 a 8), 5 (rango 0 a 10), 5 (rango 0 a 10) y 2,5 (rango 0 a 8) (p 0,1). No se encontraron diferencias entre las dos técnicas en cuanto a la dosis total media acumulada de fentanilo al día (ACP, analgesia controlada por el paciente), ni tampoco a las 72 horas (2922 μg ± 1528 μg en epidural frente a 2771 μg ± 1851 μg en TAP) (p=0,99). No se registraron efectos adversos graves; un paciente del grupo TAP presentó un déficit sensorial transitorio y 4 pacientes del grupo de analgesia epidural sufrieron hipotensión que respondió al tratamiento. La tasa de fallo terapéutico fue similar en ambos grupos, 22,7% (5/22) en TAP frente a 26,3% (5/19) en analgesia epidural. No se observaron diferencias en el grado de satisfacción con la técnica (p=0,47) 114. Un ECA realizado en China y que incluye 82 pacientes a los que se les realiza gastrectomía radical compara el TAP bilateral subcostal con la analgesia epidural torácica y con la no intervención (anestesia general). La analgesia epidural torácica continua durante las primeras 72 horas fue más efectiva que la inyección preoperatoria de 20 ml de ropivacaina 0,375% vía TAP subcostal, siendo epidural superior a TAP en el consumo de mórficos (analgesia controlada por el paciente) en las primeras 24 horas (diferencia de medias -14 mg.; IC98,75% -23 a -4, p<0,001), pero no en la puntuación en la escala del dolor EVA (escala visual analógica) medida 1, 3, 6, 24, 48, y 72 horas después de la cirugía. En el análisis de no inferioridad TAP fue comparable a epidural en ambos desenlaces, consumo de mórficos y puntuación EVA. No se encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones postoperatorias (hipotensión, hipertensión, tos y/o expectoración). El estudio no analiza los fallos clínicos ni los técnicos 113. ECA 1+ ECA 1+ Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Perioperatorios en Cirugía Mayor Abdominal 59

10 Un ECA realizado en el Reino Unido compara la efectividad analgésica del bloqueo TAP subcostal con bupivacaina 0,375% administrada en forma de bolos intermitentes a través de catéter (1 mg/kg cada 8 horas durante 72 horas) con la analgesia epidural controlada por el paciente (AECP), en 58 pacientes intervenidos de cirugía mayor abierta hepatobiliar o renal. Los resultados apreciados por los pacientes en la escala del dolor EVA en las primeras 72 horas después de la operación no difirieron significativamente entre el grupo que recibió bloqueo TAP y el que recibió AECP. Las medianas (RIC) de las puntuaciones EVA al toser del grupo AECP frente al grupo TAP en las primeras 8h, 24h, 48h y 72h fueron, respectivamente: 4,0 (2,5 a 5,3) frente a 4,0 (2,3 a 6,0), p=0,21; 4,0 (1,8 a 4,6) frente a 3,5 (1,8 a 5,5), p=0,29; 3,0 (1,0 a 4,5) frente a 3,0 (0,3 a 4,3), p=0,63; 0,5 (1,0 a 5,0) frente a 2,0 (0,8 a 4,0), p=0,15. El consumo de tramadol ( mg/6h si dolor) a las 72 horas en el grupo TAP (mediana 400 mg., RIC 300 a 500) fue significativamente superior al observado en el grupo AECP (mediana 200 mg., RIC 100 a 350), p=0,002. El fallo terapéutico se definió como la adición de morfina (ACP) al régimen analgésico. El grupo AECP registró una tasa de fallo terapéutico del 22,6% (n=7) frente al 29,6% (n=8) del grupo TAP. En estos últimos la tasa de dislocaciones de catéter dentro de las primeras 24 horas postoperatorias fue del 44,4% (n=12) en el grupo TAP y del 7% (n=2) en el grupo AECP. Los autores no registraron los efectos adversos del fentanilo epidural. Las puntuaciones sobre la satisfacción del paciente fueron similares (p=0,74) 112. Un ECA de no inferioridad realizado en el Reino Unido compara la AECP con una técnica de bloqueo TAP en 70 pacientes intervenidos de cirugía colorrectal laparoscópica. La técnica de bloqueo consiste en la inyección postoperatoria de levobupivacaina al 0,375% vía TAP bilateral subcostal y posterior (2,5 mg/kg en total para los 4 cuadrantes), seguido de la infusión continua de levobupivacaína 0,25% vía catéter TAP bilateral posterior durante las primeras 48 horas después de la cirugía. La intensidad del dolor dinámico (al toser) y en reposo se midió a los 30 min., 6h, 12h, 24h, 36h, y 48h mediante la escala EVA. La analgesia (EVA). La analgesia postoperatoria a las 24 horas resultante de la infusión continua de anestésico local vía catéter TAP posterior fue comparable a la lograda con la infusión epidural torácica (catéter en T9 T11). No hubo diferencias en el consumo acumulado de tramadol a las 48h (mediana, RIC), 100 mg. (0 a 250) vs. 125 mg. (0 a 200), p=0,48. El fallo terapéutico se definió como la adición de morfina (analgesia controlada por el paciente) al régimen analgésico. El grupo TAP tuvo una tasa de fallo terapéutico del 7% (2/32), inferior al 13% (4/31) del grupo epidural. Un paciente asignado a TAP presentó un hematoma abdominal unilateral de causa no aclarada (trauma por inserción del catéter TAP o por trocar de laparoscopia). El porcentaje de pacientes que puntuó como excelente el grado de satisfacción con la técnica fue significativamente superior en el grupo TAP (32% frente a 59%, p=0,03) 109. ECA 1+ ECA 1-60 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

11 Tabla 5. Características de la analgesia epidural y del bloqueo TAP. ESTUDIO ANALGESIA DURANTE LA INTERVENCIÓN ANALGESIA POSTOPERATORIA Niraj TAP No Dosis única Levobupivacaina et al ,375% 2,5 mg/kg (total 4 cuadrantes) Epidural Bupivacaina 0,25%, 20 ml Catéteres: Levobupivacaina 0,25% (infusión durante 48 h, no se indica el ritmo de infusión). Si la analgesia no es efectiva en URPA* se recoloca(n) el/los catéter(es). Bolo de rescate de 10 ml bupivacaina 0,25% en el catéter correspondiente si el paciente refiere dolor una vez en planta. AECP# con infusión basal de bupivacaina 0,125% + fentanilo 2mg/ml. Bolo de 2 ml, cierre en 30 min. Inicio infusión a 8 ml/h con incremento 2 ml/h hasta 12 ml/h según altura del bloqueo. Si la analgesia no es efectiva en URPA se recoloca el catéter. Rao et al. 114 TAP No Bolo de 20 ml de ropivacaina 0,375% seguido de infusión continua 0,2% a 8 ml/h durante 3 días. Epidural No Bolo de 8 15 ml de ropivacaina 0,2% seguido de infusión continua a 5 15 ml/h durante 3 días. Wu et al. 113 TAP Dosis única bilateral de 20 ml de ropivacaina 0,375% Epidural Ropivacaina 0,25%, 8 ml antes de inducir anestesia, y 5 ml/h durante la operación. Niraj et al. 112 TAP Bupivacaina 0,25%, 20 ml (vía catéter epidural) Epidural Bupivacaina 0,25%, 20ml No * URPA, unidad de reanimación postanestésica. # AEPC, analgesia epidural controlada por el paciente. ACP, analgesia controlada por el paciente. Bolo de 5 ml de ropivacaina 0,375% si dolor a la salida de la anestesia. Durante 72h: bupivacaina 0,125% con morfina (8mg/ml) a 5ml/h. Dosis única: bupivacaina 0,375% 1 mg/kg en cada lado. Catéteres: bupivacaina 0,375% bolo cada 8 horas de 1 mg/kg durante 72 h AECP con infusión basal de bupivacaina 0,125% + fentanilo 2mg/ml. Bolo de 2 ml, cierre en 30 min. Inicio infusión a 6 ml/h con incremento 2 ml/h hasta 12 ml/h según altura del bloqueo. ABORDAJE Dosis única: bloqueo TAP mediante punción en 4 cuadrantes. Catéteres: posterior Catéter torácico T9 T11 Posterior Subcostal si tracto GI sup Catéter torácico T7 T9 Subcostal bilateral Catéter torácico T8 T9 Subcostal bilateral Catéter torácico T7 T9 ANALGESIA ADICIONAL Paracetamol 1 g/6 h Diclofenac 150 mg/día Tramadol iv 100 mg /6 h Paracetamol 1 g Fentanilo bolo 10 a 40 mg (ACP, intervalo de bloqueo de 5 min, sin infusión basal) Morfina bolo 1mg, (ACP, intervalo de bloqueo de 5 min, sin dosis máxima) Paracetamol 1 g/h (6 veces) Tramadol mg/h (6 veces) GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PERIOPERATORIOS EN CIRUGÍA MAYOR ABDOMINAL 61

12 Los estudios incluidos son heterogéneos, con variaciones entre unos y otros en lo referente al tipo de cirugía (abierta o laparoscópica 109 ), al tipo de bloqueo TAP, a la técnica de analgesia epidural y al tipo de analgesia adicional, lo que dificulta extraer conclusiones válidas. A esto se añade el hecho de que, debido al escaso número de estudios encontrados, se decidió incluir un ensayo clínico de no inferioridad 109, a pesar de que el diseño de superioridad es el adecuado para responder a la pregunta. Al elaborar las recomendaciones el GEG ha tenido en cuenta la falta de significación estadística relacionada con las variables principales de eficacia o efectividad. Sólo un estudio 113 encuentra que una de las técnicas (AE) es más efectiva que la otra (TAP) porque se asocia a una reducción significativa y clínicamente relevante en el consumo de mórficos, pero no es posible extraer conclusiones en base a sus resultados porque compara la infusión epidural continua frente a una sola inyección preoperatoria vía TAP. De hecho, el GEG considera que el bloqueo TAP sin infusión continua no es una práctica adecuada y lo ha tenido en cuenta al formular las recomendaciones. Tampoco se dispone de datos suficientes que permitan establecer con precisión la seguridad de la técnica de bloqueo TAP respecto a la analgesia epidural porque los estudios no fueron debidamente diseñados para detectar diferencias significativas en la tasa de eventos adversos y fallos terapéuticos. Según la experiencia de expertos del GEG, el control del catéter TAP en perfusión continua es complejo, como sugiere el estudio de Niraj et al. 112 que presenta una tasa de dislocaciones de catéter del 44,4% dentro de las primeras 24 horas postoperatorias. Es importante señalar que ningún ensayo clínico registró complicaciones graves asociadas con el bloqueo TAP o con la analgesia epidural. Finalmente, el GEG ha considerado que, dada la escasez de estudios, su calidad metodológica moderada o baja y la inconsistencia de los datos, no existe evidencia científica suficiente para apoyar una recomendación a favor o en contra del uso del bloqueo TAP, haciéndose necesario establecer una recomendación de investigación (Capítulo 10). Son necesarios nuevos estudios de mayor calidad metodológica que definan de forma precisa las indicaciones del bloqueo TAP. En los programas de rehabilitación multimodal en CMA el bloqueo TAP puede presentar un beneficio adicional respecto a la vía epidural ya que preserva la función motora de las extremidades inferiores y no afecta al sistema cardiovascular. Estas características podrían favorecen la deambulación del paciente y acelerar su recuperación. 62 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

13 Resumen de la evidencia , En pacientes intervenidos de cirugía abdominal abierta, el bloqueo TAP bilateral continuo vía catéter (posterior o subcostal) no muestra diferencias estadísticamente significativas ni en la intensidad del dolor durante las primeras 72 horas, ni en la dosis total media acumulada de fentanilo diaria o a las 72 horas (2922 μg ± 1528 μg en epidural frente a 2771 μg ± 1851 μg en TAP, p=0,99), cuando se compara con la analgesia epidural de inicio postoperatorio 114. En pacientes intervenidos de gastrectomía radical, la analgesia epidural torácica es más efectiva que el TAP subcostal bilateral (una sola inyección preoperatoria de AL) en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio, siendo epidural superior a TAP en el consumo de mórficos (ACP) (diferencia de medias -14 mg.; IC98,75% -23 a -4, p<0,001), pero no en la puntuación EVA 113. En pacientes intervenidos de cirugía mayor abierta hepatobiliar o renal, no se observan diferencias significativas en la intensidad del dolor medido con EVA cuando se compara el bloqueo TAP subcostal bilateral (bolos intermitentes de AL vía catéter) con AECP. El consumo acumulado de tramadol a las 72 horas es significativamente superior en el grupo TAP (mediana, RIC): 400 mg. (300 a 500) frente a 200 mg. (100 a 350), p=0, En pacientes intervenidos de cirugía colorrectal laparoscópica, el bloqueo TAP bilateral posterior y subcostal (dosis única en 4 cuadrantes e infusión continua vía catéter posterior bilateral) no es inferior a la AECP respecto a la intensidad del dolor medido a las 24 horas con EVA. No hay diferencias estadísticamente significativas entre TAP y AE en el consumo acumulado de tramadol a las 48 h (mediana, RIC): 100 mg. (0 a 250) frente a 125 mg. (0 a 200), p=0, Ninguno de los estudios ha sido diseñado para evaluar la seguridad de las intervenciones. No se registraron efectos adversos graves relacionados con TAP ni con AE a las o 72 horas La tasa de fallo terapéutico del grupo TAP es del 7% 109, 22,7% 114, y 22,6% 112 ; la tasa de fallo terapéutico del grupo AE es del 13% 109, 26,3% 114 y 29,6% 112. Los resultados de las encuestas realizadas 72 horas después de la operación no muestran diferencias significativas entre TAP y epidural respecto al grado de satisfacción del paciente 112,114 o son favorables a TAP 109. Recomendaciones B No existe evidencia científica suficiente para apoyar una recomendación a favor o en contra del uso del bloqueo del plano transverso del abdomen para la analgesia postoperatoria en cirugía mayor abdominal. En caso de que se realice la técnica TAP para analgesia postoperatoria esta debería ser mediante catéter con perfusión continua. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PERIOPERATORIOS EN CIRUGÍA MAYOR ABDOMINAL 63