ACIDOSIS LÁCTICA SEVERA ASOCIADA AL CONSUMO DE METFORMINA

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Alejandro Olivares del Río
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1 ACIDOSIS LÁCTICA SEVERA ASOCIADA AL CONSUMO DE METFORMINA HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS ( ALCOY ) LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS Autora: Isabel Vicedo Gil

2 1. EXPOSICIÓN DEL CASO Mujer de 66 años remitida al Servicio de Urgencias por caídas repetidas y coloración cianótica de partes acras, sensación disnéica ocasional, tos y expectoración. Oliguria de tres días de evolución. 2. HISTORIA CLÍNICA Paciente diagnosticada de diabetes tipo II y esquizofrenia, en tratamiento con quetiapina, flufenacina, glicazida, metformina y omeprazol.

3 3. EXPLORACIÓN FÍSICA La paciente presenta signos de hipoperfusión, con frialdad generalizada, cianosis labial y partes acras, hipotensión ( 89/ 65 ) y taquipnea ( 24 inspiraciones/ min. ) Consciente, parcialmente orientada, con agitación psicomotriz. Eupneica en reposo. No asimetrías faciales. Pupilas isocóricas normorreactivas y pares craneales normales. No presenta pérdida de fuerza ni sensibilidad ni claudicación de extremidades.

4 3. EXPLORACIÓN FÍSICA Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: hipoventilación generalizada. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias. Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal. Extremidades inferiores no edematosas. Sin signos de trombosis venosa profunda.

5 4. INFORME DE LABORATORIO Gasometría arterial: [FiO₂ 50%]; ph 7.04 [ ]; PO₂ 198 mmhg [75-105]; PCO₂ 23 mmhg [35-45]; Sat O₂ 99.8% [80-100%]; CO₃H 6.2 mmol/l [22-28]; TCO₂ 6.9 mmol/l; Ex. Base mmol/l [-2-2]. Nota: [FiO₂ 50%] y PO₂ 198 mmhg % = 396 Normal > 500; Patológico < 300 Bioquímica: Glucosa 268 mg/dl [82-115]; Urea 2.9 g/l [ ]; Creatinina 7.8 mg/dl [ ]; Sodio meq/l [ ]; Potasio 7.38 meq/l [ ]; Cloro 95 meq/l [96-111].

6 4. INFORME DE LABORATORIO Hemograma: Leucocitos: ³/mm³ [4-11] con un 87.4% de Neutrófilos; Hemoglobina 10.4 g/dl [ ]; Hematocrito 32.5% [36-45]; Plaquetas ³/mm³ [ ]. Coagulación: normal. Dimero D 6686 µg/l. ( <500 µg/l ) Urianálisis: Leucocitos aislados; Flora bacteriana ++ ; Hematies /c; Glucosuria + [100 mg/dl]; Proteinuria ++++; Cuerpos cetónicos negativos.

7 4. INFORME DE LABORATORIO ECG: ritmo sinusal 87 pulsaciones/min. ( p/min ) Rx Tórax: cardiomegalia, hipoventilación bibasal, engrosamiento intersticial peri-broncovascular. Afectación alveolar basal derecha. Ecografía: ambos riñones normales. Hemocultivo negativo.

8 5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Paciente diabética con estado mental alterado: Descompensación Diabética. a) Cetoacidosis diabética: típica de la Diabetes tipo I, cursa con glu plasmática, acidosis, CO₃H sérico, hiato aniónico ( anión GAP ) y cetonas plasmáticas. b) Coma Hiperosmolar, o Estado Hiperosmoloar no cetósico: típico de la Diabetes tipo II, cursa con glu [ mg/dl], no acidosis o muy ligera, CO₃H normal o ligeramente disminuido, cetonas plasmáticas normales y osmolaridad sérica.

9 5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Signos como hipotensión, taquipnea, cianosis, oliguria, acidosis, vasoconstricción periférica: Disminución intensa del riego sanguíneo. Caídas repetidas: debidas a síncopes o desmayos (hipoperfusión cerebral ). Oliguria: Insuficiencia renal aguda ( Perfusión renal, fármacos, necrosis tubular, glomerulonefrítis, obstrucción )

10 6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Sospecha de Acidosis metabólica: a) Hiato aniónico o anión GAP = Na+ - [ Cl + HCO₃ ] GAP = 31,5 meq/l r.ref. ( 8-16 meq/l ) b) Lactato plasmático = 4 mmol/l r.ref. ( mmol/l ) c) Filtrado glomerular calculado: MDRD-4 o algoritmo de Levey. TFG Estimada = 186 x Creatinina en plasma 1,154 x Edad -0,203 1,21 si es de raza negra x 0,742 si es mujer TFG = 5.18 ml/min/1.73m² ( TFG < 60: Insuficiencia renal ) x

11 7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Acidosis: Debidas: Ácidos o Bases Causas: Metabólicas ( HCO₃ ) Respiratorias ( CO₂ ) La paciente presenta HCO₃ muy disminuido ( 6.2mmol/L ) ACIDOSIS METABÓLICA La Acidosis Metabólica se clasifica en función del GAP ( elevado ), acidosis láctica, cetoacidosis, intoxicaciones o insuficiencia renal.

12 7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Hiato aniónico y lactato y descartada la cetoacidosis por ausencia de cuerpos cetónicos en orina Conclusión: ACIDOSIS LÁCTICA. Causas de acidosis láctica con insuficiencia renal: asociadas a fármacos y toxinas. ( en este caso la Metformina ) Niveles de Metformina en suero: 44.8 mg/l r. terapeútico: mg/l sobredosis aguda o niveles tóxicos por encima de 5 mg/l niveles letales > 65 mg/l

13 7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO La baja TFG y elevados valores de urea, creatinina y potasio Insuficiencia renal aguda. Diagnóstico definitivo: Acidosis láctica severa secundaria al consumo de metformina, debido probablemente a una insuficiencia renal aguda de causa multifactorial.

14 Metformina Antidiabético oral ( biguanidas ). En la insuficiencia renal aguda acumulación de metformina provocando acidosis láctica. Mecanismo de acción: gluconeogénesis y glucogenólisis hepática la absorción intestinal de glucosa el metabolismo anaerobio ( lactato plasmático )

15 Metformina En condiciones normales: Gluconeogénesis Lactato Piruvato Glucosa Metformina bloquea parcialmente esta vía Lactato

16 8. EVOLUCIÓN Corrección de la acidosis mediante la administración endovenosa de bicarbonato, fluidoterapia, hemofiltración, diuréticos, para eliminar el fármaco y corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos. Evolución favorable. Desaparición progresiva de la acidosis, normalización de la función renal. Alta a los 17 días del ingreso hospitalario. Parámetros al alta: urea 0.61 g/l, creatinina 1.43 mg/dl, TFG ml/min/1.73m²

17 8. EVOLUCIÓN

18 GRACIAS

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