ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO ANEJOS FORMULARIOS REQUERIDOS PARA PROYECTO DONATIVO ECONOMICO PARA REHABILITACION DE VIVIENDA

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1 ANEJOS FORMULARIOS REQUERIDOS PARA PROYECTO DONATIVO ECONOMICO PARA REHABILITACION DE VIVIENDA

2 Solicitud No. FORMULARIO OCAM-DERV Página 1 de 1 CERTIFICACION CERTIFICO que el Municipio de cumplirá con todos los requisitos establecidos en la Guía Operacional de Donativo Económico para Rehabilitación de Vivienda para el Proyecto. Dado hoy en al de de. NOMBRE DEL ALCALDE(SA) (SELLO DEL MUNICIPIO) FIRMA DEL ALCALDE(SA) FECHA

3 FORMULARIO OCAM-DERV A MUNICIPIO DE: CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD RECOMENDAMOS UTILIZAR LA TABLA DE LIMITE DE INGRESOS DE SECCION 8. ES IMPRESCINDIBLE NOS INDIQUE BAJO LA COLUMNA PROGRAM, CUAL SERA LA QUE SU MUNICIPIO UTILIZARA. 30% OF MEDIAN VERY LOW-INCOME LOW-INCOME BUSCAR EN LA ÚLTIMA TABLA VIGENTE DE SECCIÓN 8 (PROGRAMA ACROBAT READER 5.0)

4 FORMULARIO OCAM-DERV B Página 1 de 1 MUNICIPIO DE CASO NÚMERO: PROYECTO DE DONATIVO ECONOMICO PARA REHABILITACION DE VIVIENDA CRITERIOS PARA ESTABLECER ORDEN DE PRIORIDAD CRITERIO PUNTUACION 1 1. Salud Física y/o Mental dueño de la vivienda. a. Persona con Impedimento b. Condición Terminal c. Persona sin Impedimento (COMPLETAR) 2. Composición Familiar a. 6 ó más b. 5 ó más c. 2 ó persona sola SUB-TOTAL PUNTUACION Estos pueden ser modificados por el Municipio: Añádase tres puntos si es dueño ocupante Añádase un (1) punto por cada menor de 10 años que viva con la familia. Añádase dos (2) puntos por cada persona con impedimento en la composición familiar que no sea el dueño. Añádase dos (2) puntos si el dueño es de edad avanzada, madre soltera, mujer. Añádase un (1) punto si existe hacinamiento. PUNTUACION TOTAL ======== Este documento debe ser completado y puede ser modificado por el Municipio utilizando otros criterios. El mismo es parte de la Guía, por lo cual es imprescindible. 1 Municipio debe establecer la puntuación para estos criterios, usando su prerrogativa.

5 FORMULARIO OCAM-DERV Página 1 de 6 FORMULARIO DE SOLICITUD DONATIVO ECONOMICO PARA REHABILITACION DE VIVIENDA MUNICIPIO DE CASO NÚMERO: SEGURO SOCIAL DUEÑO: 1. Nombre del Dueño de la Vivienda: 2. Dirección Postal: 3. Dirección Física: 4. Ubicación de la Casa (Sector): 5. Area Geográfica: Urbana Rural Comunidad Aislada Comunidad Especial 6. Evidencia del Título de Propiedad 7. Facilidades: Sala Comedor Cocina Balcón Letrina Baño Número de Habitaciones 8. Tipo de Construcción: Concreto Madera Mixta 9. Información sobre Residentes: CONDICION FISICA Y/O MENTAL DEFI- RELACION NOMBRE EDAD BUENA REGULAR CIENTE 1. Dueño de la Vivienda 2. Cónyuge * OCUPACION 3. Hijos 4. Otros

6 FORMULARIO OCAM-DERV Página 2 de 6 * Favor explicar para cada caso en particular la condición existente y proveer la evidencia necesaria. (Especifique). 10. Información sobre Empleo: (Favor proveer evidencia.) NOMBRE DE LAS PERSONAS NUMERO DE SEGURO SOCIAL PATRONO Y DIRECCION POSICION TIEMPO TRABA- JANDO SALARIO MENSUAL

7 FORMULARIO OCAM-DERV Página 3 de Otras fuentes de Ingresos: FUENTE CANTIDAD MENSUAL EVIDENCIA A. Ayuda para alimentos B. Servicios Sociales C. Seguro Social D. Pensión E. Ayuda del Gobierno (Especifique) F. Renta de Propiedad G. Otros: Especifique TOTAL 12. Información Bancaria: CUENTAS BANCARIAS CANTIDAD NOMBRE DEL BANCO Y DIRECCION Ahorros Cuenta Corriente (Cheque) Certificado de Ahorro 13. Posee otras propiedades? Sí No a. Especifique tipo de propiedad: b. Valor Aproximado: $

8 FORMULARIO OCAM-DERV Página 4 de Gastos Mensuales: Hipoteca $ Electricidad $ Alquiler $ Gas $ Comida $ Gastos Médicos $ Agua $ Teléfono $ Deudas $ Misceláneo $ TOTAL $ ============= 15. Documentos que evidencien y confirmen que el solicitante ocupa la propiedad. Recibos recientes a nombre del dueño ocupante o cónyuge: AEE Compañía de Agua Telefónica de PR Otros: 16. Información General del Caso, incluyendo: a. Descripción y costo de la reparación solicitada:

9 FORMULARIO OCAM-DERV Página 5 de 6 b. Detalle de necesidad que da la prioridad al caso: (Debe sustentarse con el Formulario OCAM-DERV ) c. Comentarios relacionados a si la obra requiere contrato privado: 17. CERTIFICACION: Yo,, CERTIFICO que toda la información aquí suministrada es correcta, completa y verídica y la misma puede ser confirmada por el municipio. Declaro además, que he recibido la orientación debida en relación a los procedimientos establecidos para el proyecto de rehabilitación moderada de vivienda. FIRMA DEL DUEÑO FIRMA DEL REPRESENTANTE MUNICIPAL FECHA: DIA MES AÑO

10 FORMULARIO OCAM-DERV Página 6 de 6 PARA USO OFICIAL DEL MUNICIPIO Fecha de la Evaluación: Costo de la Reparación: $ Puntuación Total Criterios para Prioridad: Cantidad Aprobada: $ Acción Tomada: Firma del Representante Municipal DIA MES AÑO Firma del Alcalde(sa) DIA MES AÑO

11 FORMULARIO OCAM-DERV Página 1 de 2 MUNICIPIO DE CASO NÚMERO: PROYECTO DE DONATIVO ECONOMICO PARAREHABILITACION DE VIVIENDA VISITA DE EVALUACION Yo,, Representante Municipal, CERTIFICO que el costo de la rehabilitación moderada de la vivienda localizada en es de aproximadamente $. A. Descripción detallada y específica de las reparaciones: B. Duración estimada para realizar las mejoras:. C. Descripción de la Vivienda: (Seleccione la mejor alternativa que describa la condición de la vivienda.) Madera Concreto Mixta Vivienda en condición sub-estándar no rehabilitable. Vivienda deteriorada. Vivienda mediana deteriorada. Vivienda en condición estándar (Cumple con requisitos de Calidad de Sección 8. No requiere mejoras. Vivienda muy deteriorada.

12 FORMULARIO OCAM-DERV Página 2 de 2 Vivienda en condiciones sub-estándar rehabilitable. Vivienda en condiciones sub-estándar no rehabilitable. D. Desglose de Materiales: MATERIALES COSTO APROXIMADO Costo total aproximado: $ CERTIFICO CORRECTO: NOMBRE DEL REPRESENTANTE MUNICIPAL QUE REALIZA VISITA FIRMA DEL REPRESENTANTE MUNICIPAL DIA MES AÑO QUE REALIZA VISITA

13 FORMULARIO OCAM-DERV A Página 1 de 1 NOMBRE DEL MUNICIPIO PROYECTO DE DONATIVO ECONOMICO PARA REHABILITACION MODERADA DE VIVIENDA RESULTADO DE LA EVALUACION FECHA: RE: CASO NUMERO NOMBRE Y DIRECCION: Estimado(a) señor(a): Después de evaluar su solicitud de participación para el Proyecto Rehabilitación Moderada de Vivienda, nos place informarle que la misma ha sido cualificada favorablemente. Favor pasar por la Oficina de localizada en a las, el. Cordialmente, ALCALDE(SA)

14 FORMULARIO OCAM-DERV B Página 1 de 1 NOMBRE DEL MUNICIPIO PROYECTO DE DONATICO ECONOMICO PARA REHABILITACION DE VIVIENDA RESULTADO DE LA EVALUACION FECHA: RE: CASO NUMERO NOMBRE Y DIRECCION: Estimado(a) señor(a): Después de evaluar su solicitud de participación para el Proyecto Donativo Económico para Rehabilitación de Vivienda, le informamos que la misma ha sido denegada. Si interesa conocer las razones, favor pasar por la Oficina de en a las, el. Cordialmente, ALCALDE(SA) O REPRESENTANTE AUTORIZADO

15 FORMULARIO OCAM-DERV Página 1 de 1 MUNICIPIO DE CASO NUMERO PROYECTO DE DONATIVO ECONOMICO PARA REHABILITACION DE VIVIENDA ACUERDO DE PARTICIPACION -ENTRE- DE LA PRIMERA PARTE: El Gobierno Municipal de representado en este acto por su Alcalde(sa), Hon.. DE LA SEGUNDA PARTE: El Sr., Sra., Sa. Dueño Residente de la vivienda localizada en. -LAS PARTES ACUERDAN LO SIGUIENTE- 1. El Municipio se compromete a efectuar o hacer que se efectúen los trabajos de rehabilitación moderada de vivienda según se describen en el Formulario OCAM-DERV , aprobado para el Proyecto de Donativo Económico para Rehabilitación de Vivienda y que forma parte de este contrato. 2. El personal del Gobierno Municipal realizará las visitas necesarias para seguimiento de la rehabilitación hasta que esta sea finalizada, para asegurar que la misma se realiza de acuerdo a lo estipulado. 3. El municipio deberá proveer una póliza de seguro obrero o una certificación, del Fondo Seguro del Estado, indicando que no se requiere la misma (si ese es el caso), debido al reducido número de obreros. Sin embargo, tendrá que someter una póliza de responsabilidad pública. 4. De el dueño vender o utilizar los materiales para fines diferentes a lo estipulado en el (Formulario OCAM-DERV ), permitir el deterioro o pérdida de los materiales recibidos, vendrá obligado a devolver el costo de los mismos. Dado hoy de de en la Ciudad de. DIA MES AÑO FIRMA DEL DUEÑO DIA MES AÑO FIRMA DEL ALCALDE(SA)

16 FORMULARIO OCAM-DERV A Página 1 de 1 MUNICIPIO DE CASO NUMERO PROYECTO DE DONATIVO ECONOMICO PARA REHABILITACION DE VIVIENDA VISITA PRELIMINAR A LA OBRA VERIFICACION DE MATERIALES Y COMIENZO DE OBRA Fecha de la Visita: 1. Nombre del dueño: 2. Dirección de la Residencia: 3. Contratista (Si aplica): 4. Fecha estimada para completar obra: _ 5. Costo Total aprobado: 6. Los materiales recibidos fueron los ordenados a la ferretería (Explique): DIA MES AÑO FIRMA DEL REPRESENTANTE MUNICIPAL DIA MES AÑO FIRMA DEL DUEÑO

17 FORMULARIO OCAM-DERV B Página 1 de 1 MUNICIPIO DE CASO NUMERO PROYECTO DE DONATIVO ECONOMICO PARA REHABILITACION DE VIVIENDA VISITA INTERMEDIAS A LA OBRA Fecha de la Visita: Segunda Tercera Cuarta 1. Nombre del dueño: 2. Dirección de la Residencia: 3. Descripción General del Desarrollo de la Obra: a. Status del caso, si está desarrollándose o no de acuerdo a lo aprobado (Explique): DIA MES AÑO FIRMA DEL REPRESENTANTE MUNICIPAL DIA MES AÑO FIRMA DEL DUEÑO

18 FORMULARIO OCAM-DERV Página 1 de 1 MUNICIPIO DE CASO NUMERO PROYECTO DE DONATIVO ECONOMICO PARA REHABILITACION DE VIVIENDA Evaluación Final del Caso: VISITA DE EVALUACION FINAL a. Fecha de terminación los trabajos: DIA MES AÑO b. La calidad de los trabajos fue: Excelente Buena Indicar las acciones que se tomaron, si marcó alguna de las siguientes: Regular (Especifique): Deficiente (Especifique): c. El costo total se ajustó a lo aprobado: Sí No (Explique): d. Comentarios Adicionales: DIA MES AÑO FIRMA DEL REPRESENTANTE MUNICIPAL DIA MES AÑO FIRMA DEL CONTRATISTA (SI APLICA) DIA MES AÑO FIRMA DEL DUEÑO

19 FORMULARIO OCAM-DERV Página 1 de 1 MUNICIPIO DE CASO NUMERO PROYECTO DE DONATIVO ECONOMICO PARA REHABILITACION DE VIVIENDA REGISTRO DE CONTROL DE GASTOS DEL CASO NOMBRE DEL DUEÑO: COSTO TOTAL DEL CASO: $ DIRECCION: NUM. COMPROBANTE NUM. FACTURA CANTIDAD DIA MES AÑO FIRMA DEL REPRESENTANTE MUNICIPAL

20 FORMULARIO OCAM-DERV Página 1 de 1 MUNICIPIO: PROYECTO NUMERO: CUMPLIMIENTO EXPRESO que los fondos distribuidos bajo este proyecto de Donativo Económico para Rehabilitación de Vivienda y mediante la utilización de personal cualificado municipal o contratado, se cumplió con la aplicación de las disposiciones. NOMBRE DEL INSPECTOR O SUPERVISOR DEL PROYECTO (SELLO DEL MUNICIPIO) FIRMA DEL INSPECTOR O SUPERVISOR DEL PROYECTO DIA MES AÑO