SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO CURSO DE URGENCIAS Y PATOLOGIA SEVERA DE CONSULTA ESPONTANEA. HOSPITAL SAN MARTIN-AGOSTO AGOSTO TEDESCO J.

Transcripción

1 SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO CURSO DE URGENCIAS Y PATOLOGIA SEVERA DE CONSULTA ESPONTANEA. HOSPITAL SAN MARTIN-AGOSTO AGOSTO TEDESCO J. FABIAN

2 DEFINICIONES

3 SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS) MULTIPLES ETIOLOGIAS. SE RECONOCE CLINICAMENTE POR LA PRESENCIA DE DOS O MAS DE LOS SIGUIENTES DATOS: 1. TEMPERATURA >38ºC - <36ºC. 2. FC >90/MIN. 3. FR >20/MIN O PCO2< 32 MMHG. 4. GB >12000, <4000 O >10% DE FORMAS INMADURAS.

4 SEPSIS Respuesta inflamatoria sistémica, mas evidencia clínica de infección. Diagnósticos diferenciales de sepsis IAM. TEP. Embolia grasa. Hemorragia digestiva. Reacciones transfusionales. Embolia de liquido amniótico. Reacciones adversas a drogas. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med Jun;20(6):

5 SEPSIS SEVERA Se la define como Sepsis, mas uno de los siguientes : 1. Hipoperfusión en piel. 2. Relleno capilar > a 3 seg. 3. Diuresis < 0,5 ml/kg/hs (en la primer hora). 4. Lactato > 2 mmol/l. 5. Cambios bruscos en el sensorio. 6. Recuentos de plaquetas< /ml o CID. 7. Alteración respiratoria aguda o SDRA. 8. Disfunción cardiaca (ecocardiograma). Septic shock, The Lancet. Janury 1, 2005

6 SHOCK SEPTICO Sepsis severa con hipoperfusión/hipotensión a pesar de la adecuada reposición de liquido. Puede incluir, entre otros, acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado de conciencia. Requiere la administración de inotropicos. Hipotensión: Es definida como una tensión arterial sistólica de <90 mmhg, PAM < a 60 mmhg o una reducción de >40 mmhg del basal, en ausencia de otras causas de caída de la presión arterial. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med Jun;20(6):

7 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Shock Hipovolémico.. Este se podría subclasificar en hemorrágico (Traumático, H. gastrointestinales, laceración de grandes vasos, ruptura de aneurismas, etc.); o por perdidas de fluidos (Diarreas, vómitos, golpe de calor, tercer espacio, etc.).

8 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Shock cardiogénico: : Resulta de una falla de bomba manifestándose principalmente por disminución de la función sistólica. Sus etiologías se dividen en cuatro grupos: 1. Cardiomiopatias. 2. Arritmias. 3. Alteraciones mecánicas. 4. Desordenes obstructivos.

9 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Shock anafiláctico. Crisis addisoniana. Coma mixedematoso. distributivos Shock neurogenico.

10 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

11 DEUDA DE OXIGENO Crowell, Jack W., and Elvin E. Smith. Oxygen deficit and irreversible hemorrhagic shock. Am. J. Physiol. 1964

12 EPIDEMIOLOGIA

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15 El cuidado del paciente con sepsis severa cuesta unos u$s aprox. Es la 2º causa de muerte en UTI. La 10º causa de muerte en general en los EEUU. La mortalidad de la sepsis sin falla de órgano es de un 15%. La mortalidad de la S. severa y del S. séptico es de un 70% cuando tienen mas de tres órganos en falla. Las patologías coexistentes mas frecuentes son, DBT, HTA, ICC y el cáncer de cualquier etiología. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through NEJM April

16 EXAMEN INICIAL Anamnesis: 1. Indirecta (usualmente). 2. Antecedentes (alergias, drogas, enfermedades preexistentes, estados de inmunosupresion, datos epidemiológicos de relevancia, etc.). 3. Enfermedad actual (tiempo de inicio, características de los síntomas, toma de medicamentos, etc.).

17 EXAMEN FISICO Rápido pero eficiente (completo). Reconocer principalmente el foco infeccioso. Evaluar impacto sobre los órganos blancos por la hipoperfusión. Identificar las condiciones clínicas mas severas que comprometen la vida del paciente y actuar sobre ellas enérgicamente.

18 MANIFESTACIONES CLINICAS Fiebre / Hipotermia. Hipotensión. Escalofríos. Taquipnea / Disnea. Obnubilación. Coma. (Glasgow <8). Excitación. Piel fría / livideces. Cianosis. Taquicardia. Oliguria / Anuria. Ictericia. Hemorragias. Arritmias. Mandell, Bennett, Dolin. 5º Edicion 2002

19 LABORATORIO Glóbulos blancos con formula diferencial. Hcto / Hb??. Plaquetas. Función renal. Ionograma. EAB. Glucemia. Sedimento urinario. Función hepática. Amilasa / Lipasa. Fibrinogeno y PDF. Enzimas cardiacas. Ac Láctico. Estudio toxicológico. Calcio Magnesio. Coagulograma

20 BACTERIOLOGIA Se deben realizar hemocultivos x 2. 2 Toma de muestra del foco infeccioso si fuese posible. Citofisicoquímico de los líquidos (pleural, raquídeo, ascítico, articular) con evaluación de los resultados y cultivos si fuese necesario (orientado( por los datos recogidos en el examen físico). Estudio directo y coloración de los mismos por un bacteriólogo para orientar el tto antimicrobiano (esto( no debe demorar la terapia antimicrobiana empírica).

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22 ESTUDIOS POR IMAGENES Radiografías. Ecografías. Tomografía. Los estudios imagenológicos de sitios probables de la infección deben ser realizados; sin embargo, algunos pacientes pueden encontrarse muy inestables para permitir ciertos procedimientos invasivos o ser transportados. Estudios realizados al lado de la cama, tales como ultrasonido, pueden ser útiles en estas circunstancias.

23 TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE El comienzo del mismo no debe ser demorada por ninguna razón. Oxigenoterapia húmeda inmediata. Monitoreo por oxímetro de pulso si esta disponible. La colocación de un tubo orotraqueal si fuese necesario. 1. Insuficiencia respiratoria. 2. Glasgow menor a Inestabilidad hemodinámica (concepto de deuda de oxigeno).

24 Conseguir un acceso venoso con un catéter de gran diámetro y corta longitud. Si es factible colocar vía central para medir PVC. Evaluar posibles contraindicaciones para la infusión de líquidos. Comenzar con la infusión de líquidos (coloides vs. cristaloides). Los objetivos de la resucitación inicial son: 1. PVC 8-12 cm H2O 2. PAM >65 3. Diuresis > 0,5ml/kg/hs 4. SVC >70%. Si se mantiene la hipotensión comenzar con inotrópicos: : DOPAMINA 10ug/kg/min.

25 CALCULO DE DOPAMINA Goteo: Gama x Peso [Dopa] Gama: ug/kg/min [Dopa]: concentración de dopamina en la solución, forma practica, dos ampollas en 250 ml SF, equivale a 26,6. Goteo: En microgotas.

26 Recordar siempre que los inotrópìcos son la segunda línea de ataque. Colocar catéter arterial si fuese posible. Control de glucemia???. Transfusiones???. Sedacion, analgesia???. Comenzar con antibióticoterapia. Control de fuentes de infección. Estas medidas no debe ser demoradas por ninguna circunstancia.

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28 CONCLUSION Los pacientes con sepsis severa y shock séptico tienen una alta mortalidad, deben ser tratados rápida y enérgicamente. En muchas oportunidades son recibidos en la sala de guardia donde se comienza con las primeras medidas. El comienzo de la terapia no debe retrasar el pase a UTI. El pase a UTI no debe retrasar el comienzo de la terapia.

29 GRACIAS