Tratamiento endoscópico del cáncer gástrico incipiente

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1 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 15 Tratamiento endoscópico del cáncer gástrico incipiente Dr. Juan Combe Gutiérrez INTRODUCCIÓN Se define como cáncer gástrico temprano o precoz aquel que compromete la mucosa y/o submucosa, independientemente de su compromiso ganglionar. El resultado óptimo de curación total del cáncer requiere cumplir con el paradigma de la eliminación de la totalidad de células neoplásicas. Desde hace algunos años y hasta la actualidad la resección quirúrgica es el tratamiento que mejor cumple con ésta exigencia. Es indispensable corroborarlo con el estudio histológico del tejido resecado. Esta resección quirúrgica inicialmente muy extensa, con el transcurrir del tiempo fue planteándose más conservadora. Todo ello basado en los estudios de las piezas operatorias que demostraban que cuando el adenocarcinoma se encontraba limitado a la mucosa, su diseminación a ganglios y órganos vecinos era muy baja o casi nula. Estos datos apoyaban la terapia con resección local, como tratamiento único, de las lesiones limitadas a la mucosa. El Comité de Endoscopía Quirúrgica de la Sociedad Japonesa para la investigación del Cáncer Gástrico hizo conocer en su reporte final en el año 1995, que todos los adenocarcinomas gástricos operados que no tenían compromiso ganglionar y que cumplieran con ser: Adenocarcinomas bien o moderadamente diferenciados, limitados a mucosa, lesiones protuidas menores de 2 cm, Lesiones deprimidas IIb - IIc menores de 1 cm. (sin úlcera ni cicatriz). La exigencia de erradicación total de células neoplásicas se cumpliría con una resección localizada, pudiendo esta ser quirúrgica o incluso endoscópica. En un inicio era difícil diagnosticar y manejar endoscópicamente las lesiones de la mucosa del estómago y del resto del tracto intestinal. Sin embargo, el desarrollo de los endoscopios flexibles ha sido el mayor avance para alcanzar un mejor diagnóstico y tratamiento de estas lesiones, llegándose inclusive a realizar resecciones transendoscópicas de lesiones elevadas, técnica conocida como polipectomía endoscópica. Además, con el desarrollo de la tecnología de los instrumentos endoscópicos, su mayor campo visual y flexibilidad, se ha podido incrementar la sensibilidad diagnóstica y un mayor tratamiento de las lesiones benignas y malignas gástricas localizadas sobre la curvatura menor, pared posterior, cardias e inclusive fondo, regiones que son de difícil acceso aún para endoscopistas experimentados. TIPOS DE TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO (PRECOZ) En la actualidad existen varias técnicas para el tratamiento del cáncer gástrico temprano (precoz). Estas se pueden dividir en dos tipos: 228

2 Técnicas de destrucción de tejido Láser (Nd;Yag) Electrocoagulación Esclerosis Crioterapia Tratamiento endoscópico del cáncer gástrico incipiente - Dr. Juan Combe Gutiérrez Técnicas para resección del tejido Las técnicas de destrucción tienen la desventaja de no poder recuperar el tejido y examinar histológicamente la lesión que se está tratando y la utilización del láser puede además producir perforación. Las técnicas para resecar el tejido permiten la posibilidad de obtener completo el espécimen deseado para su evaluación anatomopatológica posterior, lo que permitirá estudiar totalmente la pieza y si fuera carcinoma conocer además su extensión en superficie y profundidad. Es de resaltar que con el desarrollo de los instrumentos endoscópicos las lesiones elevadas y pediculadas se hacían fácilmente resecables. Sin embargo, la extirpación de las lesiones planas o ligeramente elevadas y sin pedículo seguía siendo difícil mediante la técnica habitual de polipectomía endoscópica. Para mejorar este aspecto y tratar de obtener un mejor aprovechamiento del equipo convencional de electrocirugía para polipectomía endoscópica, se propició la resección segmentaria de lesiones elevadas con esbozo de cuello o sin él, lo que disminuía ostensiblemente la probabilidad de perforación y permitía una resección adecuada de la lesión. Posteriormente se ha tratado de transformar las lesiones planas, ligeramente elevadas e inclusive las deprimidas en lesiones protuídas o elevadas para hacerlas susceptibles de ser sometida a polipectomía endoscópica. En los últimos años se ha desarrollado técnicas que permiten una extirpación endoscópica adecuada de estas lesiones, las que fundamentalmente conllevan a la resección de la mucosa y submucosa de la zona del tracto gastrointestinal afectado. Basados en estos hechos, varios autores han planteado la resección endoscópica de lesiones superficiales elevadas, planas y deprimidas, independientemente de su tipo histológico. 229 Esta técnica se denomina mucosectomía endoscópica. Técnicas de mucosectomía Existen varias técnicas para conseguir el objetivo de elevar la zona de la mucosa afectada, sea gástrica o intestinal. Las más utilizadas son actualmente dos. La reportada inicialmente por Tada, que consiste en la inyección submucosa de solución salina y adrenalina justo por debajo de la lesión que se desea resecar, lo que va a formar un pseudo pólipo y la consiguiente utilización adecuada del asa de alambre para polipectomía. Ver figuras 1A, 1B,1C,1D. Por otro lado, también con el objeto de elevar la mucosa y formar un pólipo, se ha venido aplicando la técnica de aspiración endoscópica de la zona afectada de mucosa gástrica y de otros segmentos del tracto digestivo, utilizando el sistema de endoligadura para várices de esófago, lo que va a formar un pseudo pólipo que será sometido a una adecuada polipectomía endoscópica. Ver Figuras 2A,2 B, 2C, 2D. Ambas modalidades se utilizan en la actualidad para resecar lesiones superficiales, sean éstas elevadas, planas o deprimidas, independientemente de su tipo histológico, inclusive carcinoma temprano (precoz) de todos los segmentos del tracto digestivo. Algunas veces la mucosectomía endoscópica se puede realizar en forma repetida cuando no es posible resecar en un sólo intento, sea por dificultad técnica o porque la lesión es muy extensa (Strip-biopsy). Es de resaltar el hecho que la mucosectomía endoscópica es útil no sólo para resecciones completas de lesiones de mucosa gástrica, sino además para un diagnóstico adecuado de tumores gástricos pequeños cuya histología es necesaria conocer. Indicaciones El tratamiento endoscópico del cáncer gástrico temprano (precoz) se ha incrementado significativamente. En un inicio se realizaba sólo en los pacientes que padecían enfermedades

3 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA subyacentes serias que impedían el acto quirúrgico. Los resultados de este tratamiento poco ortodoxo parecían ser favorables, pero existían ciertas limitaciones para una mayor aplicación desde el punto de vista de la invasión en profundidad y compromiso ganglionar. La resección endoscópica del cáncer gástrico temprano (precoz) en los casos aceptados como susceptibles de ser tratados con resección local, es cada vez más utilizada como procedimiento de rutina. Este hecho se basa en lo poco agresivo del procedimiento y sus resultados satisfactorios que permiten una buena calidad de vida a los pacientes. Sin embargo, la curabilidad es el factor primordial en la resección endoscópica del cáncer gástrico temprano (precoz). Se han propuesto entonces criterios de curación microscópica, definida por; Especimen resecado menor de 3 cm. de diámetro. Borde de sección sin evidencia de tejido neoplásico. Compromiso de profundidad no sobrepasa el tercio superficial de la submucosa. Gotoda en el año 2000 publicó un estudio amplio realizado en las instituciones más grandes del Japón que incluía cánceres intramucosos. Del análisis de sus datos concluye que la mucosectomía podría extenderse a lesiones de mayor diámetro (tamaño); pudiendo realizarse mucosectomías de lesiones de hasta 3 cm. de diámetro si son ulceradas y sin límite de tamaño si no tienen úlceras. 230

4 Tratamiento endoscópico del cáncer gástrico incipiente - Dr. Juan Combe Gutiérrez Así mismo recomienda la mucosectomía endoscópica en los adenocarcinomas diferenciados que comprometen la mucosa y/o la capa más superficial de la sub-mucosa (sm-1) Es de resaltar que la literatura reporta ausencia de metástasis ganglionar en estos casos y la experiencia de la institución en la que el autor labora concuerda con los datos. La técnica de la mucosectomía endoscópica no ha sido aún estandarizada, existiendo varias. Estas se pueden clasificar en: Técnicas con succión. Mucosectomía con aspiración endoscópica. Resección mucosa endoscópica con «cap». Resección mucosa endoscópica con ligadura. (Figura 3) Técnicas sin succión Inyectar y cortar. Inyectar, levantar y cortar (endoscopio doble canal o clips). Levantar y cortar con sobretubos. (Ver Figura 4) En la actualidad existe consenso para la indicación de resección endoscópica del cáncer gástrico temprano (precoz) en los siguientes casos; 1. Tipo IIa Menor de 20 mm. de diâmetro. Adenocarcinoma diferenciado. Compromiso de mucosa. 2. Tipo IIc / Tipo IIb Menor de 10 mm. de diámetro. Adenocarcinoma diferenciado. Compromiso de mucosa. Sin úlcera ni cicatriz. Es necesario precisar que si la profundidad de la lesión no puede ser determinada o la invasión compromete el tercio medio de la 231 Figura 3. Resección mucosa endoscópica Figura 4 submucosa o existe compromiso vascular, se debe proceder o complementar el tratamiento con resección quirúrgica y disección ganglionar. Actualmente se inyecta solución salina hipertónica en la submucosa de todas las lesiones que serán sometidas a mucosectomía, independientemente de la técnica a emplear. Esto disminuye las posibilidades de sangrado y perforación consecuentes a la resección endoscópica. Algunos autores recomiendan la utilización del ultrasonido endoscópico para limitar adecuadamente la profundidad de la lesión. Sin embargo, este procedimiento no es utilizado rutinariamente por la mayoría de endoscopistas que realizan la mucosectomía endoscópica debido a que el estudio histológico de la totalidad de la lesión nos dará la información exacta del grado de compromiso en profundidad y de los bordes de resección. Evaluación histológica Su importancia además del diagnóstico histológico de la lesión resecada radica en determinar si existe:

5 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA Resección completa: Cuando los márgenes son claros y definidos, para el endoscopista y el patólogo, la probabilidad de recurrencia local es mínima. Resección incompleta: En estos casos existe alta probabilidad de recurrencia local. Otras veces no puede evaluarse el borde debido a la destrucción de los márgenes causada por la quemadura producida por la termo coagulación Disección endoscópica submucosa La mucosectomía endoscópica tiene como limitación de su acción al diámetro o tamaño de la lesión. Mientras mayor tamaño tenga la lesión la posibilidad de resección en una sola pieza es menor. Por lo tanto, al realizar mucosectomía segmentaria múltiple existe una mayor tasa de recurrencia local. Otro factor es que el examen patológico que se realiza con los múltiples fragmentos, no puede muchas veces definir el compromiso de los bordes de la lesión original. Por lo tanto la resección endoscópica debe realizarse siempre que fuera posible en un solo fragmento. Ante esta situación de lesiones muy grandes o extensas generalmente mayores de 3 cm. se ha desarrollado una variante técnica denominada disección endoscópica sub-mucosa utilizando bisturís endoscópicos modificados o especiales. Estos nuevos métodos endoscópicos requieren de un endoscopista hábil y entrenado, demandan mayor tiempo y alcanzan mayor tasa de complicaciones. Complicaciones DE LA MUCOSECTOMíA Sangrado: Controlable en la mayoría de casos con las alternativas habituales para el tratamiento endoscópico del sangrado (Inyecto terapia /clips/apc/trombina, etc.). 232 Perforación: La mayoría no son detectadas durante el procedimiento. Clínicamente pueden causar dolor severo durante el procedimiento, persistente posteriormente y/o distensión abdominal. Estas perforaciones pueden tratarse de manera exitosa por vía endoscópica usando clips. RESULTADOS Las publicaciones con mayores números de mucosectomías están dadas por la escuela japonesa. Estas reportan resecciones mucosas en un solo bloque en el %. Las tasas de recurrencia se publican entre el 2% en aquellas mucosectomías endoscópicas con márgenes libres y 18% en aquellos con márgenes comprometidos o no evaluables. La recurrencia generalmente se trata con nueva mucosectomía endoscópica o resección quirúrgica con resultados satisfactorios. No se ha reportado ninguna muerte relacionada a mucosectomía endoscópica. Es interesante resaltar que la mucosectomía endoscópica es una técnica que puede utilizarse también en el estudio y tratamiento de otras lesiones gástricas como adenomas, aquellas de etiología incierta, lesiones submucosas como tumores carcinoides, leiomiomas, lipomas, tejido pancreático ectópico, etc. Así mismo, como tratamiento de cáncer precoz en aquellos pacientes con enfermedades intercurrentes graves o edad avanzada con riesgo operatorio muy alto. El seguimiento de los pacientes sometidos a mucosectomía endoscópica de cáncer gástrico temprano (precoz) es sumamente importante. Si la lesión está limitada a la mucosa y ha sido completamente resecada, el paciente sólo amerita observación adicional. Si la lesión ha sido resecada de manera incompleta pero la biopsia tomada del margen del lecho ulceroso posterior es negativa probablemente por necrosis por coagulación, se debe realizar un seguimiento cercano y cauteloso.

6 Tratamiento endoscópico del cáncer gástrico incipiente - Dr. Juan Combe Gutiérrez Algunas veces es difícil objetivar la zona a evaluar, por lo que se recomienda marcarla en un inicio con tinta china en la submucosa para poder identificarla durante el seguimiento y así tomar las biopsias del lugar adecuado. Si en la biopsia posterior a la resección inicial se documenta carcinoma, se puede repetir la resección endoscópica o realizar resección quirúrgica local. No se debe olvidar que el centro de la cicatriz es menos susceptible a desarrollar cáncer que la mucosa adyacente y es aquí donde debemos intensificar nuestra búsqueda. La frecuencia de diagnóstico de cáncer gástrico temprano (precoz) se ha incrementado y la resección endoscópica de estos casos se está haciendo más rutinaria y lo será aún más en un futuro cercano. Debemos estar preparados para tratar estos casos y nunca olvidar que es necesario una cura absoluta para nuestros pacientes, por lo que estamos obligados a contar con un conocimiento exacto y completo de las indicaciones y limitaciones del procedimiento. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Asaki S, A Sato, S Ohara, K Kato et al. Endoscopic treatment of early gastric cancer and its long term prognosis. Endosc ; Chaves D, P Sakai, M Mester, S Spinosa et al. A new endoscopic technique for the resection of flat polypoid lesions. Gastrointest. Endosc ; Fleischer D, G Wang, S Dawsey, T Tio et al. Tissue band ligation followed by snare resection (band and snare); A new technique for tissue acquisition in the esophagus. Gastrointest. Endosc : Fujimori T, T Nakamur, D Hirayama, K. Satonaka et al: Endoscopic mucosectomy for early gastric cancer using modified strip biopsy. Endosc : Inohue H, K Takeshita, H Hori et al. Endoscopic mucosal resection with a cap-fitted panendocope for esophagus, stomach and colon mucosal lesions. Gastrointes. Endosc : Obata S, M Suenaga, K Araki, Y Fujioka et al. Use of strip biopsy in a case of early doudenal cancer. Endosc : Sakai P, F Filho, K Irya, E Moura et al. An endoscopic technique for resection of small gastrointestinal carcinomas. Gastrointest. Endosc : Spinelli D, C Ali, F Casella, G Cerrai et al. Endoscopic resection of two cases of gastric carcinoids. Endosc ; Tada M, H Inohue, E Yabata, S Okabe, M Endo et al. Colonic mucosal resection using a transparent cap. Fitted endoscope. Gastrointest. Endosc ; Tada M, M Murata, F Murakami et al. Development of the strip off biopsy. Gastroenterol. Endosc ; Takekoshi T, Y Baba, H Ota, Y Kato et al. Endoscopic resection of early gastric carcinoma ; Results of a retrospective análisis of 308 cases. Endosc ; Teranishi H, Y Uchida, K Matzuda, N Nishioka et al. Correct diagnosis and treatment of gastric neoplastic lesions by strip biopsy. Endosc ; Yokoyama T, Usui M, Tsujimoto H, Kitamura et al. A new endoscopic resection technique for early gastric cancer, using an endoscopic ligatin device designed to treat esophageal varices; Preliminary report of four cases. Endosc ;