SE 3 SE. 3. Presentación. Contenido. Pág Pág. 1265

Transcripción

1 Contenido Artículo de actualidad: Mejorar la vigilancia epidemiológica de parálisis flácida aguda. Pág Análisis de situación de salud: Situación epidemiológica de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en el Perú a la SE Pág Situación epidemiológica de las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) en el Perú, SE Pág Situación epidemiológica de dengue en el Perú, a la SE Pág Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica: Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica a la semana epidemiológica 3; 26 (3). Pág Indicadores de la vigilancia de sarampión rubéola y parálisis flácida aguda a la SE Pág Brotes y otras emergencias sanitarias Emergencia por huaycos en distritos y provincias del departamento de Lima. Enero Pág Reporte de Vigilancia de Rabia, Perú *2017 (SE 03). Pág Situación epidemiológica del virus zika en el Perú, a la SE Pag Indicadores de monitoreo de la notificación semanal Indicadores de monitoreo de la notificación de casos, en la semana epidemiológica Pág Presentación Mejorar la vigilancia epidemiológica de parálisis flácida aguda Pág La vigilancia de la parálisis flácida aguda (PFA) es la piedra angular de las actividades de erradicación de la poliomielitis en las Américas y en el mundo. Las Américas celebran 25 años sin casos de poliovirus salvaje en la región. El último caso fue detectado el 23 de agosto de 1991 en el Perú. Los esfuerzos de los países, apoyados por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), para vacunar a los niños y mantener altas coberturas de vacunación, así como una sostenida vigilancia epidemiológica para detectar el virus en forma temprana, han sido las medidas clave para la eliminación y para mantener a la región libre de la enfermedad [1]. Desde el año 2000, a nivel mundial se han realizado innumerables esfuerzos para eliminar la circulación del virus de la poliomielitis, acciones que han contribuido a reducir el número de países con circulación autóctona del virus de la polio, pasando de 31 países en el 2000 a 03 países en el 2016, últimos reportes de la organización Mundial de la Salud (OMS) indica las presencia de casos en Pakistán, Nigeria y Afganistán [2]. La vigilancia de parálisis flácida aguda a escala nacional es la regla de oro para detectar los casos de poliomielitis. Las acciones de la vigilancia son: Detectar y notificar los casos de parálisis fláccida aguda en los niños menores de 15 años. Toma de muestras de heces de los casos. Aislar e identificar el poliovirus en el laboratorio [3]. En el Perú la vigilancia de parálisis flácida aguda está normada por la Directiva 059-MINSA/DGE-V-01, aprobada por R.M /MINSA el 02/12/2014. Como enfermedad sujeta a vigilancia por la Organización Mundial de la Salud, en todos los países, se deben cumplir los lineamientos para la vigilancia epidemiológica de la poliomielitis, que se encuentran en los estándares de vigilancia recomendados por la OMS (2da. Ed. en junio de 1999), revisados por el Programa de Enfermedades Transmisibles de la Organización Panamericana de la Salud. SE 3 (Del 15 al 21 de Enero del 2017) Volumen 26 Semana epidemiológica N 3 ISSN versión electrónica: Disponible en: Pág. 1265

2 Los lineamientos incluyen: a) los tipos de vigilancia recomendados; b) la necesidad de contar por lo menos con una fuente de notificación por cada unidad geopolítica; c) que deberían notificarse todos los casos de PFA y no sólo los de poliomielitis; d) la importancia de notificar semanalmente los casos de PFA, así como informar semanalmente que no se produjo ningún caso de PFA; e) que se debe vigilar continuamente y actualizar el sistema de notificación de la PFA; f) que el sistema de vigilancia debe responder de inmediato a todos los casos presuntivos, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación; g) la cooperación con los médicos particulares es imprescindible en toda actividad de vigilancia; y h) es necesario informar al público sobre la importancia de notificar casos de PFA y sobre los procedimientos para realizarla, manteniendo bien informados a todos los participantes del sistema de vigilancia [4]. Todos los casos de PFA en personas menores de 15 años no atribuibles claramente a un traumatismo grave se deben investigar para descartar la presencia de poliomielitis. Resulta difícil confirmar o descartar una poliomielitis paralítica durante la fase aguda basándose únicamente en los síntomas y signos clínicos, ya que hay muchas otras enfermedades y afecciones que pueden causar síntomas similares, por lo tanto una detección y notificación de un caso de PFA desencadena una respuesta de salud pública inmediata, iniciándose la investigación de todos los casos notificados de PFA durante las primeras 48 horas que siguen a la notificación, independientemente de los antecedentes de vacunación o la opinión de los médicos que atienden el caso, y se deben poner en práctica las medidas de control de los brotes epidémicos [5,6]. En el año 2016, la Región de las Américas alcanzó una tasa de PFA de 1,16 por niños menores de 15 años 7 y el Perú alcanzó una tasa de PFA 0,67 por niños menores, la tasa de (PFA), siendo del nivel más bajo en los últimos cuatro años. proteger a las futuras generaciones, debemos asegurar coberturas óptimas de vacunación y que la tasa de notificacion se encuentre apropiada 8. Es momento de que los equipos regionales y nacional revisen la situación de con todos sus indicadores, y se emprendan las acciones que logren mejorar la vigilancia epidemiológica de la parálisis flácida aguda, manteniendo libre al Perú de esta enfermedad. Referencias bibliográficas Pág Informe de OPS/OMS Washington, DC, 21 de octubre de 2016 Disponible: tent&view=article&id=12640&itemid=1926&lang=es 2 Informe de OMS al 01 de febrero del Vigilancia y Red Mundial de Laboratorios Antipoliomielíticos Disponible: e/es/ 4 Informe de Definición de Caso: Poliomielitis Adaptado del Boletín Epidemiológico, Vol. 20 No. 2, junio Disponible: tent&view=article&id=1934%3a2009-polio-casedefinition&catid=833%3apoliomyelitis&itemid=1675&lang=es 5 Directiva sanitaria N 059-MINSA/DGE-V-01 Directiva sanitaria para la vigilancia epidemiológica de poliomielitis /parálisis flácida aguda. 6 Directiva sanitaria N 047-MINSA/DGE V.01 Notificacion de brotes, epidemias y otros eventos de importancia para la salud pública. 7 Boletín semanal de polio (OPS) Disponible: article&id=295%3a2008-polio-weeklybulletin&catid=4049%3apoliopublications&itemid=3626&lang=es 8 Las Américas cumplen 25 años sin polio article&id=12640&itemid=1926&lang=es Lic. Noemí Flores Jaime Grupo Temático Maternoinfantil Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades El Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades insta a las DIRESA/DISA a: 1) que evalúen sus datos de vigilancia de PFA, 2) realicen o actualicen la búsqueda activa institucional de casos en las provincias o distritos que no alcancen una tasa de notificación de PFA de 1 por niños menores de 15 años; 3) búsqueda activa comunitaria en los lugares de silencio epidemiológico y lugares de difícil acceso geográfico, y 4) desarrollo de estrategias locales para mejorar la oportunidad de notificación e investigación de casos. Como la primera región del mundo que eliminó la polio, las Américas abrieron el camino a un mundo libre de la enfermedad Todavía hay mucho por hacer en esta nueva fase hacia la erradicación mundial para Pág. 1266

3 Análisis y Situación de Salud Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en el Perú a la SE Sugerencia para citar: Ordóñez L. Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en el Perú a la SE ; 26 (3): Pág I. Situacion Actual 1. Infecciones respiratorias agudas en menores de 5 años. En el Perú a la SE 03, se han notificado episodios de IRA en menores de 5 años lo que representa una incidencia acumulada (IA) de 430,71 por cada menores de 5 años, 2,4% mayor a lo reportado en el Enfermedades MINSA Figura 4. Incidencia acumulada de neumonías en menores de 5 años. Perú, (SE 03) La tasa y el número de episodios de neumonías, en lo que va del año, 9,1%, menor a lo reportado en el año Son 05 (20%) de las regiones que reportan el 66,7% de los episodios de neumonía a nivel nacional, entre ellas tenemos Lima (464), Loreto (77), Arequipa (72), Piura (71) y Huánuco (40). Enfermedades MINSA Figura 1. Incidencia acumulada de IRA en menores de 5 años. Perú, (SE 03) Hasta la SE 03 del 2017, los episodios de IRA se encuentran en la zona de éxito. Enfermedades MINSA Figura 5. Número de caos de neumonías en menores de 5 años por departamento. Perú, 2017 (SE 03) El departamento de Madre de Dios presenta la tasa de incidencia por neumonías más elevada con 10,1 x menores de 5 años, seguido de Ucayali, Loreto, Arequipa y Lima, muy por encima del nivel nacional. Enfermedades MINSA Figura 2. Canal endémico de IRA en menores de 5 años. Perú, 2017 (SE 03) Por otro lado, los departamentos de Tacna, Huancavelica, Lambayeque, y Junín, son las que presentan las tasas más bajas, muy por debajo del nivel nacional, como se muestra en la figura Neumonías en menores de 5 años. Hasta la SE 03 del presente año, se notificaron episodios de neumonía, lo que representa una incidencia acumulada de 3,84 episodios de neumonía por cada menores de 5 años. Pág. 1267

4 Enfermedades MINSA Figura 6. Incidencia acumulada de neumonías en menores de 5 años según Departamento, Perú 2017 (SE 03) 3. Muertes por neumonías en menores de 5 años En lo que va del presente año, hasta la SE 03, se han notificado 10 defunciones por neumonía. A nivel nacional la tasa de letalidad es de 0,9 muertes por cada 100 episodios de neumonías. Tabla 1: Episodios, defunciones y letalidad de neumonías, en menores de 5 años por departamentos del Perú, (SE 03). Departamento Neumonías Defunciones Letalidad La Libertad ,4 6,5 6,5 5,4 8,1 Puno ,6 2,8 2,8-6,5 Ica ,6 Cajamarca , ,6 Cusco ,4 6,9 6,9 6,7 3,4 Piura ,4 Lima , ,6 0,2 Pasco ,3 6,3 6,7 - Arequipa ,0 - Ucayali , ,3 - Loreto ,4 2,7 2,7 0,9 - Huancavelica ,4 8,3 8,3 - - Ayacucho ,2 6,7 6,7 - - Ancash ,7 3,6 3,6 - - Lambayeque ,0 3,0 - - San Martin ,7 2,7 - - Junin ,0 2,0 - - Amazonas , Callao , Huanuco , Apurimac Madre de Dios Moquegua Tacna Tumbes Perú ,4 1,5 1,5 0,8 0,9 Enfermedades MINSA. I. Conclusiones En la SE 03 se notificaron episodios de infecciones respiratorias agudas en menores de 5 años, con una TIA de 430,71 por menores de 5 años; menor al presentado en el mismo período de tiempo del Asimismo, se han notificado 1086 episodios de neumonías en menores de 5 años, con una TIA de 3,84 por menores de 5 años, menor a lo reportado en el regiones reportan el 66,7% de los episodios de neumonía a nivel nacional. Se han notificado 10 defunciones por neumonía. II. Comentarios Pág El diagnóstico etiológico de las neumonías en la infancia es infructuoso en el ámbito ambulatorio. En el hospital, a pesar del uso de técnicas exhaustivas de laboratorio, sólo se consigue identificar el agente responsable en un 30-40% de los casos [8]. Los agentes etiológicos para los que hay vacunas disponibles son S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y virus de la influenza. Desde la introducción de la vacuna frente a Hib a finales de los años 90, se ha producido una drástica disminución de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) por este microorganismo. La comercialización de la vacuna conjugada contra neumococo se acompañó de una reducción global de la enfermedad neumocócica invasiva en niños, por su efecto sobre la colonización nasofaríngea por los serotipos incluidos en la vacuna y, consecuentemente, en sus formas clínicas [9]. Bibliografía 1. Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) [Internet]. Minsalud.gov.co [citado 2 Noviembre 2017]. Disponible en: Respiratorias-Agudas-(IRA).aspx 2. Neumonía [Internet]. Organización Mundial de la Salud [citado el 2 Noviembre 2017]. Disponible en: 3. PAYNTER S, WEINSTEIN P, WARE R, LUCERO M, TALLO V, NOHYNEK H et al. Sunshine, rainfall, humidity and child pneumonia in the tropics: time-series analyses. Epidemiology and Infection. 2012;141(06): Ministerio de Salud - Oficina General de Estadística e Informática Disponible en: CEMacros.asp?00 5. Ministerio de Salud del Perú - Oficina General de Estadística e Informática HSMacros.asp?00 6. INEI - Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar Nacional y Departamental [Internet]. Inei.gob.pe [citado 2 Noviembre 2017]. Disponible en: digitales/est/lib1356/index.html 7. Organización Panamericana de la Salud. Módulo de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades (MOPECE). Segunda Edición Revisada Módulo Úbeda MI, Murcia García J, Asensi Monzó MT. Neumonía adquirida en la comunidad. Protocolos del GVR (publicación P- GVR-8. Disponible en: respiratorias/protocolos-del-gvr 9. McIntosh ED, Reinert RR. Global prevailing and emerging pediatric pneumococcal serotypes. Expert Rev Vaccines. 2011; 10: Mg. Luis Angel Ordóñez Ibargüen Equipo Técnico Grupo Temático Materno Infantil Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Pág. 1268

5 Situación epidemiológica de las enfermedades diarreicas agudas (EDA) en el Perú, SE Sugerencia para citar: Ordóñez L. Situación epidemiológica de las enfermedades diarreicas agudas (EDA) en el Perú, SE ; 26 (3): II. Situacion Actual La tendencia de los episodios de EDA en los últimos años ( ), en las personas mayores de 5 años, muestra una tendencia al incremento; situacion contraria en los menores de 5 años que la tendencia es al descenso; además las EDA presentan un patrón estacional, cuya mayor incidencia ocurre en las temporadas cálidas. Enfermedades - MINSA * Hasta SE 03 Figura 1. Episodios de EDA por SE y grupo de edad, Perú Hasta la SE , se han notificado episodios de EDA, encontrándose en la zona de éxito de acuerdo al canal endémico [1]. aumentado los episodios, siendo Moquegua el que presenta el mayor porcentaje con 18,0%. Tabla 2. Porcentaje de incremento de EDA por DISA/DIRESA, Perú 2016* * Departamento Incremento / Casos Tasa Casos Tasa Decremento Amazonas , ,7-10,0% Ancash , ,7-22,3% Apurimac , ,1-42,1% Arequipa , ,4-0,2% Ayacucho , ,1 16,9% Cajamarca , Pág. 1, ,7% Callao , ,8 7,5% Cusco , ,9 4,3% Huancavelica , ,8-28,8% Huanuco , ,3-13,9% Ica , ,9 4,7% Junin , ,5-1,5% La Libertad , ,0-37,3% Lambayeque , ,2-56,0% Lima , ,9 1,0% Loreto , ,7-38,7% Madre de Dios 488 3, ,0-16,7% Moquegua 917 5, ,1 18,0% Pasco , ,9 4,2% Piura , ,5-46,7% Puno , ,7-0,6% San Martin , ,3 6,9% Tacna , ,6 12,6% Tumbes 386 1, ,5-7,5% Ucayali , ,0-29,8% Perú , ,1-8,7% Enfermedades MINSA *Hasta la SE 03 El departamento de Moquegua presenta la tasa de incidencia más elevada con 6,1 x habitantes, seguido de Pasco, Tacna, Arequipa y Ucayali. Asimismo Puno, Lambayeque, Cajamarca y San Martín, presentan las tasas más bajas. Enfermedades MINSA *Hasta la SE 03 Figura 2. Canal endémico de EDA, Perú 2017* Todos los departamentos han reportado episodios de EDA, siendo el departamento de Lima (18 978) la que ha reportado el mayor número de episodios de EDA, seguido de Arequipa (5 742). Comparativamente al mismo período de tiempo del 2015, se observa que, los episodios de EDA han disminuido en un 8,7%, siendo la región de Piura el que presenta el mayor decremento de episodios en un 46,7%, por el contrario hay departamentos que han Enfermedades - MINSA *Hasta la SE 03 Figura 3. Tasa de incidencia de EDA por departamentos, Perú 2017 Pág. 1269

6 SE. 3 En el análisis por distritos, se puede apreciar que en la región oriental (selva) y el sur del país, se concentran las tasas de incidencia más elevadas de EDA. Pág Fuente: Centro Nacional Enfermedades - MINSA *Hasta la SE 03 de Epidemiología, Prevención y Control de Figura 5. Tasas de incidencia (TIA) de EDA por grupo etario, Perú 2016* 2017* Tasa ajustda x 1000 Hab. Sin datos a más Mapa 1. Mapa de distribución de EDA por distritos, Perú 2017* Fuente: Centro Nacional Enfermedades - MINSA *Hasta la SE 03 de Epidemiología, Prevención y Control de Del total de episodios de EDA, (60%) fueron notificados en mayores de 5 años, (29%) en niños de 1 a 4 años y (11%) en menores de 1 año. Fuente: Centro Nacional Enfermedades - MINSA *Hasta la SE 03 de Epidemiología, Prevención y Control Las EDA clasificada como diarrea aguda acuosa, se define por presentar aumento en frecuencia (3 o más veces en 24 horas), fluidez y/o volumen de las deposiciones en comparación a lo habitual, con pérdida variable de agua y electrolitos y cuya duración es menor de 14 días. En la diarrea aguda disentérica, se presenta aumento en frecuencia y fluidez de las deposiciones, de volumen escaso o moderado y que además evidencia en las heces sangre visible y moco [3]. De los episodios de diarrea aguda notificados hasta la SE 03, (97,5%) fueron acuosas y (2,5%) fueron disentéricas. Con respecto al año 2015, al mismo periodo de tiempo, los episodios de EDA acuosa han disminuido en un 8,0%, mientras que para las EDA disentérica en 38,9%. de Figura 4. Distribución de casos de EDA por grupo etario, Perú 2017 Los niños menores de 1 año tienen la más alta TIA con 13,6 por menores de 1 año, seguido de los niños de 1 a 4 años con 8,5 por niños de 1 a 4 años. Los mayores de 5 años, tienen una TIA mucho menor, de 1,4 por mayores de 5 años. Fuente: Centro Nacional Enfermedades - MINSA *Hasta la SE 03 En comparación con el año 2016, al mismo período de tiempo y en todos los grupos de edad, se observa una incidencia menor. Los casos graves de EDA son hospitalizados, hasta la SE 03, se hospitalizaron 471 pacientes con una tasa de hospitalización de 0,7%. Del total de casos de Epidemiología, Prevención y Control de Figura 6. Clasificación de casos por tipo clínico de Enfermedad Diarreica, Perú Pág. 1270

7 hospitalizados, 234 (49,7%) en menores de 5 años, mientras que 237 (50,3%) en mayores de 5 años. Enfermedades - MINSA *Hasta la SE 03 Figura 7. Casos hospitalizados por EDA y por grupo de edad, Perú 2017* Hasta la SE 03, se ha notificado 03 defunciones por EDA, en un niño menor de 01 año. Se considera que la demora en la búsqueda de atención de la diarrea aguda es una de las causas que muchas veces contribuyen a empeorar el pronóstico en los menores de edad y puede ser determinante de la muerte. Asimismo, el 97,5% son EDA acuosas y 2,5% por EDA disentéricas. La tasa de hospitalización es del 0,7%, siendo el 49,7% en menores de 5 años y 50,3% en mayores de 5 años. Hasta la SE 03 se ha notificado 03 defunciones por EDA, procedente de Arequipa, Ayacucho y Loreto. IV. Recomendaciones Promover las medidas higiénicas y cuidado de los menores en el hogar, mediante el consumo Pág de agua segura, alimentos en buen estado, lavado y desinfección de frutas y verduras, lavado de las manos antes de comer y después de ir al baño. Fomentar la lactancia materna durante los primeros seis meses de vida. Investigar los factores que contribuyen a las muertes en las DISA/DIRESA/GERESA afectadas. Fortalecer y monitorizar la vigilancia e inspección de los alimentos comercializados; así como la vigilancia de la calidad del agua de consumo humano a nivel nacional. Realizar la capacitación de agentes comunitarios de salud, para que cumplan un rol educador y de atención precoz de casos de diarrea por medio de rehidratación oral en la comunidad. Fortalecer la vigilancia epidemiológica de cólera; prestando atención a patrones inusuales de comportamiento de EDA: brotes con alta proporción de casos con deshidratación severa, hospitalización o mayor letalidad, o aumento de notificación de EDA en adultos. V. Referencias bibliográficas: Enfermedades - MINSA *Hasta la SE 03 Figura 8. Defunciones por EDA por grupo etáreo, Perú 2015* 2017* III. Conclusiones Hasta la SE 03 se notificaron episodios de diarrea aguda en todas las edades, con una TIA de 2,1 por 1000 habitantes, siendo mayor en los menores de 1 año con 13,6 por 1000 niños menores de 1 año; menor al presentado en el mismo período de tiempo del De acuerdo al canal endémico, los episodios de EDA en la SE 03, se encuentran dentro de la zona de éxito. Del total de episodios de EDA, el 60% fueron notificados en mayores de 5 años, 29% en niños de 1 a 4 años y el 11% en menores de 1 año. Los distritos que se encuentran en la zona oriental (selva) y sur del país, presentan las tasas más elevadas. 1. Organización Panamericana de la Salud. Módulo de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades (MOPECE). Segunda Edición Revisada Módulo Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría Perú Guía Clínica. Revisado en: Revista de Gastroenterología del Perú. Disponible en: Ministerio de Salud de Perú - Dirección General de Epidemiología. Compendio de Definiciones de Casos de Enfermedades y Daños Sujetos a Vigilancia Epidemiológica. Perú Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Diarreica Aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención, México: Secretaría de Salud, Cázares Rodríguez, Nadir. Enfermedad Diarreica Aguda. Junio Disponible en: tigo/entradas/2012/6/28_enfermedad_diarreica_aguda.html Mg. Luis Angel Ordóñez Ibargüen Equipo técnico grupo temático materno Infantil Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Pág. 1271

8 Situación epidemiológica de dengue en el Perú, a la SE Sugerencia para citar: Nunura J. Situación epidemiológica de dengue en el Perú, a la SE ; 26 (3): I. Situación actual En el Perú, hasta la semana epidemiológica (SE) 03, se han notificado al sistema de vigilancia 1091 casos de dengue, entre confirmados y probables. La incidencia acumulada a nivel nacional es de 1,9 casos por cada habitantes. El 23 % (253) de los casos son confirmados y el 77 % (838) corresponden a casos probables. En la SE la DIRESA La Libertad notificó un brote de dengue en la localidad de Pampas de San Juan en el distrito de Laredo en la provincia de Trujillo en la región La Libertad. La región de Loreto viene presentando incremento de casos de dengue desde la SE , en especial en los distritos de Iquitos, Punchana y San Juan Bautista, paralelamente a la confirmación de la circulación del virus zika en dichos distritos y en la ciudad de Yurimaguas (Fig. 4). Pág En la región del VRAEM; Ayacucho viene presentando un incremento sostenido de casos de dengue y actualmente se mantiene desde la SE en los distritos de Llochegua y Ayna; y desde la SE hasta la actualidad en el departamento de Cusco (Pichari) (Fig. 3). Enfermedades MINSA Figura 1. Comportamiento de casos semanal de dengue. Perú, SE La distribución de los 1091 casos de acuerdo a la clasificación clínica son: 85,2 % (930) casos de dengue sin señales de alarma, el 12,2 % (156) casos de dengue con señales de alarma siendo 75/156 notificados por la DIRESA Ucayali y el 0,6 % (5) casos graves (3 de los 5, notificados por la DIRESA Ucayali). Los casos proceden de 17 de los 24 departamentos del país. A nivel nacional se observó que durante el primer semestre del 2016 existió un incremento considerable de casos, posteriormente se evidenció una disminución hasta los niveles considerados endémicos y para las primeras semanas del 2017, se observa una tendencia hacia el aumento de casos, principalmente debido a la transmisión existente en los departamentos de Loreto, Ucayali, Ayacucho, Cusco, Piura y Cajamarca (El Salitre); los cuales han notificado el 84,8 % (926) de los casos de dengue en este año. Enfermedades - MINSA, hasta la SE Figura 2. Casos de dengue de los principales departamentos de la Costa norte por semanas epidemiológicas. Pág. 1272

9 La disminución de los casos de dengue si no están acompañadas de medidas eficaces de control estaría evidenciando el cambio en la dominancia viral, razón por la cual los casos probables a dengue con resultados negativos al virus cuyas muestras tienen menos de 5 días de enfermedad, deberán ser procesadas para virus zika a fin de descartar la circulación de este virus en nuevas zonas de transmisión. Pág Méd. Infect. Juan Manuel Nunura R. Grupo Temático de Enfermedades Metaxénicas y Zoonóticas Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Enfermedades - MINSA, hasta la SE Figura 3. Casos de dengue de los principales departamentos de del VRAEM Enfermedades - MINSA, hasta la SE Figura 4. Casos de dengue de los principales departamentos dela selva nor-oriental En el año 2016, el Instituto Nacional de Salud (INS) identificó la circulación de los serotipos DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV4, con predominio del serotipo DENV-2, con amplia distribución en los departamentos de comportamiento epidémico. II. Conclusiones La tendencia de los casos semanales a nivel nacional muestra un incremento a partir de la SE en los departamentos de Ayacucho (Llochegua) y Loreto (Iquitos Ciudad) así como en Cusco (Pichari y kimbiri) desde la SE y actualmente esta situación persiste. También se observa incremento de transmisión en la ciudad de Pucallpa donde se concentran los casos que requieren hospitalización. Recomendaciones para evitar enfermar de dengue Evite tener depósitos de agua innecesariamente Lave y escobille todos los depósitos donde almacene agua Tape bien todos los depósitos donde guardas agua Colocar el larvicida (motita) dentro de los depósitos donde almacena agua. Evite mantener plantas acuáticas Utilice arena en vez de agua para conservar sus flores y plantas como la ruda. Coloque bajo techo y boca abajo todos los objetos que puedan almacenar ayuda de lluvia Lave el bebedero de los animales diariamente. Aplique repelente cada 4 horas Use ropa ligera que cubra la mayor parte del cuerpo Asegúrese que las ventanas de las habitaciones tengan malla o mosquiteros Si durante su estadía en una zona de transmisión de dengue o después presenta: Fiebre alta Dolor intenso de articulaciones, dolor de cabeza, y de ojos Malestar general Sarpullido en tronco y extremidades Acérquese al establecimiento de salud. No te automediques Pág. 1273

10 Enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica a la SE Sugerencia para citar: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades: Resumen de las enfermedades o eventos bajo vigilancia epidemiológica en el Perú, del 15 al 21 de Enero del Bol Epidemiol. 2017; 26 (3): Tabla 1. Enfermedades/eventos sujetos a vigilancia epidemiológica, semana epidemiológica 3, años Pág ENFERMEDADES Semana 3 Acumulado Semana 3 Acumulado Defunción I.A. (*) Defunción I.A. (*) Confirmados Probables Confirmados Probables Confirmados Probables Confirmados Probables Antrax (carbunco) Dengue con señales de alarma Dengue grave Dengue sin señales de alarma Enfermedad de carrion aguda Enfermedad de carrion eruptiva Enfermedad de chagas Fiebre amarilla selvatica Hepatitis b Leishmaniasis cutanea Leishmaniasis mucocutanea Leptospirosis Loxocelismo Malaria p. falciparum Malaria por p. vivax Muerte materna directa Muerte materna incidental Muerte materna indirecta Muerte perinatal - fetal Muerte perinatal - neonatal Ofidismo Peste bubonica Rabia Humana Silvestre Sífilis Congénita Tetanos Tos ferina Enfermedades - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por Hab. (**)Solo se considera confirmados en IA para casos de Peste, Rabia Humana Silvestre y Leptospirosis. (***) En investigación Pág. 1274

11 Tabla 2 - A. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 3, año 2017 DEPARTAM ENTO DISAS/DIRESAS Ántrax (carbunco) Dengue con señales de alarma Dengue grave Dengue sin señales de alarma Total Dengue Enfermedad de Carrión aguda Enfermedad de Carrión eruptiva Total Enfermedad de Carrión Enfermedad de chagas Fiebre amarilla selvática Pág Casos I.A.(*) Casos Casos Casos Casos I.A.(*) Casos Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Amazonas Amazonas Áncash Ancash Apurímac Apurimac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Jaen Cutervo Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huanuco Ica Ica Junín Junin La Libertad La libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima metropolitana Lima Loreto Loreto Madre de Dios Madre de dios M oquegua M oquegua Pasco Pasco Piura Luciano castillo Piura Puno Puno San Martín San martin Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total Enfermedades - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por Hab. (**)Solo se considera confirmados en IA para casos de Peste, Rabia Humana Silvestre y Leptospirosis. Pág. 1275

12 Tabla 2 - B. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 3, año 2017 DEPARTAM ENTO DISAS/DIRESAS Hepatitis B Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Leptospirosis Loxocelismo Malaria P. Falciparum Malaria por P. Vivax Pág Ofidismo Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos Conf. Casos Prob. I.A.(*) ** Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos Amazonas Amazonas Áncash Ancash Apurímac Apurimac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Jaen Cutervo Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huanuco Ica Ica Junín Junin La Libertad La libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima metropolitana Lima Loreto Loreto Madre de Dios Madre de dios M oquegua M oquegua Pasco Pasco Piura Luciano castillo Piura Puno Puno San Martín San martin Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total Enfermedades - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por Hab. (**)Solo se considera confirmados en IA para casos de Peste, Rabia Humana Silvestre y Leptospirosis. Pág. 1276

13 Tabla 2 - C. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 3, año 2017 DEPARTAM ENTO DISAS/DIRESAS Muerte materna directa Muerte materna incidental Muerte materna indirecta Peste bubónica Rabia humana silvestre Muerte fetal Pág Defunción Defunción Defunción Casos Casos Casos Casos Casos I.A.(*) ** I.A.(*) ** Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Conf. Prob. Sosp. Conf. Prob. Sífilis congénita Tétanos Tos ferina Muerte neonatal Amazonas Amazonas Áncash Ancash Apurímac Apurimac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Jaen Cutervo Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huanuco Ica Ica Junín Junin La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Metropolitana Lima Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios M oquegua M oquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martin Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total Enfermedades - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por Hab. (**)Solo se considera confirmados en IA para casos de Peste, Rabia Humana Silvestre y Leptospirosis. Pág. 1277

14 Tabla 3. Episodios de las enfermedades diarréicas agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 3, años DEPARTAM ENTO DISAS/DIRESAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Semana 3 Acumulado Semana 3 Acumulado Semana 3 Acumulado Semana 3 Acumulado Amazonas Amazonas Áncash Ancash Apurímac Apurimac Chanka Arequipa Arequipa Pág Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaen Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huanuco Ica Ica Junín Junin La Libertad La libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Lima metropolitana Loreto Loreto Madre de Dios Madre de dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Luciano castillo Piura Puno Puno San Martín San martin Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total Enfermedades - MINSA Pág. 1278

15 Tabla 4. Episodios de las infecciones respiratorias agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 3, años DEPARTAM ENTO DISAS/DIRESAS IRAS (no neumonías) Neumonías Hospitalizados Defunciones Total IRAS IRAS (no neumonías) Neumonías Hospitalizados Defunciones Total IRAS Semana 3 Acumulado Semana 3 Acumulado Semana 3 Acumulado Semana 3 Acumulado Amazonas Amazonas Áncash Ancash Apurímac Apurimac Chanka Arequipa Arequipa Pág Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaen Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huanuco Ica Ica Junín Junin La Libertad La libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Lima metropolita Loreto Loreto Madre de Dios Madre de dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Luciano castillo Piura Puno Puno San Martín San martin Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total Enfermedades - MINSA Pág. 1279

16 Indicadores de la vigilancia de sarampión-rubéola La Red Nacional de Epidemiología (RENACE) está conformada por 7771 unidades notificantes, que vienen a ser Establecimientos de Salud designados oficialmente por las DISA/DIRESA/GERESA del país y son quienes contribuyen a dar sostenibilidad al sistema de vigilancia de sarampión y rubéola. En el año 2016, se notificaron 411 casos sospechosos de sarampión y rubéola, siendo descartados 386 y 25 en investigación En cuanto a la vigilancia conjunta de sarampión y rubéola, la calidad del sistema de vigilancia epidemiológica se expresa a través de los siguientes indicadores: Tasa de notificación: 0,74 por cada habitantes. Porcentaje de investigación adecuada: 88,89%. Porcentaje de visita domiciliaria: 88,89%. Porcentaje de muestras de sangre que llegan al INS antes de los 5 días: 100,00%. Pág Porcentaje de resultados del INS reportados antes de los 4 días: 77,78%. Hasta la SE se notificaron 09 casos de enfermedades febriles eruptivas: 08 sospechosos de rubéola y 01 sospechoso de sarampión. Del total de casos notificados 02 fueron descartados y 07 están pendientes de clasificación. Tabla de Indicadores de la vigilancia de Sarampión-Rubéola 2017 a la SE 3. Departamento DISAS-DIRESAS Tasa ajustada de notificación x 100,000 hbs Total casos notificados de la vigilancia integrada Casos Sospechoso Descartados Confirmados Total de unidades notificantes Indicadores de vigilancia epidemiológica 2017 % de lugares que notifican semanalmente % % de casos con investigación adecuada (ficha completa) % de casos con investigación adecuada (ficha completa) % Visita domiciliaria en 48 horas Indicadores laboratorio(2) % de muestras de sangre que llegan al INS < ó = 5 días % de resultados del INS reportados < ó = 4 días Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Lima Metropolitana Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total y 2: El mínimo esperado para el indicador es 80%. Enfermedades-MINSA Pág. 1280

17 Indicadores de la vigilancia de parálisis flácida aguda (PFA) La Dirección General de Epidemiología recibe la notificación de casos de parálisis flácida aguda (PFA) de las 7771 unidades notificantes del país, a través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. En el año 2016, hasta la SE 52 se notificaron 59 casos sospechosos de PFA con una tasa ajustada de 0,67 por menores de 15 años. En el presente año, en el mismo período, no se han notificado casos de PFA. El monitoreo de la Vigilancia de PFA, expresado en indicadores es: Tasa de notificación nacional: 0,00 casos por 100,000 menores de 15 años. Notificación semanal oportuna: 80,85 %. Investigación de los casos dentro de las 48 horas: 0,00%. Porcentaje con muestra adecuada: 0,00% Pág En nuestro país la vigilancia epidemiológica de PFA y la organización de los servicios se realiza en forma dinámica y en equipo. Departamento DISA-DIRESA Tabla de Indicadores de la vigilancia de Parálisis Flácida Aguda 2017 a la SE 3. Casos notificados Año 2016 Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Lima Metropolitana Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total y 2: El mínimo esperado para el Indicador es 80%. Tasa de notificación x < 15 años Enfermedades-MINSA Casos notificados Tasa ajustada x < 15 años % de oportunidad notificación semanal (incluye notificación negativa) % Investigación 48 hrs. Descartado Indicadores 2017 Indicadores vigilancia epidemiológica(1) Clasificación Laboratorio Otros enterovirus Pendiente Poliovirus vacunal Polio virus derivado N casos con muestra N de casos con muestra adecuada (14 días) % Muestra Adecuada Nº Casos sin muestra Pág. 1281

18 Brotes y otras emergencias sanitarias Emergencia por huaycos en distritos y provincias del departamento de Lima. Enero 2017 Sugerencia para citar: Meza K. Emergencia por huaycos en distritos y provincias del departamento de Lima. Enero Enero 2017; 26 (3): Pág I. Antecedentes La naturaleza en el Perú tiene un comportamiento cíclico, todos los años ocurren inundaciones, huaycos, deslizamientos, heladas y friajes que golpean con dureza a los pobladores y causan millonarias pérdidas [1]. La palabra huayco es una terminología peruana, que en quechua significa quebrada, es un fenómeno geológico de drenaje natural, de lluvias cortas y torrenciales en una cuenca pequeña y con pendiente pronunciada. Físicamente es un fluido de agua y lodo que se lanza repentinamente cuesta abajo como una masa acuosa y lodosa, con diferentes grados de densidad, que se lleva una carga pesada compuesta por bloques de rocas que destruye violentamente lo que encuentra a su paso [2]. Los daños que causa un huayco están en relación directa con el lugar donde se producen, en zonas densamente pobladas y ubicadas en zonas de huaycos, causando daños a la salud y a las viviendas, asimismo afectan la red eléctrica, de agua y desagüe, medios de transporte y comunicaciones como puentes y carreteras; bloqueando las ciudades de provisiones y necesidades elementales y generando grandes pérdidas económicas al país [3]. En el área de Chosica y Chaclacayo, el fenómeno de los huaycos violentos tiene larga data. El último ocurrido en febrero del 2015, por activación de las quebradas Huampani, Chacrasana, Santa María, Quirio, San Antonio, Mariscal Castilla y California (Chosica), La Ronda (Ricardo Palma) y La Floresta (Chaclaclayo), ocasionando 161 familias damnificadas, 341 familias afectadas, 25 personas heridas y 9 personas fallecidas; asimismo se afectaron instituciones educativas, servicios de luz eléctrica, agua y desagüe [4]. Desde diciembre, hemos sido testigos de las consecuencias lamentables por efecto de los huaycos ocurridos en diferentes partes de la región andina y en la ceja de selva del Perú. Cada año y por esta época se repiten estos desastres, con cierta recurrencia y sólo con diferencias de intensidad, número de muertes, damnificados y destrucción [5]. II. Situación Actual Desde el 14/01/2017, se vienen registrando intensas precipitaciones pluviales en los distritos de Lurigancho Chosica y Chaclacayo (Lima), Santa Eulalia, Ricardo Palma y San Antonio (Huarochirí), Yauyos Pág y Viñac (Yauyos), Canta y Santa Rosa de Quives (Canta), Copa y Gongor (Cajatambo), Cerro Azul, Lunahuná y Quilmaná (Cañete) y Sayán (Huaura). Dichas precipitaciones, han ocasionado huaycos y deslizamientos, afectando viviendas, vías de comunicación, daños a la vida y salud de las personas. De acuerdo al último reporte del Instituto Nacional de Defensa Civil (INDECI), se han reportado 277 personas damnificadas, 1689 personas afectadas y 15 personas heridas. También, se reportaron 35 viviendas colapsadas, 17 viviendas inhabitables, 262 viviendas afectadas. En cuanto a las familias damnificadas, han sido reubicadas en albergues implementados en locales comunales y lozas deportivas: Las familias afectadas y damnificadas del distrito de Quilmaná pernoctan en los locales comunales de las localidades de Roldán y El Tigre respectivamente, algunas familias pernoctan en viviendas de familiares. Las familias afectadas en el anexo de Paullo (Lunahuaná), pernoctan en viviendas de familiares y vecinos. Las familias afectadas en el distrito de Coayllo, pernoctan en el local comunal Coayllo. Las familias damnificadas de la localidad de Huayaringa, distrito de Santa Eulalia, continúan pernoctando en el albergue designado. Asimismo, se afectaron cerca de 23 km de carretera, así como los servicios de agua y desagüe. III. Riesgo Potencial Epidémico: El Riesgo potencial epidémico es la probabilidad de incremento o aparición de enfermedades de acuerdo los determinantes de riesgo identificados en el lugar donde ocurrió el evento. De acuerdo a los determinantes biológicos, ambientales y sociales de los distritos afectados por el huayco en el departamento de Lima, se identificaron las siguientes enfermedades con potencial epidémico (Ver tabla1). Pág. 1282

19 Enfermedad Intoxicación alimentaria /ETA Tabla 1. Riesgo potencial epidémico IV. Actividades realizadas: Probables fuentes de contaminación, determinantes/factores de riesgo. - Alimentación en masa / olla común y medios de refrigeración y cocción inadecuadas. - Falta de agua para aseo personal - Hacinamiento Potencial de riesgo ++++ Infecciones de piel - Falta de servicios básicos Pisos de tierra - Contacto con animales - Inadecuada higiene personal Conjuntivitis - Contacto con agua contaminada Hacinamiento. - Contaminación de agua/alimentos EDAs - Hacinamiento ++++ IRAs, Neumonía, SOBA, asma. Traumatismos / contusiones - Colapso del sistema de agua y desagüe - Hacinamiento - Exposición al frio por falta de abrigo - Humedad - Recuperación de bienes en casas afectadas o dañadas - Presencia de criadero de mosquito - Acumulo de inservibles Dengue - Incremento de la temperatura Almacenamiento inadecuado de agua - Contaminación de agua/alimentos Leptospirosis - Agua estancada / inundaciones Remoción de escombros y presencia de roedores. Leyenda: (+) Baja probabilidad; (++) Mediana probabilidad; +++) Alta probabilidad; (++++) Muy Alta probabilidad El personal del CS Santa Eulalia, realiza la vigilancia de la calidad de agua y medidas de saneamiento. El 16/01/2017, se desplazaron 63 brigadistas y 05 unidades del SAMU, las cuales se encuentran distribuidas en los distritos de Santa Clara, Chosica, Ricardo Palma y Santa Eulalia. El 16/01/2017, el MINSA realizó el abastecimiento de medicamentos de los centros de salud de Santa Eulalia, Moyopampa, Huayaringa, Ricardo Palma y Grau. El 17/01/2017, el CDC emitió la Alerta epidemiológica N , cuyo objetivo es alertar a los servicios de salud del país por el incremento de lluvias. El 17 y 18/01/2017, personal de la DIRESA Lima se desplazó a la provincia de Huarochirí, para la Implementación de la vigilancia post desastre, en 4 EESS (Santa Eulalia, Ricardo Palma, Huayaringa y Buenos Aires). +++ El 18/01/2017, se llevó a cabo una reunión de la DIRESA Lima y la Red Huarochirí, donde se estableció como centro de acopio de información de los puntos de atención, la Microred Ricardo Palma. El 19/01/2017 el CDC MINSA, desplazó un equipo de profesionales a la provincia de Huarochirí, a fin de brindar soporte técnico en vigilancia con posterioridad a desastres. El CS Santa Eulalia y el CS Ricardo Palma, realizó una campaña de vacunación contra Influenza Pág AH1N1, donde se vacunaron 96 personas. Asimismo, se realizó una campaña de vacunación dirigida a la población del albergue. El 19/01/2017 el CDC MINSA, desplazó un equipo de profesionales a la provincia de Huarochirí, a fin de: o Monitorear la implementación de la vigilancia con posterioridad a desastres, en la Red de Salud de Huarochirí, Micro Red Ricardo Palma, PS Huayaringa, CS Ricardo Palma y CS Buenos Aires, o Monitorizar la implementación de la sala situacional. o Brindar asistencia técnica para el cumplimiento de la NTS N : Vigilancia con posterioridad a Desastres y monitoreo de los daños trazadores mediante el aplicativo on line del EPIDES, en todos los puntos de atención o Identificar factores de riesgo en albergues. El 20/01/2017, el CDC-MINSA y la DISA IV Lima Este, desplazaron un equipo de profesionales al PS 3 de Octubre, distrito de Chaclacayo, a fin de brindar asistencia técnica para la implementación de la vigilancia post desastre. La DIRESA Lima, estableció como puntos de atención a los EESS de Yangas y Trapiche en el distrito de Santa Rosa de Quives, provincia de Canta y al PS de Quilmaná, provincia de Cañete. V. Conclusiones Las intensas precipitaciones pluviales generaron el desborde quebradas ocasionando un huayco en los distritos de las provincias de Lima, Huariochirí, Canta, Cañete, Yautos Cajatambo y Huaura; con daños personales y materiales (viviendas y carreteras destruidas). Los huaycos e inundaciones son el evento que está más relacionado con el incremento de riesgo potencial epidémico para la mayoría de enfermedades, ya que los sistemas de alcantarillado y de agua intradomiciliaria por lo general colapsan. La reubicación de las personas damnificadas, podría favorecer el riesgo potencial epidémico para infecciones respiratorias agudas, infecciones gastrointestinales, infecciones de piel, enfermedades transmitidas por alimentos, entre otras. Pág. 1283

20 Es necesario mantener en alerta el sistema de vigilancia post desastre para la respuesta oportuna de los servicios de salud. VI. Recomendaciones Mantener en alerta a los servicios de salud y a los COE locales, distritales y regionales, considerando la época actual en la que se presentan lluvias de diferente magnitud y relacionadas a estos eventos que pueden constituirse en emergencias o desastres. Es necesario que los niveles locales organicen e implementen planes de prevención y respuesta ante la posible ocurrencia de eventos relacionados a emergencias y desastres. Las Oficinas de Epidemiología de las DIRESA/GERESA en coordinación con los COE deben evaluar las áreas de riesgo y el riesgo potencial epidémico relacionado a inundaciones, a fin de organizar y preparar la respuesta oportuna. Las instancias correspondientes del MINSA, deben brindar asistencia técnica a los equipos regionales, según funciones de su competencia. El CDC en coordinación con la Oficina de Epidemiología de la DIRESA Lima y DISA IV Lima Este, continuará realizando el seguimiento del evento y monitoreo de los daños trazadores. Referencias bibliográficas: 1. Instituto Nacional de Defensa Civil. Reporte N /05/2015/COEN-INDECI. Revisado 02 de febrero del Disponible en pdf 2. Enrique Guadalupe G. y Norma Carrillo Caracterización y análisis de los huaycos del 5 de abril del 2012 Chosica- Lima. Revisado 02 de febrero del 2017.Disponible en: 3. n-y-analisis-de-los.html 4. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica-CDC- MINSA. 5. Alerta Epidemiológica N CDC. Reporte de Vigilancia de Rabia, Perú 2017 (SE 03) Sugerencia para citar: Vargas E. Reporte de Vigilancia de Rabia, Perú *2017 (SE 03); 26 (3): I.- Antecedentes El Perú ha logrado importantes avances en el control de la rabia, entre ellos la eliminación de Pág. la transmisión 1284 de rabia urbana en más del 80% del territorio y la disminución de la transmisión de rabia silvestre mediante la protección de la población en riesgo a través de la administración de tratamientos antirrábicos pre y post exposición. II.- Situación actual Hasta la SE , fue notificado un caso sospechoso de rabia humana silvestre (RHS): varón de 24 años, procedente de la CCNN de Mayapo, distrito de Megantoni en la provincia de La Convención, quien fue referido al Hospital Nacional Cayetano Heredia, actualmente en investigación para descartar la enfermedad. Dos de los 15 casos de rabia humana silvestre (RHS) notificados el 2016, se encuentran internados en los hospitales Militar Central y Cayetano Heredia: un varón de 29 años (61 días) y una niña de 2.5 años (35 días), ambos presentan evolución clínica estacionaria. Asimismo, el último caso de rabia humana urbana (RHU), una mujer de 27 años, se encuentra internada en el Hospital de EsSalud de Arequipa desde setiembre del Méd. Kely Meza Cornejo Equipo Técnico de Alerta y Respuesta Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Enfermedades-MINSA. Figura 1 Casos de rabia humana Años 1990-*2017 (SE 03) 2.2 Rabia animal Hasta la SE 03 fueron notificados por el SENASA, 04 casos rabia silvestre (03 bovinos y un equino), procedentes de los departamentos de San Martín (02), Cusco (01) y Cajamarca (01). Pág. 1284

21 Durante la SE , fue notificado un caso de rabia canina, procedente del distrito de Cerro Colorado en la provincia de Arequipa y corresponde a un can de aproximadamente tres años de edad, sin antecedente de vacunación antirrábica. Hasta la fecha, son 04 los casos de rabia canina notificados en la provincia de Arequipa, tres de ellos proceden del distrito Cerro Colorado, que concentra el 42% del total de casos notificados (34/81) desde la reintroducción de rabia urbana en Arequipa el En las áreas con transmisión de rabia urbana se viene intensificando las acciones de vigilancia, prevención y control, con énfasis en búsqueda y atención de personas expuestas a la mordedura de canes así como a la vacunación antirrábica canina. Asimismo en los departamento del sur de país, y en Lima se viene fortaleciendo la vigilancia de rabia canina, orientada a la detección oportuna de casos debido al riesgo por el alto flujo migratorio con las áreas afectadas de Arequipa y Puno. Pág El otro caso procede de Jacobo Hunter, distrito sin reporte de casos anteriores. En el departamento de Puno, no se reportaron casos de rabia canina desde la SE Tabla1. Casos de rabia canina Años 2015-*2017 Provincia Distrito *2017 Total Arequipa C. Colorado Enfermedades-MINSA. *SE III.- Comentarios M. Melgar Miraflores A. S. Alegre Arequipa Paucarpata Cayma Socabaya Yura J L B y Rivero Sachaca Uchumayo Jacibo Junter Total Arequipa Chucuito Juli Zepita Lampa Cabanilla Melgar Ayaviri Cupi Llalli Umachiri San Román Juliaca Huancane Pusi Total Puno Total Perú Ante la presentación de casos de rabia animal las DIRESA/GERESA/DISA y los servicios de salud, realizan la investigación y control del foco, mediante la intervención de equipos y acciones integrales, con la participación de otros sectores involucrados como el SENASA, los gobiernos locales, entre otros. En las áreas con transmisión de rabia silvestre, se viene fortaleciendo la vacunación antirrábica pre y pos exposición; así como la difusión de medidas orientadas a disminuir el riesgo de mordeduras por murciélagos hematófagos. Enfermedades-MINSA. Figura 2 Mapa de distribución de casos de rabia canina. Años (SE 03) Enfermedades-MINSA. Figura 3 Mapa con reporte de epizootias por rabia silvestre. Años (SE 03) Méd. Vet. Epid. Elena Vargas Linares Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Pág. 1285

22 Situación epidemiológica del virus zika en el Perú, a la SE Sugerencia para citar: J. Guzmán. Situación epidemiológica del virus zika en el Perú, a la SE ; 26 (3): I.- Antecedentes Desde el 2015 hasta 26/01/17 se confirmaron casos autóctonos por transmisión vectorial del virus del Zika en 48 países/territorios de las Américas. Hasta esa fecha se notificaron casos sospechosos y casos confirmados. Se reportaron 18 fallecidos por zika de los países: Brasil (9), Suriname (4) y Puerto Rico (5). II.- Situación actual del virus zika en el Perú El primer caso autóctono de transmisión vectorial se presentó en la SE 06, procedente de Yurimaguas, departamento de Loreto, aunque fue detectado en la SE15 por el INS, entre muestras con resultados negativos para dengue. En la SE 17 se reportaron los primeros casos autóctonos de zika, de transmisión vectorial, en el distrito de Jaén, departamento de Cajamarca, posteriormente desde la SE 21 fue detectado en la ciudad de Iquitos Situación epidemiológica general Desde el año 2016 y hasta la SE 03 de 2017 se notificaron un total de 2590 casos de zika, de los cuales son 2162 sospechosos y 427 confirmados (408 casos autóctonos y 19 casos importados). Sólo en 2017, hasta la SE 3, se notificaron 433 casos, de los cuales 418 son sospechosos y 15 confirmados, todos sintomáticos. (Tabla 1). La tasa de incidencia acumulada es 1,4 por cada hab. Pág Luego de los primeros brotes en Jaén (Cajamarca) y Yurimaguas, la tendencia de casos es ascendente a partir de la SE 39; principalmente por la notificación de Iquitos (Loreto), hasta la SE 44. (Fig.1). El análisis de la tendencia de los casos confirmados, indica un primer pico en la SE 20 por el brote en Jaén, después de lo cual se observa tendencia al descenso y un segundo pico en la SE 44 principalmente por el brote en Iquitos (Fig.2); posteriormente nuevo brote en Yurimaguas. En el brote de Iquitos se observó incremento de casos sospechosos y confirmados entre la SE 40 y 48, con tendencia a la estabilización del número de casos sospechosos a partir de la SE 49. La notificación de casos continúa concentrada principalmente en los distritos de Iquitos, Punchana, San Juan con extensión a Belén. En 2017 se reportaron los primeros casos en Nauta. Figura 1. Distribución de casos autóctonos (confirmados y sospechosos) de enfermedad por virus zika por inicio de síntomas, Perú SE 52 (al ) Enfermedades e Instituto Nacional de Salud. Pág. 1286

23 Pág Figura 2. Distribución de casos confirmados autóctonos e importados de la enfermedad por virus zika por SE de inicio de síntomas, Perú SE 3 (al ) Enfermedades e Instituto Nacional de Salud. El 97% de los casos a nivel nacional, se concentra en el departamento de Loreto, todas son infecciones sintomáticas. (Tabla 1). En estos distritos existe presencia del Aedes aegypti, por lo que estos casos se consideran de transmisión vectorial. En Lima se reportó un caso autóctono por transmisión sexual en el año Tabla 1. Casos autóctonos (confirmados y sospechosos) de la enfermedad por virus zika confirmados en el Perú SE 3 (al ) TIA CONFIRMADO DEPARTAMENTO TOTAL % SOSPECHOSOS SINTO. ASINTO. hab. N % N % N N Loreto Tumbes* San Martín* Ucayali* Piura* En investigación* Total general NOTA: * casos en investigación o en espera de resultados Enfermedades La distribución de los casos confirmados en Loreto del año 2017, a la SE 3, se concentran en 5 distritos (tabla 2): Iquitos (6), Punchana (4), San Juan Bautista (3) y Nauta (2). Pág. 1287

24 Pág Enfermedades- MINSA, 2017-SE 3 (Hasta ) Figura 3. Casos autóctonos de la enfermedad por virus zika confirmados en el Perú 2017-SE 3 (al ) Tabla 2. Casos autóctonos de la enfermedad por virus zika confirmados en el Perú 2017-SE 3 (al ) Departamentos notificante Distrito de infección confirmados de Zika autóctonos confirmados de Zika autóctonos IQUITOS PUNCHANA 72 4 LORETO SAN JUAN BAUTISTA 32 3 YURIMAGUAS 20 0 BELEN 11 0 NAUTA 0 2 CAJAMARCA TUMBES JAEN ZARUMILLA PUCARÁ PAPAYAL SAN MARTÍN TOCACHE 2 0 LIMA* LA MOLINA 1 0 UCAYALI MANATAY 1 0 Total general Enfermedades Los casos se diagnosticaron más en mujeres (67,9 % de todos los casos notificados). La mayor proporción de todos los casos con zika correspondiente al grupo de años con 36,7% (159) casos, seguido del grupo de años 30,7% (133). (Tabla 3). Tabla 3. Casos de zika confirmados por grupo etario y género, Perú 2017-SE 3 (al ) SINTOMATICOS Grupo de Edad Femenino Masculino Total % N N 0-11 años años años años > 60 años Total general Enfermedades Pág. 1288

25 2.2. Situación epidemiológica de las gestantes y recién nacidos de gestantes infectadas Desde el año 2016 hasta la SE Se notificaron 91 gestantes con infección con el virus zika, procedentes del brote de Jaén (36), en su mayoría fueron asintomáticas, y del departamento de Loreto (55 casos): 04 de Yurimaguas, 24 de Iquitos, 12 de San Juan Bautista, 9 de Punchana, 5 de Belén y 1 de Mazán (aún en investigación). Ver tabla 4. Tabla 4. Gestantes con zika confirmadas en el Perú, 2016 a la SE complicaciones y fueron dados de alta en el periodo establecido. Tabla 5. Neonatos de madres con infección por Zika de Cajamarca y Loreto, desde 2016 a la SE Pág Enfermedades 3.3. Diseminación del vector de la enfermedad Enfermedades A partir del mes de junio del 2016, las gestantes diagnosticadas con infección por virus zika alumbraron recién nacidos que al examen clínico, no presentaron microcefalia ni otras anomalías físicas. En el año 2016 y hasta la SE se registraron 43 nacimientos. Procedentes del departamento de Cajamarca, aunque algunas gestantes emigraron, nacieron: 35 niños de Jaén y 2 de Pucará. Procedentes de Loreto: 3 nacidos en Punchana, 2 en Iquitos, 1 en Belén y 1 de Yurimaguas. En la SE 46 se registró un parto gemelar procedente de Jaén, mientras que en la SE se reportaron 2 abortos de gestantes que fueron diagnosticadas de infección por virus Zika en el primer trimestre de gestaciones procedentes del departamento de Loreto (Iquitos y Belén), no se realizó la obtención de la muestra. En el año 2017 hasta la SE 03, se han registrado 3 nacimientos procedentes de Jaén, San Juan Bautista y Yurimaguas. La mayoría nacieron por parto vaginal (31/46). Con respecto a los resultados de laboratorio: De los 38 neonatos a 29 se les realizó la obtención de la muestra, de los cuales 24 resultaron negativos para Zika, el resto aún está pendiente. A 12 recién nacidos no se les realizó la obtención de la muestra. Es importante mencionar que 3 recién nacidos son prematuros y que ninguno de los casos ha presentado El vector Aedes aegypti, transmisor del dengue, la fiebre de chikungunya y zika, está disperso en 19 departamentos a nivel nacional (20 regiones) y se ha identificado su presencia en 432 distritos, donde habitan más de ,026 personas, lo cual representa un alto riesgo de diseminación de la enfermedad, a medida que se incremente la introducción de más casos, en especial en los escenarios con presencia del vector. En las evaluaciones entomológicas de los meses de enero del 2017, se han identificado índices aédicos en niveles de alto riesgo, en varios distritos, principalmente en los departamentos de San Martín, Ucayali y Cajamarca. III. Actividades realizadas El MINSA desplazó equipos multidisciplinarios a Loreto (Yurimaguas, Caballococha, Iquitos), Cajamarca (Jaén), Tumbes y Ucayali, a fin de brindar asistencia técnica al nivel regional y reforzar las acciones de control. Vigilancia epidemiológica de la EVZ. Vigilancia centinela 12 EESS de 9 departamentos del país. Vigilancia de microcefalia mediante protocolo aprobado con RVM N SA-DVM-SP. Vigilancia de Síndrome de Guillain Barré, en implementación para todo el país. Vigilancia y seguimiento de gestantes con sospecha o confirmación de infección por virus Zika, por RVM N SA-DVM-SP. Se aprobó la NTS N 125 -MINSA/2016/CDC-INS para la vigilancia epidemiológica y diagnóstico de Pág. 1289

26 laboratorio de dengue, chikungunya, zika y otras arbovirosis en el Perú, aprobada por R.M. Nº /MINSA el 21/12/2016. En los distritos con casos autóctonos se están realizando acciones de control vectorial de toda el área urbana. En la SE 39 un equipo del MINSA e INS evaluó la situación en Jaén, lo que incluyó la evaluación de un grupo de niños nacidos de madres infectadas, por neuropediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. En la SE 41 un equipo del MINSA e INS brindó asistencia técnica en Iquitos. En las SE 50/51 un equipo del CDC MINSA visitó Iquitos para asistir a la DIRESA Loreto en la evaluación de la situación y fortalecimiento de procesos de vigilancia epidemiológica. Actividades realizadas para el último trimestre en zonas de Loreto con incremento de casos: En Yurimaguas del 13 al 27/12/2016, se realizó la nebulización espacial (1 vuelta) de los sectores 1 y 2, 5 y 6. En Iquitos: Control focal con 25 personas del 15 noviembre hasta 13 de Diciembre del 2016, en los distritos de Punchana, Iquitos, Belén y San Juan. Fumigación espacial realizada por 3 ciclos en los distritos de Punchana, Iquitos, Belén y San Juan Bautista, del 28 de octubre al 2 de diciembre IV. Conclusiones El Perú presenta transmisión activa del VZ, habiéndose registrado 2590 casos desde 2016, de los cuales 2162 son sospechosos y 427 confirmados (408 casos autóctonos y 19 casos importados). La vía de transmisión es vectorial en distritos con infestación aédica; excepto por un caso de transmisión sexual (en Lima). La ciudad de Iquitos se encuentra actualmente con transmisión activa. Existe riesgo de dispersión hacia otros distritos colindantes (con presencia del vector). El distrito de Nauta confirmó a la SE casos de zika autóctonos, un nuevo distrito para el departamento de Loreto. SE. 3 Desde el 2016 hasta la SE se detectó la infección por virus zika en 91 gestantes, de las cuales 36 se registraron en el brote de Jaén, generalmente asintomáticas; y en el departamento de Loreto (55 casos). Se reportó el alumbramiento de 46 neonatos, hijos de gestantes con diagnóstico de infección por virus Zika. Además se reportaron 02 abortos producidos en el primer trimestre de gestación de mujeres infectada durante el embarazo, procedentes Pág de la ciudad de Iquitos. Los recién nacidos al examen inicial no presentaron ninguna complicación o disminución del perímetro cefálico según las curvas de referencia. La amplia dispersión del Aedes aegypti y los altos índices de infestación en varios distritos del país, determinan el riesgo de transmisión del virus Zika. La actual temporada de lluvias, el incremento y persistencia del número de casos de zika y el incremento de la temperatura para estos meses condicionan un probable incremento de casos en los distritos de Loreto y en los departamentos que ya presentaron transmisión o en nuevos departamentos con presencia del vector, como la costa norte. Actualmente se están ejecutando intervenciones contra el vector, para reducir la infestación aédica, y mitigar el impacto de la transmisión. Los servicios de salud de los distritos con presencia de Aedes aegypti, deben mantenerse alertas y preparados para una adecuada y oportuna atención a los casos sospechosos, en especial en gestantes ante una eventual epidemia de infección por virus Zika. Jessica Guzmán Cuzcano Equipo Técnico de Vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por vectores Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades La ciudad de Jaén, Cajamarca, tuvo un brote de EVZ que remitió. Hubo escasa transmisión en Tocache (San Martín), Zarumilla, Aguas Verdes (Tumbes) y Manantay (Ucayali), lo cual no descarta la posibilidad de transmisión para este año, dadas las condiciones del clima, así como el limitado control del vector, en estas regiones y otras del Perú. Pág. 1290

27 Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica Sugerencia para citar: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Notificación: Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica ; 26 (3): Pág Los indicadores de monitoreo contribuyen a mejorar la disposición de información oportuna y de calidad en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, permiten el procesamiento y análisis para la toma de decisiones en la prevención y control de los daños sujetos a vigilancia epidemiológica en salud pública. Tabla 1. Puntajes para cada indicador de las unidades notificantes de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) año OPORTUNIDAD COBERTURA CALIDAD DEL DATO Estratos Nacional SEGUIMIENTO REGULARIZACION RETROINFORMACION Puntaje Total % % % % % % A optimo % % % % % % B bueno % % % % % % C regular 4. Menos de 95% 4. menos de 604. menos de 854. menos de 85% 4. menos de 85% 4. menos de 70% D. Menos de 70 debil Enfermedades MINSA En la SE , la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) obtuvo un puntaje ponderado de 94,3% sobre 100 puntos, calificado como óptimo. El indicador más bajo para la SE 3 es Control de calidad (86,5%) sobre 100%, calificado como Regular. Tabla 2. Puntaje desagregado por DIRESA de los indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica, Perú SE DIRESA/DISA OPORTUNIDAD CRITERIOS DE MONITOREO - AÑO 2017 SE 3 COBERTURA CALIDAD DEL DATO SEGUIMIENTO REGULARIZACION RETROINFORMACION PUNTAJE TOTAL SE 3 Amazonas Ancash Chanka Arequipa Cutervo Cusco Huánuco Ica Jaén Lima Region Moquegua Tacna Huancavelica Cajamarca Junín I Callao Tumbes Pasco San Martín Lambayeque Lima Metropolitana Luciano Castillo Apurímac Ucayali Chota La Libertad Puno Ayacucho Piura Madre de Dios Loreto RENACE Enfermedades MINSA Respecto a los demás indicadores la RENACE alcanzó oportunidad (99.8%) calificado como bueno y los demás indicadores cobertura (95,2%), Retroinformación (95,5%), seguimiento (100%) y regularización (100%) calificaron como óptimo, se muestra en la figura 1. Huancavelica Ayacucho Madre de Dios Chota Lima region Cutervo San Martín100 Ica Amazonas 80 Ucayali Junín Loreto Cajamarca Luciano Castillo Tacna Piura 0 Ancash Lima Metropolitana Puno Pasco Arequipa Pág Chanka Moquegua Lambayeque I Callao Figura 1. Indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica por regiones, Perú SE En el puntaje final de los indicadores (Figura 1), se observa que 19 de las GERESA/DIRESA/DISA, obtuvieron el puntaje por encima del mínimo esperado para esta semana. Del puntaje total, 19 GERESA/DIRESA/DISA calificaron óptimo (mayor de 90%), 10 bueno (de 80% a 90%), 2 regular (de 70% a 80%) y 0 como débil (menor de 70%). Figura 2. Mapa de indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica por Regiones, Perú SE Estos indicadores de monitoreo son evaluados con la notificación semanal de la RENACE; para la semana 3 notificaron 8708 establecimientos de Salud (MINSA, EsSalud, Sanidad PNP, FAP, clínicas y particulares) de las 31 Direcciones de Salud que tiene el Perú. Del total de establecimientos de salud 7771 son unidades notificantes, 937 unidades informantes, reconocidos con Resolución Directoral de las respectivas Direcciones Regionales de Salud del Perú. Jaén Cusco Huánuco Apurímac Tumbes La Libertad Pág. 1291

28 Boletín Epidemiológico del Perú El Boletín Epidemiológico del Perú, es la publicación oficial del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) y del Ministerio de Salud. El Boletín, se edita semanalmente; cada volumen anual tiene 52 o 53 números, y estos últimos números consolidan el análisis anual. El Boletín Epidemiológico, publica la situación o tendencias de las enfermedades o eventos sujetos a notificación obligatoria, las normas acerca de la vigilancia epidemiológica en salud pública en el Perú, los informes técnicos de brotes y otras emergencias sanitarias, resúmenes de trabajos de investigación desarrollados por Pág. el personal 1292 de la Red Nacional de Epidemiología y otras informaciones de interés para el personal de salud del país y de la región. Títulos anteriores: Reporte epidemiológico semanal Boletín epidemiológico semanal Boletín epidemiológico (Lima) Correo electrónico y suscripciones: notificacion@dge.gob.pe La información del presente Boletín Epidemiológico, procede de la notificación de establecimientos de salud de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), registrados en el sistema nacional de notificación epidemiológica, de estos son Unidades Notificantes, reconocidos con Resolución Directoral de las respectivas Regiones de Salud del Perú. La RENACE está conformada por establecimientos del Ministerio de Salud, EsSalud y otros del sector en los diferentes niveles de las Direcciones Regionales de Salud que tiene el Perú. La información contenida en la sección de tendencia del boletín es actualizada cada semana o mes. Los datos y análisis son provisionales y pueden estar sujetos a modificación. Esta información es suministrada semanalmente por la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), cuya fuente es el registro semanal de enfermedades y eventos sujetos a notificación inmediata o semanal. La Semana Epidemiológica inicia el día domingo de cada semana y concluye el día sábado siguiente. Los artículos de investigación son de responsabilidad exclusiva de sus autores y no reflejan necesariamente las opiniones oficiales del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades. Se permite la difusión total o parcial del presente boletín, siempre y cuando se citen expresamente sus fuentes. Pág. 1292

29 Ministerio de Salud Patricia Jannet García Funegra Ministra de Salud Pág Silvia Ester Pessah Eljay Viceministra de Salud Pública Gladys Marina Ramírez Prada Directora General Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Unidades Funcionales: Centro de Inteligencia Sanitaria Centro de Vigilancia en Salud Pública Centro de Prevención y Control de Enfermedades Trasmisibles Centro de Control de Riesgos y Respuesta a Brotes Epidémicos Centro de Salud Internacional y Enlace Centro de Respuesta a Emergencias y Desastres. Equipo Editor Méd. César Augusto Bueno Cuadra Epid. MpH. Dra. SP María Victoria Lizarbe Castro Lic. Estad. Angelita Rita Cruz Martínez Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº Editado e impreso por: Ministro de Salud Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Av. Daniel Olaechea N 199 Jesús María 2016 Pág. 1293