El Rol del Cirujano en el Tratamiento del Carcinoma Intraductal in Situ. I. Benjamin Paz F.A.C.S Director, Cooper Finkel Women s Health Center

Transcripción

1 El Rol del Cirujano en el Tratamiento del Carcinoma Intraductal in Situ I. Benjamin Paz F.A.C.S Director, Cooper Finkel Women s Health Center

2 Carcinoma in Situ de la Mama Incidencia Historia Natural Patología Clasificación de Van Nuys Estudios Randomizados Márgenes de Resección Biopsia del Linfonodo Centinela Terapia Adyuvante

3 Incidencia del Carcinoma in situ La incidencia del carcinoma in situ (CDIS) aumentó con el uso de la mamografía La incidencia de CIS en USA aumento de 2.4 por 100,000 mujeres en 1973 a 15.8 por 100,000 mujeres in 1992 Representa el 20% de todos los tumores mamarios

4 Historia Natural del CDIS de la Mama Estudio Biopsias revisadas Numero de casos con CIS Edad al momento de la biopsia Patología Periodo de seguimiento (media) Carcinomas invasivos Eusebi 9, Con y sin comedo necrosis 1-14 años (17.5 años) 11 (14%) Page Sanders 11, sin comedo necrosis 3-45 años (>7 años) 11 (39%) Rosen >8, No reportada Micropapilar 1-24 años (9 años) 8 (23%) Collins 1, No reportada 4-18 años 6 (46%) Total (24%) Breast Cancer Res Treat 2006 May;97(2):135-44

5 Evidencia que el carcinoma in situ progresa a carcinoma invasivo Tipo de Evidencia Conclusiones Limitaciones Historia Natural Recurrencia de CDIS como invasivo Epidemiología 24% de los CDIS progresa a carcinoma invasivo en periodo medio de 8 años La recurrencia es1-40% 50% de las recurrencias son Ca. invasivos Los mismos factores de riesgo que el Ca. Inv. Biopsias en su mayoría eran CIS de bajo grado Seguimiento completo son en las mujeres que desarrollaron cáncer No refleja la influencia del tratamiento No determina el tiempo de progresión Autopsias En autopsias hay 8.9% CDIS y1.9% Ca. Inv. No detecta tumores pequeños

6 Patología de CDIS Clasificación del CDIS en base a arquitectura: Micropapilar, cribiforme, papilar, sólido y comedo Clasificación basada en pronostico de recurrencia Necrosis, polarización celular y grado nuclear Clasificación basada en el potencial biológico Tsikitis and Chung :American Journal of Clinical Oncology Volume 29, Number 3, June 2006

7 Clasificación del CIS Basado en el Potencial Biológico Hiperplasia Atípica Características moleculares bajos niveles KI67 proteína p53 normal perdida del cromosoma 16 CDIS de bajo grado Características histológicas núcleos pequeños ausencia de necrosis receptor hormonal positivo bajo grado nuclear años Carcinoma in Situ Bajo Grado Carcinoma Invasivo Alto Grado Características moleculares altos niveles de KI67 mutación proteína p53 amplificación de Erb2 aumenta expresión COX2 LOH del cromosoma 11q13 aumento de angiogenesis CDIS de alto grado Características histológicas polarizacion celular comedo-necrosis receptor hormonal negativo alto grado nuclear Tsikitis and Chung: American Journal of Clinical Oncology Volume 29, Number 3, June años

8 Estudios de Genética Molecular

9 Clasificación de Carcinoma in Situ Van Nuys (VNPI) Puntos Patología Grado nuclear 1 y 2 sin necrosis Grado nuclear 1 y 2 con necrosis Grado nuclear 3 con o sin necrosis Márgenes 10 mm. 1-9 mm. < 1 mm. Tamaño 15 mm mm. > 40 mm. Edad > < 40 Total Recurrencia Local sin RT 3% 32% 100% con RT 0% 15% 65%

10 Estudio Prospectivo de Cirugía para el tratamiento del Carcinoma in Situ 158 pacientes con CDIS: Edad Media: 51 años 94% detectado por mamograma 3.6 años de seguimiento medio Patología: Grados 1-2 márgenes 1cm. 2.5cm. en el mamograma Cirugía 84% requirió reexcisión 6% múltiple excisiones No Tamoxifeno Resultados: Recurrencia local anual 2.4% Recurrencia local a 5 años 12% Estudio terminado de acuerdo a las reglas de discontinuación temprana Wong et al.,j Clin Oncol 24: by American Society of Clinical Oncology

11 Carcinoma in situ de bajo riesgo tratado solo con Cirugía: Intergroup 5194 Carcinoma in Situ Lumpectomía (711 pacientes) Grupo I: Tumores <2.5 cm. y grado nuclear bajo o intermedio Grupo II: Tumores <1 cm. y grado nuclear alto Todos las pacientes tuvieron mamograma después de la cirugía Márgenes de resección de por lo menos 3 mm. 30% recibió Tamoxifeno Hughes, L et al., ECOG, NCCTG Abstract #29

12 Carcinoma in situ de bajo riesgo tratado solo con Cirugía: Intergroup 5194 Grupo I (580 pts) bajo grado Grupo II (102 pts) alto grado Tamaño Medio 6 mm. 7 mm. Margen de Resección 5-10 mm mm. Recurrencia Local 6.8% 13.7% Recurrencia Contralateral 3.5% 4.2% Recurrencia CDIS 50% 50% Hughes, L et al., ECOG, NCCTG Abstract #29

13 Estudios Randomizados Estudio Pacientes Seguimiento Medio Recurrencia Local Sin RT Con RT Tasa de Riesgo NASBP B años 31 % 13 % 0,43 EORTC años 26% 15% 0,62 SweDCIS años 22 % 7 % 0,32

14 Meta-Análisis Carcinoma in Situ Característica Patológica Sin Comedo Con Comedo Sin necrosis Con necrosis Bajo grado nuclear Grado nuclear intermedio Alto grado nuclear Tumor 10 mm. Tumor > 10 mm. Sin Radioterapia 8.3% 34.4% 11.0% 24.7% 8.1% 22.7% 23.0% 14,3% 23.5% Recurrencia Local Con Radioterapia 5.9% 14.3% 5.1% 8.5% 3.7% 7.5% 9.5% 6.2% 2.0% p NS < NS (0.06) Predictors of Recurrent Ductal Carcinoma In Situ/Boyages et al.,cancer Volume 85:

15 Cual es un margen de resección adecuado en CDIS? 10 mm.

16 Cual es un margen de resección adecuado en CDIS? X

17 Cual es un margen de resección adecuado en CDIS? 2 mm.

18 Biopsia del Linfonodo Centinela en CDIS Argumentos en Contra La biopsia del linfonodo centinela se puede efectuar después de encontrar un carcinoma invasivo No hay factores que puedan predecir con certeza la presencia de un carcinoma. invasivo Pacientes pueden recibir terapia adyuvante innecesaria Argumentos a Favor La detección de micrometástasis en CIS puede usarse como un método de detección de carcinoma invasivo oculto La detección de metástasis en el linfonodo centinela puede predecir el grupo de pacientes con mayor riesgo de recurrencia

19 Estudio Multi-institucional MSKC-USC-John Wayne Carcinoma in Situ 2159 pacientes Biopsia del linfonodo centinela en pacientes con tumores de alto riesgo (470) Micro-metástasis Biopsia Negativa: 81% Biopsia Positiva: 9% Células aisladas Macro-metástasis >2mm: 3 (0.6%) Micro-metástasis 0.2-2mm: 4 (0.9%) Células Aisladas <0.2mm: 7.6% Moore et al., Annals of Surgical Oncology, 2007

20 Características del CDIS e Incidencia de Linfonodos Centinela Positivos Características N LNC + LNC - p Masa palpable Masa no palpable (13%) 30 ( 9%) 62 (87%) 313 (91%) Mastectomía (12%) 259 (88%) Cirugía conservadora ( 4%) 116 (96%) Masa radiológica 74 5 ( 7%) 69 (93%) Sin masa radiológica (18%) 306 (82%) Sospecha de invasión 71 6 ( 8%) 65 (92%) Sin sospecha de invasión (10%) 310 (90%) Alto grado nuclear ( 8%) 187 (92%) Sin alto grado nuclear (11%) 180 (89%) Con necrosis (11%) 290 (89%) Sin necrosis 88 3 ( 3%) 85 (97%) Moore et al., Annals of Surgical Oncology, 2007

21 Biopsia de Linfonodo Centinela en CDIS Recomendaciones: Pacientes con CDIS que requieren una mastectomía Tumor > 5 cm. palpables o sospechosos de invasión en la radiología Linfonodos axilares palpables Patología sospechosa de invasión tumores de alto grado nuclear y con necrosis

22 Conclusiones El aumento de la incidencia de CDIS depende de la penetración del screening La progresión de CDIS a carcinoma invasivo depende de su potencial biológico La morfología y los marcadores patológicos habituales no son suficientes para definir el potencial biológico del CDIS Se requieren nuevos marcadores para definir el potencial biológico del CDIS

23 Conclusiones La cirugía conservadora de la mama requiere el uso de radioterapia La radioterapia reduce la recurrencia local en un 50% En algunos casos con un VNPI bajo se puede omitir el uso de radioterapia, esto resulta en un aumento de la recurrencia local pero probablemente no afecta la sobrevida Los márgenes de resección deben ser de por lo menos 2 mm.

24 Conclusiones La biopsia del linfonodo centinela o la disección axilar no esta indicada excepto en mujeres: Que serán tratadas con mastectomía En tumores en los cuales se sospecha carcinoma invasivo ya sea por las características clínicas o patológicas La terapia adyuvante hormonal reduce la recurrencia y los tumores primarios en un 50%