Suplemento de la Lista de Medicamentos para 2015 Notificación de Cambio

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1 Suplemento de la Lista de Medicamentos para 2015 Notificación de Cambio Planes de Medicare Advantage WellCare Florida y Louisiana Planes de Necesidades Especiales (SNP) para Miembros Doblemente Elegibles WellCare Access, Liberty y Select (HMO SNP) Planes de WellCare Connecticut y New York WellCare Choice (HMO), WellCare Value (HMO) y WellCare Choice (HMO-POS) Plan de WellCare Florida WellCare Rx (HMO-POS) Esta es una lista de los cambios que han ocurrido en nuestra lista de medicamentos. Por favor revise cuidadosamente estos cambios y, si tiene alguna pregunta, llame a WellCare al número de teléfono indicado en su Lista Amplia de Medicamentos. Usted puede obtener una determinación de cobertura actualizada o una excepción a una determinación de cobertura visitando nuestro sitio web en o llamando al número de teléfono indicado en su Lista Amplia de Medicamentos. Para información sobre los costos compartidos, por favor consulte su Evidencia de Cobertura. Y0070_NA028274_WCM_FOR_SPA_FINAL_01 CMS Approved NA5V01FOR63788S 0515 WellCare 2015 NA_05_15

2 Archivo de la Lista de Medicamentos: Fecha de vigencia: 5/1/2015 Versión de la Lista de Medicamentos: 11 Nombre del medicamento BARACLUDE, TABLETA, 0.5 MG BARACLUDE, TABLETA, 1 MG CELLCEPT, SUSPENSIÓN ORAL, 200 MG/ML EPIVIR, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML MG MG MG MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): entecavir, tabletas, disponible en el Nivel 5* con QL (30 tabletas por 30 días), MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): entecavir, tabletas, disponible en el Nivel 5* con QL (30 tabletas por 30 días), MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): mycophenolate mofetil, suspensión oral, en el Nivel 5* con PA-BvsD, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): lamivudine, solución oral, disponible en el Nivel 4, MS 2

3 Nombre del medicamento MG MG EXFORGE, TABLETA, 10 MG-160 MG EXFORGE, TABLETA, 10 MG-320 MG EXFORGE, TABLETA, 5 MG-160 MG EXFORGE, TABLETA, 5 MG-320 MG FAZACLO, TABLETA DISPERSABLE, 12.5 MG PATANASE, SOLUCIÓN NASAL 0.6 % MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): clozapine, tabletas dispersables, disponible en el Nivel 3 con PA-NS, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): olopatadine hcl, solución nasal, disponible en el Nivel 4, MS 3

4 Nombre del medicamento RAPAMUNE, TABLETA, 1 MG RAPAMUNE, TABLETA, 2 MG STROMECTOL, TABLETA, 3 MG VALCYTE, TABLETA, 450 MG VIRAMUNE XR, TABLETAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 400 MG BISEMANAL, MG/24 H BISEMANAL, MG/24 H MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): sirolimus, tabletas, 0.5 mg, 1 mg, disponible en el Nivel 3 con PA-BvsD; 2 mg disponible en el Nivel 5* con PA-BvsD, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): sirolimus, tabletas, 0.5 mg, 1 mg, disponible en el Nivel 3 con PA-BvsD; 2 mg disponible en el Nivel 5* con PA-BvsD, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): ivermectin, tabletas, disponible en el Nivel 3, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): valganciclovir hcl, tabletas, disponible en el Nivel 5*, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): nevirapine, tabletas de liberación prolongada, 400 mg, disponible en el Nivel 4, MS 4

5 Nombre del medicamento BISEMANAL, 0.05 MG/24 H BISEMANAL, MG/24 H BISEMANAL, 0.1 MG/24 H ZYVOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 MG/ML MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): linezolid, solución intravenosa, disponible en el Nivel 5* con PA, MS Medicamentos de marca- LETRA MAYÚSCULA/LETRA NEGRITA, Medicamentos genéricos- letra minúscula PA=Autorización previa, PA-NS=Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD=Autorización previa Partes B vs. D únicamente, QL=Límites de cantidad, ST=Terapia escalonada, ST-NS=Terapia escalonada para nuevos tratamientos, LA=Acceso limitado, MS=Servicio por correo disponible, *-El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días 5

6 This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at , Monday Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al WellCare (HMO) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare (HMO) depende de la renovación del contrato. WellCare (HMO SNP) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare y con un contrato de los programas Medicaid del estado. La inscripción en WellCare (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. WellCare utiliza una lista de medicamentos. Algunos planes están disponibles para aquellos que tienen asistencia médica del estado y de Medicare. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Por favor comuníquese con el plan para más detalles. La información sobre beneficios proporcionada es un resumen breve y no una descripción completa de los beneficios. Para más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. P.O. Box Tampa, FL