Family Health Source Medical Center FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial-

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Family Health Source Medical Center FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial-"

Transcripción

1 FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial- Número de la Cuenta: Fecha: Alergias: APELLIDO: NOMBRE: INICIAL SEGUNDO NOMBRE: Dirección de Correo: Dirección Actual: Ciudad: Estado: Código Postal: Sexo: Femenino Masculino Estado matrimonial: Soltero Casado Otro Teléfono de la casa: ( ) Teléfono del trabajo: ( ) Fecha de Nacimiento: Número de Seguro Social: Empleo: Si No Empleador/Escuela: Persona a contactar en caso de emergencia: Nombre: Teléfono: ( ) Raza: Negro/Afroamericano Blanco/Caucásico Indio Americano Asiático Isleño del Pacífico Hawaiiano Nativo Rehúsa reportar Ethnicity Identity Only: Hispanic/Latino Yes No Ingresos Aproximados de la Casa: $ Semanal Bi-Semanual Mensual Anual Número de Personas en la Casa: Vivienda Pública: Si No *** La información siguiente es estrictamente confidencial y utilizada para beneficios de Servicios de Salud Rural *** Favor de marcar uno: Trabajador Migratorio Trabajador de Temporada N/A Sin Vivienda: Si No Veterano: Si No SI EL PACIENTE ES UN NIÑO, LISTE LA INFORMACIÓN DEL PADRE O GUARDIÁN AQUÍ: APELLIDO: NOMBRE SS# Dirección de Correo: Fecha de Nacimiento: Relación con el niño: Teléfono de la casa: ( ) Teléfono del trabajo: ( ) CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO: Autorizo al equipo de Family Health Source Medical Center of Northeast Florida Health Services, Inc. a proveer tratamiento médico y/o dental, incluyendo cualquier procedimiento necesario en el transcuros de la diagnosis y tratamiento, y dicho tratamiento mientras sea necesario. Firma: Fecha:

2 REMISIÓN A LA COMPAÑÍA DE SEGUROS: Por medio de ésta, remito a la Northeast Florida Health Services, Inc. mis derechos a los beneficios de seguro que puedan ser pagados por los servicios obtenidos, partiendo de cualquier póliza de seguros mía o en mi nombre. Autorizo todos los pagos de beneficios a que vayan directamenta a la Northeast Florida Health Services, Inc. Entiendo que esta asignación de beleficios no me absolve de responsabilidad por el balance de mi cuenta por servicios que no estén cubiertos por cualquier seguro, Medicare o Medicaid. Firma: Fecha: NEFHS FORM /2012

3 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA INDIVIDUOS DESIGNADOS DESEO SER CONTACTADO DE LA FORMA SIGUIENTE (marque todas las que apliquen): Teléfono de la Casa Teléfono del Trabajo Correspondencia Escrita OK dejar mensaje detallado Dejar mensaje sólamente con número a llamar OK dejar mensaje detallado Dejar mensaje sólamente con número a llamar OK enviar correo a la casa Enviar correo sólamente a esta dirección COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA Y OTROS INVOLUCRADOS EN SU CUIDADO Favor de listar cualquiera otros miembros de la familia, u otros que estén involucrados en coordinar su cuidado. También indique, por favor, el tipo de información que puede ser compartido con cada individuo. NOTA: Esta designación será activada a partir de un año después de firmada. Nombre Relación al Paciente Type of Information Todo Consulta Médido Cuentas/Pagos I understand that I may cancel this designation at any time by signing the revocation section below. I understand that any cancellation can only apply to future disclosures and cannot cancel actions taken or disclosures made while the designation was in effect. Firma del Paciente Fecha: SECCIÓN DE REVOCACIÓN Por medio de ésta, cancelo cualquier autorización de individuos designados a tener acceso a mi información de salud confidencial. Firma del Paciente Fecha: Coloque la etiqueta de ID del pacienta aquí NEFHS FORM #137 05/2012

4 of Northeast Florida Health Services, Inc. FORMULARIO DE CERTIFICACIÓN DE INGRESOS Northeast Florida Health Services, Inc. es una organización sin fines de lucro que recibe una catidad definida de fondos Federales para suplementar el costo de proveer cuidado médico a aquellos pacientes elegibles para participar en el programa de escala de ajuste. Aquellos pacientes elegibles también califican para costo reducido de recetas médicas. Para determinar su eligibilidad para este programa federal, se requiere una verificación de sus ingresos dentro de 10 días de su primera visita. Usted debe actualizar esta información al menos anualmente para continuar su participación en este programa. LA DIVULGACIÓN DE INGRESOS ES OPCIONA Usted no tiene que divulgar sus ingresos o proveer verificación de ingresos si elige no participar en el programa de escala de ajuste. Por favor indique, con sus iniciales abajo, si usted desea participar en el programa de la escala de ajuste. Si No Quiero participar en el programa de escala de ajuste. Completaré la parte de verificación de ingresos de este formulario y proveeré verificación de mis ingresos. Si califico para este programa, consiento a pagar la porción de los cargos una vez aplicado el descuento de la escala de ajuste. No deseo participar en el programa de escala de ajuste por el momento. Consiento a pagar la usual y costumaria cuota a la NEFHS por servicios prestados. Número de miembros de la famila en el hogar: Fuente de Ingreso Cantidad Recibida Entiendo que la representación de ingresos falsa para participar en el programa de escala de ajuste constituye un Fraude Federal. También entiendo y consiento que me hago responsable por los pagos de mi porción de cargos una vez aplicada la escala de ajuste. Entiendo que es mi obligación informar a NEFHS cuando mi situación económica cambie. Firma: Fecha: Coloque la etiqueta de I.D. del paciente aquí NEFHS From #105 05/2012

5 of Northeast Florida Health Services, Inc. CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMES CONFIDENCIALES DE SALUD PARA PAGOS, TRATAMIENTOS, U OPERACIONES DE CUIDADO DE SALUD Entiendo que como parte de mi cuidado de salud, Northeast Florida Health Services, Inc. origina y mantiene récords médicos impresos y/o electrónicos, describiendo mi historial de salud, síntomas, exámenes y resutados, diagnosis, tratamiento, y cualquier plan para mi cuidado o tratamiento futuro. Entiendo que esta información sirve como: A basis for planning my care and treatment Un medio de comunicación entre los muchos profesionales de salud que contribuyen a mi cuidado Una fuente de información para aplicar mi información diagnóstica a mi cuenta Un medio para que un tercer pagador pueda verificar que los servicios cobrados fueron proveidos Un instrumento para operaciones rutinarias de cuidado médico, como asesorar la calidad y revisar la capacidad de los profesionales de cuidado de salud Entiendo, y se me ha proporcionado una copia de la NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD, la cual provee una descripción más completa del uso y divulgación de información. Entiendo que tengo los siguientes derechos y privilegios: El derecho a tener mi información de salud copiada según las cuotas sentadas por la NEFHS El derecho a enmendar su información de salud si usted cree que tenemos la información incompleta o incorrecta El derecho a un recuento de divulgación de su información de salud El derecho a requerir restricciones en cuanto a su información de salud El derecho a requerir comunicaciones confidenciales en cuanto a su información de salud Entiendo que Northeast Florida Health Services, Inc. no está requerida a acordad con las restricciones requeridas si no nos es posible asegurar nuestra conformidad o si creemos que puede impactar negativamente el cuidado que le proveemos a usted. Entiendo y acepto los términos de este acuerdo. Firma: Fecha: NEFHS Form #187 05/2012

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel. Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

quality care with ideal results

quality care with ideal results Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento

Más detalles

August Pediatrics, P.A.

August Pediatrics, P.A. August Pediatrics, P.A. FORMA DE REGISTRO Información del paciente Nombre: (apellido) (primer) (inicial) Fecha de nacimiento: / / #Seguro Social-- Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección de la calle: Ciudad:

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE DOCUMENTO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones

Más detalles

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet

Más detalles

MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres

MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si

Más detalles

Family Shared Cost Program

Family Shared Cost Program Family Shared Cost Program Gracias por su interés en el Programa Familiar de Costos Compartidos de CCHC. Creemos que usted tiene el derecho de recibir cuidado médico independientemente de su estado financiero

Más detalles

INSTRUCCIONES. 1200 Gough Street, Suite 500 San Francisco, CA 94109 Correo electrónico: mail@thesecondopinion.org FAX: 415-346-8652

INSTRUCCIONES. 1200 Gough Street, Suite 500 San Francisco, CA 94109 Correo electrónico: mail@thesecondopinion.org FAX: 415-346-8652 INSTRUCCIONES Gracias por ponerse en contacto con thesecondopinion. Nuestro servicio está disponible para cualquier adulto que tenga un diagnóstico de cáncer, que viva en California y pueda asistir en

Más detalles

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono: Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía

Más detalles

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el Loyola University Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline

Más detalles

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas

Más detalles

El Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia

El Centro de Salud Comunitario Vivir Bien - Waverly y Concordia El Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia HOJA DE INSCRIPCIÓN PARA PACIENTES Fecha de hoy: Viva bien la vida INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Favor de usar su nombre y apellido completo)

Más detalles

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Suite 107 Las Vegas, Nevada 89104-1309 (702) 733-9938 www.culinaryhealthfund.org Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados

Más detalles

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto

Más detalles

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Un mensaje de ESTE AVISO EXPLICA COMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACION MEDICA Y COMO PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACION. LEALO DETENIDAMENTE. NUESTRO COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACION

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

Riverside Pediatric Group

Riverside Pediatric Group 714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346

Más detalles

SOLICITUD DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO MN Department of Employment and Economic Development UI Customer Service Center, Box 202, St.

SOLICITUD DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO MN Department of Employment and Economic Development UI Customer Service Center, Box 202, St. SOLICITUD DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO MN Department of Employment and Economic Development UI Customer Service Center, Box 202, St. Cloud, MN 56302 POR FAVOR, IMPRIMA N Debe completar y devolver esta solicitud

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Aviso de Prácticas de Privacidad Fecha de vigencia: 1 de abril de 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÁ SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

Más detalles

Bienvenidos! Queridos Pacientes:

Bienvenidos! Queridos Pacientes: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades.

Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse su información médica, y cómo puede acceder usted a esta información. Revísela con

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda) Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake

Más detalles

Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros. Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015

Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros. Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015 Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015 Política Procedimiento Lineamientos Otros: Alcance: Sistema Sitio: Departamento: I. PROPÓSITO

Más detalles

Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Direccion:(1) Direccion:(2) Ciudad Estado: Codigo Postal:

Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Direccion:(1) Direccion:(2) Ciudad Estado: Codigo Postal: FORMULARIO DE REGISTRO PARA EL CENTRAL VIRGINIA HEALTH SERVICES PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA: No. de cuenta: Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente:

Más detalles

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador

Más detalles

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera

Más detalles

Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS

Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS La duración del servicio del Programa del Fondo Fiduciario

Más detalles

1. Información del participante y firma

1. Información del participante y firma es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

POR FAVOR DE COMPLETAR OTRO LADO

POR FAVOR DE COMPLETAR OTRO LADO FORMA DE COSENTIMIENTO PARA INMUNIZACIÓN PARA UN EVENTO ESPECIAL Apellido del estudiante: Nombre: Segunda inicial: Fecha de nacimiento: Edad Sexo : M o F Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal Teléfono

Más detalles

Sinceramente, Neighborhood Partnership Housing Services. Estimado propietario,

Sinceramente, Neighborhood Partnership Housing Services. Estimado propietario, Estimado propietario, Estoy muy contenta que ha tomado el primero paso de contactarnos sobre su hipoteca. Entendemos lo difícil que es tratar este tema. Trabajaremos con usted para encontrar una solución

Más detalles

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Este aviso describe cómo podemos utilizar y divulgar la información acerca de nuestros pacientes, y cómo usted (paciente) puede obtener acceso a esta información. Por favor, revise esta notificación cuidadosamente.

Más detalles

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACION SOBRE SU SALUD

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACION SOBRE SU SALUD Dr. Damian Martinez Dr. Damaris Sabater Dr. Thomas Krahn AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACION SOBRE SU SALUD Autorizo a Martinez Chiropractic Center y a cualquier miembro de su personal a llamar, a dejar

Más detalles

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Quién puede usar esta solicitud? Solicite más rápido por internet: Obtenga ayuda para llenar esta solicitud: Cómo enviar la solicitud: Obtenga

Más detalles

Family Hospice Care, LLC. Aviso de Políticas de Privacidad Efectivo: 23 Septiembre, 2013

Family Hospice Care, LLC. Aviso de Políticas de Privacidad Efectivo: 23 Septiembre, 2013 Family Hospice Care, LLC. Aviso de Políticas de Privacidad Efectivo: 23 Septiembre, 2013 ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y REVELADA, Y CÓMO USTED PUEDE

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección

Más detalles

SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA

SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA I. Identificación del Paciente Nombre: Seguro Social Núm.: - - Número de licencia de conducir u otra identificación: Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año: Edad: años Género:

Más detalles

Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta

Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta Qué puedo hacer si todavía necesito obtener cobertura médica? Las inscripciones estarán abiertas

Más detalles

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: N. de exp. médico: La siguiente información la

Más detalles

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE Uno de los beneficios de ser un jugador afiliado es el seguro médico secundario para jugadores que se ofrece mediante USASA.

Más detalles

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Nombre del padre/madre o tutor: Dirección si es diferente a la anterior: Telefono: Ciudad: Estado: Código postal:

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Nombre del padre/madre o tutor: Dirección si es diferente a la anterior: Telefono: Ciudad: Estado: Código postal: Fecha: Motivo de su visita: INFORMACION DEL PACIENTE Apellidos: Nombre: Dirección: Apt: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono Domicilio: Celular: Sexo: M /F Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): Persona

Más detalles

FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:

FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA: 5300 North Braeswood Boulevard Suite 4 400 Houston, Texas 77096 832-975-7824 FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO FECHA DE HOY NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:

Más detalles

Seguros Privados-Perfil del paciente. Información del Paciente. Teléfono celular: Correo electrónico:

Seguros Privados-Perfil del paciente. Información del Paciente. Teléfono celular: Correo electrónico: Seguros Privados-Perfil del paciente Terapia Aquatica Fecha y Hora Cita: Motivo de la visita: Refiriéndose Médico: Médico de Atención Primaria: Referencia en el archivo: () Sí () No Nombre: Información

Más detalles

Encuesta Confidencial de Familia IR 2

Encuesta Confidencial de Familia IR 2 For office use only: SCR# Encuesta Confidencial de Familia IR 2 Por favor llene la siguiente información y así podremos enviarle su TARJETA DE REGALO. Si esta información está en blanco o es incorrecta,

Más detalles

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas.

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas. Estimado/a Paciente: Junto con esta carta le enviamos una solicitud para asistencia financiera. Esta solicitud está diseñada para asistir a los pacientes de Dean que están experimentando dificultades para

Más detalles

Bartz-Altadonna Community Health Center Formulario de Registro de Menores

Bartz-Altadonna Community Health Center Formulario de Registro de Menores Bartz-Altadonna Community Health Center Formulario de Registro de Menores NOMBRE DEL CLIENTE: ID UNICO#: DIRECCION: CIUDAD: ESTADO: ZIP: TELEFONO DE CASA: TELEFONO ALTERNATIVO: PODEMOS DEJAR MENSAJE? CASA

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD. Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares

AVISO DE PRIVACIDAD. Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares AVISO DE PRIVACIDAD Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares Responsable de la protección de sus Datos Personales IPS Consultores y Asociados S.C., (IPS Consultores),

Más detalles

Paquete de Solicitud para el Propietario

Paquete de Solicitud para el Propietario Paquete de Solicitud para el Propietario Envie por correo o fax la aplicación completa y formas requeridas a: Mark Smith Salt Lake County Community & Resources Development 2001 South State Street, S-2100

Más detalles

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional El objetivo del equipo de Pan-American Private Client para Gastos Médicos Mayores de Pan-American Life de Guatemala es

Más detalles

Ciudad de Fort Worth. Preguntas? Por favor llámenos al 817-392-7444. Sera notificado cuando revisemos su solicitud. Tamaño de la 1 2 3 4 5 6 7 8

Ciudad de Fort Worth. Preguntas? Por favor llámenos al 817-392-7444. Sera notificado cuando revisemos su solicitud. Tamaño de la 1 2 3 4 5 6 7 8 Nombre: Dirección: Gracias por su interés en el Programa Contra el Plomo (Lead-Safe Program) de la Ciudad de Fort Worth. Por favor lea esta solicitud en su totalidad antes de empezar a llenarla. Para ser

Más detalles

Respuestas Para Sus Preguntas Sobre All Kids

Respuestas Para Sus Preguntas Sobre All Kids Estado de Illinois Rod R. Blagojevich, Gobernador Departamento de Cuidados de Salud y Servicios Para Familias Barry S. Maram, Director Respuestas Para Sus Preguntas Sobre All Kids 1-866-255-5437 www.allkidscovered.com

Más detalles

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA PACIENTES MENORES DE 18 ANOS Yo,,siendo el Padre, Madre o guardian legal de, doy permiso a las siguientes personas Nombre del Paciente Para poder traer al niño(a) a la

Más detalles

Título: Política de Ayuda Financiera (FAP por sus siglas en inglés) para Memorial Hospital POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA (FAP)

Título: Política de Ayuda Financiera (FAP por sus siglas en inglés) para Memorial Hospital POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA (FAP) Revisado: 1 de junio de 2014 Título: Política de Ayuda Financiera (FAP por sus siglas en inglés) para Memorial Hospital POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA (FAP) Memorial Hospital se compromete a cuidar a nuestros

Más detalles

SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A

SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A Si necesita ayuda en otro idioma que no sea español o inglés, por favor vea los números telefónicos al final de este documento. Si desea más información sobre

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro

Más detalles

Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos

Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos COSAS QUE NECESITA SABER Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos Quién puede usar esta solicitud? Para obtener ayuda con los costos Todas las personas que necesitan cobertura de salud

Más detalles

Formulario de cambio/inscripción

Formulario de cambio/inscripción Formulario de cambio/inscripción Gracias por elegir Empire. Complete los elementos para que procesemos su inscripción de manera rápida y precisa. Una vez que haya completado este formulario, firme en el

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial Rev. 07/12 Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Oficina por Genética y Personas con Necesidades Especiales de Atención Médica Solicitud de Servicios Médicos para Niños (CMS) Programa Office

Más detalles

Health Republic Insurance Política de privacidad del sitio web

Health Republic Insurance Política de privacidad del sitio web Health Republic Insurance Política de privacidad del sitio web Introducción Nos encargamos seriamente de salvaguardar su privacidad. Hemos creado esta Política de privacidad del sitio web para familiarizarnos

Más detalles

Ejemplo del Formulario de Solicitud de Membresía de IFEX

Ejemplo del Formulario de Solicitud de Membresía de IFEX Basado en el formulario 2014 de solicitud de membresía de IFEX 1 Ejemplo del Formulario de Solicitud de Membresía de IFEX Gracias por su interés en ser miembro de IFEX. Antes de llenar este formulario,

Más detalles

2015 FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA PACIENTES

2015 FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA PACIENTES INFORMACION DEL PACIENTE (POR FAVOR ESCRIBA) Nombre : Número de teléfono de casa: Dirección: Número de celular : Soltero/a, Viudo/a, Divorciado/a Casado/a Pareja Tiene correo electrónico Número de Seguro

Más detalles

Aviso de las Prácticas de Privacidad de Delta Dental de Arizona. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades.

Aviso de las Prácticas de Privacidad de Delta Dental de Arizona. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Aviso de las Prácticas de Privacidad de Delta Dental de Arizona. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Este aviso describe cómo la información de la salud de usted puede ser usada y

Más detalles

Pontiac School District Solicitud de proyecto excel 2014-2015

Pontiac School District Solicitud de proyecto excel 2014-2015 Imprima por favor Pontiac School District Solicitud de proyecto excel 2014-2015 Informacion estudiantil For Office Use Only Date Recv'd: Wtg. List: Date Entered: Staff Initials: del estudiante Primer nombre

Más detalles

Rios Family Medicine Clinic, PA

Rios Family Medicine Clinic, PA BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente

Más detalles

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6)

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Por favor tomar en cuenta que - califica a asistencia financiera total. Solicitud de Asistencia Financiera puede tener acceso a fuentes externas

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Fecha: Apellido: Nombre: Inicial: Ciudad: Estado: Zip Fecha de Nac: Edad: SSN: Sexo: o Masculino o Femenino Estado Civil: o Soltero o Casado o Viudo Lugar de Empleo: Oficio: o

Más detalles

Inglés Español Criollo haitiano. Primer Nombre I. Apellido Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) E-mail: Dirección: Número Calle Número de Apto.

Inglés Español Criollo haitiano. Primer Nombre I. Apellido Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) E-mail: Dirección: Número Calle Número de Apto. SOLICITUD Envíe la solicitud por correo a: Florida KidCare, P.O. Box 980, Tallahassee, FL 32302-0980 Si usted tiene preguntas o necesita ayuda con la solicitud, llame al 1-888-540-5437. Esta es una llamada

Más detalles

FORMEN00202 EN-002-02

FORMEN00202 EN-002-02 FORMEN00202 EN-002-02 Anexo individual de Connect for Health Colorado Instrucciones: Si envía esta solicitud a través de Connect for Health Colorado, también complete y envíe este anexo. Si tiene que incluir

Más detalles

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud 1. Información del Hogar. Por favor verifique que esta información esté correcta. mbre del Jefe de Familia: mbre: Inicial del segundo: Apellido: Sufijo: Dirección: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal:

Más detalles

Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo.

Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Notificación Concluir Escrita del Empleado sobre la Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD. Responsable de la protección de sus datos personales. Cómo contactarnos: Domicilio de la oficina de privacidad: VIADUCTO

AVISO DE PRIVACIDAD. Responsable de la protección de sus datos personales. Cómo contactarnos: Domicilio de la oficina de privacidad: VIADUCTO AVISO DE PRIVACIDAD Responsable de la protección de sus datos personales Cómo contactarnos: Domicilio de la oficina de privacidad: VIADUCTO CIUDAD DE CENTRO DE DEESARROLLO INFANTIL Y MEDICINA DE ESPECIALIDAD,

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD. Esta Empresa Comercial recaba y usa sus datos personales para el cumplimiento de las siguientes finalidades:

AVISO DE PRIVACIDAD. Esta Empresa Comercial recaba y usa sus datos personales para el cumplimiento de las siguientes finalidades: AVISO DE PRIVACIDAD La empresa Playeras y Más, S.A. de C.V., a través de sus Socios, está comprometida con la protección de sus datos personales, al ser responsable de su uso, manejo y confidencialidad;

Más detalles

Aviso de prácticas de privacidad de Livongo

Aviso de prácticas de privacidad de Livongo English EN ESTE AVISO SE DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y REVELAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A ELLA. FAVOR DE REVISARLO DETENIDAMENTE. Livongo Health, Inc. ( Livongo Health

Más detalles

LANGLEY HEALTH SERVICES Fecha: / / INFORMACION DEL PACIENTE (Escribe en letras de molde) Apellido Nombre SI

LANGLEY HEALTH SERVICES Fecha: / / INFORMACION DEL PACIENTE (Escribe en letras de molde) Apellido Nombre SI Fecha: / / INFORMACION DEL PACIENTE (Escribe en letras de molde) Apellido Nombre SI Dirección de casa Ciudad Estado Postal Dirección de envio Ciudad Estado Postal Teléfono de la casa ( ) # Tel. del trabajo

Más detalles

Children of Joy Pediatrics

Children of Joy Pediatrics Fecha: Children of Joy Pediatrics 134 Summit Avenue Hackensack, NJ 07601 Tell: (201) 525-0077 Fax: (201) 525-0072 Información De Paciente Y Seguro PACIENTE / INFORMACIÓN DE LOS PADRES Office use Chart#:

Más detalles

Eye Consultants of Atlanta, P.C.

Eye Consultants of Atlanta, P.C. Eye Consultants of Atlanta, P.C. Oftalmologia Pediatrica y Estrabismo 5445 Meridian Mark Rd, Suite 220 Atlanta, GA 30342 (404)255-2419 Fax (404)255-3101 Zane F. Pollard, M.D. Marc F. Greenberg, M.D. Mark

Más detalles

OFICINA PARA DERECHOS CIVILES DEPARTMENTO DE EDUCACIÓN FORMULARIO DE QUEJAS POR MOTIVO DE DISCRIMINACIÓN

OFICINA PARA DERECHOS CIVILES DEPARTMENTO DE EDUCACIÓN FORMULARIO DE QUEJAS POR MOTIVO DE DISCRIMINACIÓN OFICINA PARA DERECHOS CIVILES DEPARTMENTO DE EDUCACIÓN FORMULARIO DE QUEJAS POR MOTIVO DE DISCRIMINACIÓN Este formulario es opcional. Se puede mandar una carta con semejante información a la Oficina Para

Más detalles

Aviso de la ley de Privacidad Su información Sus Derechos Su responsabilidad

Aviso de la ley de Privacidad Su información Sus Derechos Su responsabilidad Aviso de la ley de Privacidad Su información Sus Derechos Su responsabilidad Esta notificación describe como su historial medico es utilizado y divulgado, tambien como tener acceso a esta información.

Más detalles

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( )

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

JOHN R. JUSTICE PROGRAM

JOHN R. JUSTICE PROGRAM JOHN R. JUSTICE PROGRAM Formulario de Solicitud 2014 SOLICITUD: FORMULARIOS Y DOCUMENTOS J o h n R. J u s t i c e 2 0 1 4 - P a g. 1 6 DEPARTAMENTO DE JUSTICIA-PUERTO RICO Solicitud de fondos - John R.

Más detalles

Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature:

Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature: Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature: Su Informacion Personal Medica La polisa de privacidad de Eye Medical Center La ley federal require que nosotros tengamos

Más detalles

Centro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito)

Centro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) Fecha de Hoy: Convenio Medico de CMSJ: Convenio Dental de CMSJ: INFORMACION DEL PACIENTE Primer Nombre (Paciente): Inicial: Apellido: Cédula de Identidad:

Más detalles

PAQUETE DE CERTIFICACIÓN DEL ESTADO DE ARKANSAS

PAQUETE DE CERTIFICACIÓN DEL ESTADO DE ARKANSAS PAQUETE DE CERTIFICACIÓN DEL ESTADO DE ARKANSAS GUÍA DETALLADA PARA ADQUIRIR SU CERTIFICACIÓN COMO UNA EMPRESA PROPIEDAD DE MINORÍAS EN EL ESTADO DE ARKANSAS (MBE por sus siglas en inglés) Para obtener

Más detalles

DECLARACIÓN POLÍTICA DE PRIVACIDAD Programa Informático de Austin / Travis County HMIS

DECLARACIÓN POLÍTICA DE PRIVACIDAD Programa Informático de Austin / Travis County HMIS Esta agencia recopila información acerca de las personas que preguntan sobre nuestros servicios para las personas sin hogar y entra la información que usted nos da en un programa informático llamado Bowman

Más detalles

BIENVENIDOS A LA OFICINA DEL DR. VICTOR LOOS. Por favor revise y llene las siguientes formas:

BIENVENIDOS A LA OFICINA DEL DR. VICTOR LOOS. Por favor revise y llene las siguientes formas: BIENVENIDOS A LA OFICINA DEL DR. VICTOR LOOS Por favor revise y llene las siguientes formas: Notice of Privacy of Policy (Aviso de privacidad al paciente) Leer y puede quedarse con él Informacion del Cliente

Más detalles

Información para el paciente:

Información para el paciente: Información para el paciente: Nombre paciente: Date de nacimiento: SS#: Dirección postal: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono de casa: Teléfono celular #: Martital estado: dirección de correo

Más detalles

Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades.

Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Klondike Dental Care! John P. James, D.D.S. Notificación de Prácticas de Privacidad Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse

Más detalles

Usted tiene opciones sobre la forma en que usamos y compartimos su información cuando:

Usted tiene opciones sobre la forma en que usamos y compartimos su información cuando: THE GUIDANCE CENTER 1301 Pine Avenue Long Beach, CA 90813-3124 562-595-1159 www.tgclb.org Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Este aviso describe como su información médica puede

Más detalles