La hipertrofia prostática

Transcripción

1 La hipertrofia prostática Trabajo realizado por: Lourdes Vara Solana Farmacología, 4º de Farmacia. Definición de Próstata La próstata es una glándula que forma parte del sistema reproductor masculino, con forma de avellana Se ubica por delante del recto y justo por debajo de la vejiga, rodeando a la uretra proximal. Componentes: - glandular (túbulo alveolar) - estroma de tejido conectivo de soporte repartido en tres zonas: - central que ocupa un 25% - de transición que ocupa un 5% - periférica que ocupa un 70%. La hipertrofia prostática benigna (HPB) ocurre en la zona que rodea a la uretra (zona de transición). 1

2 Sistema reproductor masculino Qué es la HPB? La Hipertrofia prostática benigna es un crecimiento excesivo de los diferentes componentes normales de la glándula. No es un cáncer y no representa un mayor riesgo de cáncer de próstata. 2

3 Crecimiento prostático - Entre los 10 y los 20 años se produce el mayor crecimiento, llegando a su peso normal de 20gr. Luego permanece igual durante 25 años más para luego comenzar de nuevo a aumentar de tamaño. - A los 60 años el 50% tiene cambios histológicos compatibles con HPB. - A los 80 años el 95% tiene cambios compatibles. 10% de los pacientes debutan con retención urinaria aguda. 25% de los pacientes de 80 años reciben tratamiento para HPB. Crecimiento de la próstata 3

4 Fisiopatología de la HPB No se conoce con certeza el origen de la HPB. Se sabe desde hace años que la edad y los andrógenos tienen un rol fundamental en su desarrollo. De allí que los pacientes orquiectomizados en la pubertad no desarrollan HPB. HIPÓFISIS------LH y FSH estimulan liberación de testosterona en el testículo, que a nivel periférico se transforma en dihidrotestosterona por la 5 alfa reductasa. Esta última se une al receptor en la próstata y estimula así su crecimiento. Hipotálamo Esquema Hipófisis (LH Y FSH) 5 alfa reductasa Testosterona Dihidrotestosterona + Receptor (en la próstata) CRECIMIENTO 4

5 Síntomas Menos de la mitad de los hombres con HPB tienen síntomas de la enfermedad. Estos se deben a la compresión de la uretra por el excesivo crecimiento prostático, y pueden aparecer en cada paciente con crecimientos muy diferentes. 1º Síndrome prostático: Comienzo lento o demorado del flujo urinario Disminución del calibre y la fuerza del chorro Alargamiento del vaciado Vaciado incompleto de la vejiga Goteo después de orinar Necesidad de esfuerzo al orinar Síntomas 2º En fases más avanzadas: síntomas irritativos. Son debidos a la alteración de la función vesical por el esfuerzo excesivo realizado por la vejiga para contrarrestar el obstáculo al vaciado por la obstrucción uretral. Estos síntomas son más difíciles de revertir con el tratamiento de la HPB. Urgencia urinaria fuerte y repentina Aumento de la frecuencia de micción Necesidad de orinar 2 ó más veces por noche Incontinencia Dolor al orinar u orina sanguinolenta (esto puede indicar una infección) Dejada a su evolución natural, la obstrucción causada por la HPB acaba venciendo el esfuerzo excesivo de la vejiga, produciendo retención urinaria que puede llevar ocasionalmente a un deterioro de la función renal. 5

6 Componentes de dichos síntomas: dinámico, por estimulación de receptores alfa-adrenérgicos (causado por un aumento del tono del músculo liso prostático y del cuello vesical que produce una constricción del tracto de salida vesical. El tono muscular a este nivel está mediado por la estimulación nerviosa simpática de los receptores adrenérgicos alfa1a y alfa1d. El bloqueo de estos receptores produce una relajación muscular, que detiene la constricción del tracto de salida, aumenta el flujo urinario y disminuye los síntomas) estático, por proliferación de glándulas y estroma y cambios a nivel del músculo detrusor. (causado por el aumento del tamaño de la próstata debido a la proliferación de las células prostáticas musculares en el estroma (parénquima). Sin embargo, la severidad de los síntomas no tienen una correlación directa con el aumento de tamaño de la próstata) El prostatismo no se correlaciona con el tamaño de la glándula. Café, drogas alfa-agonistas o alcohol, frecuentemente desencadenan síntomas u obstrucción aguda. Complicaciones (menos del 10%) Infecciones urinarias: 30% de pacientes quirúrgicos tienen bacteriurias asintomáticas. Insuficiencia renal secundaria a uropatía obstructiva. Hematuria macroscópica. Retención urinaria aguda. 6

7 Signos y exámenes La evaluación inicial de un paciente con HPB, consta de: Interrogatorio: historia clínica general y además se lo interrogará sobre lo siguiente. frecuencia de la micción. presencia o no de nicturia. disminución en la fuerza del chorro. sensación de vaciado incompleto. goteo postmiccional. Examen físico general. Tacto rectal: tamaño, consistencia, forma y textura. Determinaciones: - Dosaje de creatinina y sedimento urinario. - Dosaje de PSA. LOS ESTUDIOS POR IMÁGENES NO ESTÁN INDICADOS DE RUTINA. Pruebas de imagen Ecografía vs Pielografía : estos estudios deben solicitarse en la evaluación inicial cuando el paciente además de síntomas prostáticos tiene historia de: - hematuria - infecciones urinarias a repetición, - urolitiasis - antecedentes de cirugías sus síntomas prostáticos tiene historia de: - hematuria -infecciones de la vía urinaria o deterioro de la función renal. Es importante destacar que de los dos es mejor la ecografía ya que nos permite ver si existe uronefrosis o no. Estudios de flujo urinario (uroflujometría): es el mejor estudio urodinámico no invasivo para la detección de obstrucción. Se mide el flujo medio y máximo. La vejiga debe estar llena y se realiza en el consultorio. Normal: de acuerdo a la edad del paciente < 40 años > o = 22ml/seg. 40 a 60 años > o = 18ml/seg. > 60 años > o = 13ml/seg. No se realiza de rutina. Se debe solicitar a pacientes con síntomas atípicos o jóvenes, ej: síntomas de irritación importantes y muy poca obstrucción. Urocistometría: este estudio se reserva para aquellos pacientes que tienen síntomas severo con una uroflujometría normal. 7

8 Tratamiento Tratamiento farmacológico - alfa bloqueantes - tratamiento hormonal * Inhibidores de la 5 alfa reductasa * Antiandrogénicos Fitoterapéutico - Serenoa repens: extracto del fruto - Pygneum aficanum: extracto de la corteza Otros tratamientos: - Tratamiento quirúrgico: prostatectomía radical, TUIP (transuretral incisión), RTU (resección tranuretral). - Tratamiento mínimamente invasivos: TUMT, TUNA, ILC, stents y dilatación con balón. Tratamiento farmacológico ALFA BLOQUEANTES: Terazosina - 40% se elimina por riñón y 60% por heces. - el deterioro de la función renal no modifica la dosis. - produce disminución del colesterol total y LDL en <5%. - baja la TA en HTA pero con mínimos efectos en normotensos. - 70% mejoría sintomática: 60% obstructiva, 30% irritativa y 35% flujo. - RAM: mareos 9%, astenia 7%, ortostatismo 4%, somnolencia 3%. 8

9 Doxazosina - Muy similar a la anterior en cuanto a la función renal y perfil lipidico. - 70% mejoría sintomática. - RAM: síncope 15% (darlo de noche al acostarse), resto igual. Tamsulosina Fármaco de elección Es un alfa 1ª bloqueante, 12 veces más selectivo sobre el receptor adrenérgico alfa 1A. - disminución rápida de síntomas trás la primera toma. - aumento significativo del flujo urinario a las 5hrs de la primera dosis. Mecanismo de acción La Tamsulosina tiene alta afinidad y bloquea selectivamente los receptores adrenérgicos alfa1a y alfa1d en la próstata y alivia los síntomas producidos por la hiperplasia prostática benigna. El bloqueo es selectivo, sin afectar los receptores alfa adrenérgicos de la vasculatura sistémica (alfa1b), lo cual se asocia a mayor seguridad al disminuir el riesgo de hipotensión arterial. Este concepto se denomina uroselectividad. 9

10 Farmacocinética: - La absorción de tamsulosina es adecuada. - Se distribuye ampliamente por los tejidos (incluyendo próstata). - Sufre un metabolismo extenso en el hígado con intervención del sistema enzimático citocromo P Los metabolitos se excretan por vía renal. Indicaciones: Hiperplasia prostática benigna. Advertencias: El bloqueo alfa adrenérgico puede producir ortostatismo (hipotensión postural, mareo, vértigo) que puede llegar en algunos casos al síncope. Tamsulosina no está indicada en el tratamiento de la hipertensión arterial ni ha producido modificaciones tensionales permanentes debido a su acción farmacológica uroselectiva. Interacciones medicamentosas: Contraindicado el uso conjunto con otros vasodilatadores ya que con la tamsulosina pueden producir cambios significativos en la presión arterial. NO usar con vardenafilo o tadalafilo (puede usarse con precaución en conjunto con sildenafilo 25 mg.) Efectos adversos: - Ortostatismo - hipotensión ortostática - síncope, mareo y vértigo - eyaculación alterada (ausencia o disminución de la eyaculación o eyaculación retrógrada). 10

11 TRATAMIENTO HORMONAL 1º INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA Finasterida - Mayor utilidad en próstatas >40grs. - disminuye el PSA en un 50% - no se ajusta la dosis en la insuficiencia renal. - 40% mejoría sintomática, disminuye el volumen de la próstata 20%. - Inconveniente: el efecto tarda varios meses en manifestarse Dutasterida - tratamiento de HPB sintomática en varones que tienen aumentado su tamaño. - necesario prolongar el tratamiento como mínimo 6 meses - efectos observados más rápido pero no hay evidencias clínicas a largo plazo. - se absorbe por la piel y, por lo tanto, las mujeres y los niños tienen que evitar contacto con cápsulas con roturas Mecanismo de acción La testosterona dentro de la próstata se transforma en DHT por acción de la enzima 5 alfa reductasa, de la que existen dos tipos, 1 y 2. En tejido extraprostático (hígado, piel) se encuentran los dos tipos, pero en la próstata sólo el tipo 2, que es una pieza fundamental para el desarrollo de la próstata. Éstos fármacos inhiben la acción de la enzima 5 alfa reductasa que suprimen los niveles de DHT en un por ciento. Preservan los niveles plasmáticos de testosterona, causando menos efectos secundarios. 5alfa-reductasa Próstata: Testosterona Dihidrotestosterona (solo tipo 2) FÁRMACO 11

12 Reacciones adversas Son escasas: - disfunción eréctil 3,7% - disminución de la líbido 3,3% - disminución de la eyaculación 2,8% NO COMBINAR ALFA BLOQ + INHIB. DE LA 5 ALFA REDUCTASA YA QUE HAY DOS ESTUDIOS QUE MUESTRAN QUE NO HAY MEJORÍAS. ACTUALMENTE HAY UN ESTUDIO DE TERAZOSINA + FINASTERIDE DE UN AÑO CON BUENOS RESULTADOS. 2º ANTIANDROGÉNICOS: FLUTAMIDA; ACETATO DE CIPROTERONA Mecanismo de acción: - Inhiben de forma competitiva la testosterona y DHT en los receptores celulares androgénicos de la próstata. - No disminuyen los niveles de testosterona plasmática ni la potencia sexual al no tener actividad antigonodotrófica ni progestacional. 60% de mejoría sintomática. Efectos secundarios: - Ginecomastia - mastodinia - galactorrea, sofocos y hepatotoxicidad (efectos que en muchas ocasiones obligan a no continuar con el tratamiento) - Disminuyen los niveles de PSA. El fármaco más utilizado es la flutamida 12

13 Tratamiento fitoterapéutico Pygeum africanum Los curanderos africanos tradicionales han usado la corteza para el tratamiento de trastornos de la vejiga y la micción (orina), síntomas asociados en particular con la hipertrofia prostática benigna. se incluyen frecuencia de nicturia (necesidad de orinar durante la noche) cantidad de flujo de orina volumen residual de orina. RAM: Molestias estomacales: diarrea, estreñimiento, dolor de estómago o náusea. Estas molestias usualmente son leves y habitualmente no causan que las personas suspendan el uso del ciruelo africano. Serenoa repens (Sabal serrulata) -Parte usada: Extº lipídicoesterolico del fruto - Impide la transformación de testosterona en dihidrotestosterona. Actúa efectivamente para evitar el crecimiento desmesurado de la próstata. - No disminuye el crecimiento de la próstata engrandada pero evita un crecimiento mayor y mejora los síntomas. - Micción más abundante - Micción no tan frecuente - Evita la sensación de llenado. 13

14 Tratamiento quirúrgico Prostatectomía Radical - puede realizarse por vía suprapúbica o retropúbica. - se utiliza en próstatas grandes >60 grs. Resección Transuretral (RTU) - en general es una cirugía corta. - 90% mejoría de los síntomas. Incisión Transuretral (TUIP) - en próstatas pequeñas <30grs, con obstrucción del cuello y jóvenes. - 80% mejoría sintomática. Tratamiento mínimamente invasivo HAY MUCHOS ESTUDIOS EN MARCHA, SI BIEN ALGUNOS RESULTADOS PARECEN AUSPICIOSOS, NINGUNO DE ESTOS MÉTODOS SE HA COMPARADO AÚN CON LA RTU. EN LA ACTUALIDAD, SU UTILIZACIÓN TODAVÍA ES MUY POCA. Transuretral microwave procedures. (TUMT). - se realiza termoterapia a 111º Farenheit. Transuretral needle ablation. (TUNA). - se basa en producir necrosis a través de energía por radiofrecuencia. Tratamiento con láser. (ILC). - a través de la uretra se mandan rayos durante 30 a 60seg. 14

15 Bibliografía RANG, Fármacología. Rang H.P., Dale M.M. Ritter J.M. Moore P.K. ELSEVIER 2004 Medina JJ, Parra RO, Moore RG. Benign prostatic hyperplasia (the aging prostate). Med Clin North Am 1999 Sep;83(5): Farmacología Humana 4º Ed. Flórez. Massa Salvat. Oesterling JE. Benign prostatic hyperplasia. Medical and minimally invasive treatment options. N Engl J Med 1995 Jan 12;332(2): Vademecum 15