Club de revista: Autoregulación Cerebral GRUPO NEUROANESTESIA FSFB

Transcripción

1 Club de revista: Autoregulación Cerebral GRUPO NEUROANESTESIA FSFB

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3 Introducción Autoregulación cerebral: habilidad intrínseca de la vasculatura cerebral para mantener un FSC estable sobre un rango amplio de PA. Puede seralterada después de una HSA, la cual se asociaa isquemia cerebral tardía. Test de respuesta transitoria a la hiperemia (THRT) método basado en DTC, cambios en FV posterior a una compresión breve de la A. Carótida común directamente proporcional a la tasa de autoregulación. Estándar de oro y predictivo para isquemia cerebral tardía.

4 Introducción Coeficientes de correlación basados en NIRS y DTC No requieren estimulación física o farmacológica de la PA. Estudios previos muestran que son predictivos para Isquemia cerebral tardía perosin evaluación de la interrelación entre estos tres métodos.

5 Objetivo Describir la relación entre THRT y dos índices continuos de autoregulación Sxa (DTC) y TOxa( NIRSS), con énfasis en su habilidad para identificar noveles de PA a los cuales la autoregulación se ve comprometida, así como el beneficio de una evaluación multimodal de la misma.

6 Materiales y Métodos Análisis comparativo basado en la Extracción de pacientes de un Estudio observacional prospectivo de alteración de la autoregulación cerebral posterior a HSA realizado previamente. Pacientes admitidos por el depto. de neurocirugía del hospital de Addenbrooke entre junio 2010 y enero de 2012 con dx HSA. Aprobación por comité de ética medica del hospital y consentimiento informado

7 Materiales y Métodos Criterios de inclusion HSA aneurismal confirmada con TAC o angiografía < 5 días del ictus Monitoria con THRT, Sxa y TOxa > 18 años

8 Materiales y Métodos Tratamiento acorde a guías actuales: Soporte cardiovascular, Mantenimiento de euvolemia, Nimodipino 6o mg vo cada 4 horas, Tto para hidrocefalia aguda con drenaje ventricular externo o drenaje lumbar Tto endovascular o quirúrgico determinado por consenso entre cirujanos y radiólogos intervencionistas Pacientes con diagnostico de isquemia cerebral tardía: terapia de aumento hemodinámico con cristaloides para mantener PVC entre 8-12 mmhg y dosis tituladas de vasopresor (noradrenalina- dobutamina) para mantener PA (mejoría neurología). Angioplastia con balón y/o vasodilatador intra arterial no rutinario EEG: sospecha de convulsión como causa de deterioro neurológico o ausencia de progreso.

9 Materiales y Métodos Estudio base isquemia cerebral tardía dentro de los primero 21 días del ictus, basado en alteraciones de la autoregulación dentro de los primeros 5 días esta asociado al desarrollo de este. Análisis metodológico: determinar la relación entre los diferentes índices de autoregulación empleados, con énfasis en su habilidad para predecir isquemia.

10 Materiales y Métodos Isquemia cerebral tardía: dx por equipo neuroquirúrgico Nuevo déficit neurológico focal o deterioro neurológico global (disminución > 2 Glasgow) > 2 horas de duración, descartando hemorragia intracraneal, hidrocefalea, convulsión, alteraciones metabólicas e infección. con o sin signos radiológicos de vaso espasmo. Inconsciente ausencia de evolución neurológica en ausencia de lo anterior y con evidencia de vaso espasmo cerebral, hipoperfusión en TC o áreas nuevas de infarto no atribuibles a otra causa

11 Materiales y Métodos No Isquemia 21 días sin evento, a menos que reingresaran Isquemia Muerte antes de 21 días con dx previo o causa de muerte

12 Materiales y Métodos Vaso espasmo cerebral: DTC: FV > 120 cm/s, Radio de Lindegaard 3.0 Angiografía : estrechamiento de las arterias cerebrales

13 Materiales y Métodos Estado neurológico: escala WFNS Sangrado subaracnoideo : escala de Fisher modificada Monitoria y test de autoregulación cada 1 a 2 días por el mismo investigador Monitoria de la PA invasiva o no invasiva FV Bilateral ACM (ventana bitemporal, profundidad) Índice de Oxigenación tisular bilateral, electrodos a nivel frontal (2,5 cm arribad e la orbita 2,5 cm de la línea media)

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15 Parámetros THRR: Bilateral, tres consecutivos con intervalo de un minuto, promedio < 1,09 alteración de la autoregulación. Sxa: coeficiente de relación entre FV sistólico y PAM, tiempo 30 min de medición NIRSS: TOxa, Correlación linear entre índice de oxigenación y PAM, tiempo 30 min Índice positivo perdida de autoregulación, normal 0 o cercano

16 Análisis estadísticos SPPS Dicotomizacion en dos grupos con y sin isquemia tardía Shapiro Wilk Test: Distribución normal Nivel de significación 0,005 Correlación linear de Pearson: relación entre los tres índices ROC: habilidad para predecir perdida de la autoregulación con THRR < 1,09 y umbral para la mejor sensibilidad y especificidad. Regresión linear: limites de autoregulación Valores promedio medidos: predicción de isquemia usando la curva ROC Índices de combinación: beneficio de uso de múltiples métodos Estadística Z comparación de curvas ROC

17 Resultados

18 Resultados Correlación con THRR y entre si fue significativa para ambas pruebas ambos precisos para predecir perdida de la autoregulación en comparación THRR 5to día perdida de la autoregulación, 9no día isquemia tardía

19 Resultados Correlación y habilidad para predecir perdida de la autoregulación

20 Resultados Limites de autoregulación Superior Sxa 125 mmhg, Toxa 105 mmhg, TTHR no se encontro

21 Resultados Habilidad de los índices medidos en los primeros 5 días para predecir Isquemia cerebral tardía

22 Discusión Se demostró que índices continuos pueden predecir alteración de la autoregulación cerebral evidencia por un THRR negativo. Correlación aunque significativos fueron moderadas Diferencia en puntos de PAM superiores donde se altera la autoregulación Igualmente buenos para predecir Isquemia cerebral tardía, Valoración con los tres métodos 100% especificidad para predecir isquemia Medición de diferentes regiones cerebrales y lechos vasculares, lesiones focales pueden influenciar en resultados No se pudo separar limites de autoregulación del grupo que presento isquemia versus el que no

23 Conclusiones Hubo correlación significativa entre los métodos analizados y su precisión para determinar alteraciones de la autoregulación cerebral fue similar Todos mostraron buena precisión para predecir isquemia cerebral tardía con alta especificidad si se usan los tres Se requieren estudios mas detallados para determinar mecanismos exactos que llevan a isquemia y sus efectos en las diferentes lechos vasculares regionales cerebrales con respecto a falla de la autoregulación.