Abilify ORAL SOLN Límite de Cantidad: 900 ML Por 30 Días. Abstral Límite de Cantidad: 120 EA Por 30 Días

Transcripción

1 Límites de cantidad CCA MMP 2015 Última actualización: 03/2015 Fecha de efectividad: 1 de abril 2015 ABILIFY Abilify ORAL SOLN Límite de Cantidad: 900 ML Por 30 Abilify TABS 10MG, 15MG, 20MG, 30MG Abilify TABS 2MG, 5MG Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 ABILIFY DISCMELT Abilify Discmelt Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 ABSTRAL Abstral Límite de Cantidad: 120 EA Por 30 ACETAMINOPHEN/CODEINE Acetaminophen/codeine SOLN Límite de Cantidad: 4950 ML Por 30 Acetaminophen/codeine TABS 300MG; 15MG, 300MG; 60MG Límite de Cantidad: 390 EA Por 30 ACETAMINOPHEN/CODEINE #3 Acetaminophen/codeine #3 Límite de Cantidad: 390 EA Por 30 ADCIRCA Adcirca Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 ADVAIR DISKUS Advair Diskus Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 ADVAIR HFA Advair Hfa Límite de Cantidad: 16 GM Por 30 Formulario ID 15448, Versión 7 1

2 AEROSPAN Aerospan Límite de Cantidad: GM Por 30 ALVESCO Alvesco Límite de Cantidad: GM Por 30 AMETHIA Amethia Límite de Cantidad: 91 EA Por 91 AMETHIA LO Amethia Lo Límite de Cantidad: 91 EA Por 91 ANORO ELLIPTA Anoro Ellipta Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 ANZEMET Anzemet TABS Límite de Cantidad: 5 EA Por 30 ARCAPTA NEOHALER Arcapta Neohaler Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 ASMANEX HFA Asmanex Hfa Límite de Cantidad: 26 GM Por 30 ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES Asmanex Twisthaler 120 Metered Doses Límite de Cantidad: 2 EA Por 30 ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES Asmanex Twisthaler 14 Metered Doses Límite de Cantidad: 2 EA Por 30 Formulario ID 15448, Versión 7 2

3 ASMANEX TWISTHALER 30 ME TERED DOSES Asmanex Twisthaler 30 Me Tered Doses Límite de Cantidad: 2 EA Por 30 ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES Asmanex Twisthaler 30 Metered Doses Límite de Cantidad: 2 EA Por 30 ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES Asmanex Twisthaler 60 Metered Doses Límite de Cantidad: 2 EA Por 30 ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES Asmanex Twisthaler 7 Metered Doses Límite de Cantidad: 2 EA Por 30 ATELVIA Atelvia Límite de Cantidad: 4 EA Por 28 AUBAGIO Aubagio Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 AXERT Axert Límite de Cantidad: 12 EA Por 30 AZELASTINE HCL Azelastine Hcl SOLN 0.15%, 137MCG/SPRAY Límite de Cantidad: 60 ML Por 30 BREO ELLIPTA Breo Ellipta Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 BROVANA Brovana Límite de Cantidad: 120 ML Por 30 Formulario ID 15448, Versión 7 3

4 BUDESONIDE Budesonide SUSP 0.25MG/2ML, 0.5MG/2ML Límite de Cantidad: 120 ML Por 30 BUTORPHANOL TARTRATE Butorphanol Tartrate NASAL SOLN Límite de Cantidad: 10 ML Por 30 BUTRANS Butrans Límite de Cantidad: 4 EA Por 28 CALCITONIN-SALMON Calcitonin-salmon Límite de Cantidad: 3.70 ML Por 30 CAMRESE Camrese Límite de Cantidad: 91 EA Por 91 CAMRESE LO Camrese Lo Límite de Cantidad: 91 EA Por 91 COMBIVENT RESPIMAT Combivent Respimat Límite de Cantidad: 8 GM Por 30 CYSTARAN Cystaran Límite de Cantidad: 60 ML Por 28 DAYSEE Daysee Límite de Cantidad: 91 EA Por 91 DEPO-SUBQ PROVERA 104 Depo-subq Provera 104 Límite de Cantidad: 0.65 ML Por 84 Formulario ID 15448, Versión 7 4

5 DIFICID Dificid Límite de Cantidad: 20 EA Por 10 DULERA Dulera Límite de Cantidad: GM Por 30 ELIQUIS Eliquis Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 EMEND Emend CAPS 0 Emend CAPS 125MG Emend CAPS 40MG Emend CAPS 80MG Límite de Cantidad: 6 EA Por 30 Límite de Cantidad: 2 EA Por 30 Límite de Cantidad: 1 EA Por 30 Límite de Cantidad: 8 EA Por 30 ENDOCET Endocet TABS 325MG; 10MG, 325MG; 2.5MG, 325MG; 5MG, 325MG; 7.5MG Límite de Cantidad: 360 EA Por 30 ENDODAN Endodan Límite de Cantidad: 360 EA Por 30 ESZOPICLONE Eszopiclone Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 FENTANYL Fentanyl Límite de Cantidad: 10 EA Por 30 Formulario ID 15448, Versión 7 5

6 FENTANYL CITRATE ORAL TRANSMUCOSAL Fentanyl Citrate Oral Transmucosal Límite de Cantidad: 120 EA Por 30 FENTORA Fentora Límite de Cantidad: 112 EA Por 28 FLOVENT DISKUS Flovent Diskus AEPB 100MCG/BLIST, 50MCG/BLIST Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 Flovent Diskus AEPB 250MCG/BLIST Límite de Cantidad: 240 EA Por 30 FLOVENT HFA Flovent Hfa AERO 110MCG/ACT, 220MCG/ACT Límite de Cantidad: 24 GM Por 30 Flovent Hfa AERO 44MCG/ACT Límite de Cantidad: GM Por 30 FORADIL AEROLIZER Foradil Aerolizer Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 FORTEO Forteo Límite de Cantidad: 2.40 ML Por 28 FORTICAL Fortical Límite de Cantidad: 3.70 ML Por 30 FOSAMAX PLUS D Fosamax Plus D Límite de Cantidad: 4 EA Por 28 Formulario ID 15448, Versión 7 6

7 FRAGMIN Fragmin INJ 10000UNIT/ML Límite de Cantidad: 35 ML Por 90 Fragmin INJ 12500UNIT/0.5ML Límite de Cantidad: ML Por 90 Fragmin INJ 15000UNIT/0.6ML Límite de Cantidad: 21 ML Por 90 Fragmin INJ 18000UNT/0.72ML Límite de Cantidad: ML Por 90 Fragmin INJ 25000UNIT/ML Límite de Cantidad: ML Por 90 Fragmin INJ 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML Límite de Cantidad: 7 ML Por 90 Fragmin INJ 7500UNIT/0.3ML Límite de Cantidad: ML Por 90 FROVA Frova Límite de Cantidad: 12 EA Por 30 HARVONI Harvoni Límite de Cantidad: 168 EA Por 365 HETLIOZ Hetlioz Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 HYDROCODONE BITARTRATE/ACETAMINOPHEN Hydrocodone Bitartrate/acetaminophen TABS 300MG; 10MG, 300MG; 5MG, 300MG; 7.5MG Hydrocodone Bitartrate/acetaminophen TABS 325MG; 2.5MG Límite de Cantidad: 390 EA Por 30 Límite de Cantidad: 360 EA Por 30 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN Hydrocodone/acetaminophen TABS 325MG; 10MG, 325MG; 5MG, 325MG; 7.5MG Límite de Cantidad: 360 EA Por 30 Formulario ID 15448, Versión 7 7

8 HYDROMORPHONE HCL ER Hydromorphone Hcl Er T24A 12MG Límite de Cantidad: 150 EA Por 30 Hydromorphone Hcl Er T24A 16MG Límite de Cantidad: 120 EA Por 30 Hydromorphone Hcl Er T24A 32MG Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 Hydromorphone Hcl Er T24A 8MG Límite de Cantidad: 240 EA Por 30 IBANDRONATE SODIUM Ibandronate Sodium TABS Límite de Cantidad: 1 EA Por 28 INTROVALE Introvale Límite de Cantidad: 91 EA Por 91 JOLESSA Jolessa Límite de Cantidad: 91 EA Por 91 JUXTAPID Juxtapid CAPS 10MG, 5MG Juxtapid CAPS 20MG Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 Límite de Cantidad: 90 EA Por 30 KETOROLAC TROMETHAMINE Ketorolac Tromethamine TABS Límite de Cantidad: 20 EA Por 5 LAZANDA Lazanda SOLN 100MCG/ACT Lazanda SOLN 400MCG/ACT Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 Límite de Cantidad: 1 EA Por 4 LEVONORGESTREL AND ETHINYL ESTRADIOL Levonorgestrel And Ethinyl Estradiol Límite de Cantidad: 91 EA Por 91 Formulario ID 15448, Versión 7 8

9 LEVONORGESTREL/ETHINYL ESTRADIOL Levonorgestrel/ethinyl Estradiol TABS 0.03MG; 0.15MG Límite de Cantidad: 91 EA Por 91 LINZESS Linzess Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 LORCET Lorcet Límite de Cantidad: 360 EA Por 30 LORCET HD Lorcet Hd Límite de Cantidad: 360 EA Por 30 LORCET PLUS Lorcet Plus TABS 325MG; 7.5MG Límite de Cantidad: 360 EA Por 30 LORTAB Lortab TABS 325MG; 10MG, 325MG; 5MG, 325MG; 7.5MG Límite de Cantidad: 360 EA Por 30 LUPANETA PACK Lupaneta Pack KIT 11.25MG; 5MG Lupaneta Pack KIT 3.75MG; 5MG Límite de Cantidad: 1 EA Por 84 Límite de Cantidad: 1 EA Por 28 MEDROXYPROGESTERONE ACETATE Medroxyprogesterone Acetate INJ Límite de Cantidad: 1 ML Por 90 MORPHINE SULFATE ER Morphine Sulfate Er CP24 100MG, 10MG, 20MG, 30MG, 50MG, 60MG, 80MG Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 Formulario ID 15448, Versión 7 9

10 Morphine Sulfate Er CP24 120MG, 30MG, 45MG, 60MG, 75MG, 90MG Morphine Sulfate Er TBCR Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 MOZOBIL Mozobil Límite de Cantidad: 9.60 ML Por 30 NARATRIPTAN HCL Naratriptan Hcl TABS 1MG Naratriptan Hcl TABS 2.5MG Límite de Cantidad: 12 EA Por 30 Límite de Cantidad: 9 EA Por 30 NUCYNTA Nucynta Límite de Cantidad: 180 EA Por 30 NUCYNTA ER Nucynta Er Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 NUVARING Nuvaring Límite de Cantidad: 1 EA Por 28 OLOPATADINE HCL Olopatadine Hcl Límite de Cantidad: GM Por 30 ONDANSETRON HCL Ondansetron Hcl INJ 4MG/2ML Límite de Cantidad: 144 ML Por 28 ONSOLIS Onsolis Límite de Cantidad: 120 EA Por 30 Formulario ID 15448, Versión 7 10

11 OTEZLA Otezla TABS Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 Otezla TBPK Límite de Cantidad: 54 EA Por 365 OXYCODONE HCL ER Oxycodone Hcl Er Límite de Cantidad: 120 EA Por 30 OXYCODONE/ACETAMINOPHEN Oxycodone/acetaminophen TABS 325MG; 10MG, 325MG; 2.5MG, 325MG; 5MG, 325MG; 7.5MG Límite de Cantidad: 360 EA Por 30 OXYCODONE/ASPIRIN Oxycodone/aspirin TABS 325MG; 4.835MG Límite de Cantidad: 360 EA Por 30 OXYMORPHONE HYDROCHLORIDE ER Oxymorphone Hydrochloride Er Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 OXYTROL Oxytrol Límite de Cantidad: 8 EA Por 28 PATANASE Patanase Límite de Cantidad: GM Por 30 PERFOROMIST Perforomist Límite de Cantidad: 120 ML Por 30 PLEGRIDY Plegridy Límite de Cantidad: 1 ML Por 28 Formulario ID 15448, Versión 7 11

12 PLEGRIDY STARTER PACK Plegridy Starter Pack Límite de Cantidad: 1 ML Por 365 PRADAXA Pradaxa Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 PROLIA Prolia Límite de Cantidad: 2 ML Por 365 PULMICORT Pulmicort SUSP 1MG/2ML Límite de Cantidad: 120 ML Por 30 PULMICORT FLEXHALER Pulmicort Flexhaler Límite de Cantidad: 1 EA Por 30 QUASENSE Quasense Límite de Cantidad: 91 EA Por 91 QVAR Qvar Límite de Cantidad: GM Por 30 RELENZA DISKHALER Relenza Diskhaler Límite de Cantidad: 112 EA Por 365 RELPAX Relpax Límite de Cantidad: 9 EA Por 30 RESTASIS Restasis Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 Formulario ID 15448, Versión 7 12

13 RISEDRONATE SODIUM Risedronate Sodium Límite de Cantidad: 1 EA Por 28 RIZATRIPTAN BENZOATE Rizatriptan Benzoate Límite de Cantidad: 18 EA Por 30 RIZATRIPTAN BENZOATE ODT Rizatriptan Benzoate Odt Límite de Cantidad: 18 EA Por 30 ROXICET Roxicet SOLN Límite de Cantidad: 1800 ML Por 30 Roxicet TABS 325MG; 5MG Límite de Cantidad: 360 EA Por 30 ROZEREM Rozerem Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 SEREVENT DISKUS Serevent Diskus Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 SEROQUEL XR Seroquel Xr TB24 150MG, 200MG, 50MG Seroquel Xr TB24 300MG, 400MG Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 SIGNIFOR Signifor Límite de Cantidad: 60 ML Por 30 SILDENAFIL Sildenafil Límite de Cantidad: 90 EA Por 30 Formulario ID 15448, Versión 7 13

14 SIVEXTRO Sivextro Límite de Cantidad: 6 EA Por 30 SPIRIVA HANDIHALER Spiriva Handihaler Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 SPIRIVA RESPIMAT Spiriva Respimat Límite de Cantidad: 4 GM Por 30 SUBSYS Subsys Límite de Cantidad: 120 EA Por 30 SUMATRIPTAN Sumatriptan SOLN Límite de Cantidad: 18 EA Por 30 SUMATRIPTAN SUCCINATE Sumatriptan Succinate INJ Sumatriptan Succinate INJ 4MG/0.5ML Sumatriptan Succinate TABS Límite de Cantidad: 8 ML Por 30 Límite de Cantidad: 5 ML Por 30 Límite de Cantidad: 18 EA Por 30 SUMATRIPTAN SUCCINATE REFILL Sumatriptan Succinate Refill INJ 4MG/0.5ML Sumatriptan Succinate Refill INJ 6MG/0.5ML Límite de Cantidad: 5 ML Por 30 Límite de Cantidad: 8 ML Por 30 SYMBICORT Symbicort AERO 160MCG/ACT; 4.5MCG/ACT Límite de Cantidad: 12 GM Por 30 Symbicort AERO 80MCG/ACT; 4.5MCG/ACT Límite de Cantidad: GM Por 30 Formulario ID 15448, Versión 7 14

15 TAMIFLU Tamiflu CAPS 30MG Límite de Cantidad: 112 EA Por 365 Tamiflu CAPS 45MG, 75MG Límite de Cantidad: 56 EA Por 365 Tamiflu SUSR 6MG/ML Límite de Cantidad: 720 ML Por 365 TECFIDERA STARTER PACK Tecfidera Starter Pack Límite de Cantidad: 60 EA Por 365 TOBI PODHALER Tobi Podhaler Límite de Cantidad: 224 EA Por 56 TRAMADOL HCL Tramadol Hcl TABS Límite de Cantidad: 240 EA Por 30 TRAMADOL HCL ER Tramadol Hcl Er TB24 Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 TRAMADOL HYDROCHLORIDE/ACETAMINOPHEN Tramadol Hydrochloride/acetaminophen Límite de Cantidad: 240 EA Por 30 TREXIMET Treximet Límite de Cantidad: 18 EA Por 30 TRIUMEQ Triumeq Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 Formulario ID 15448, Versión 7 15

16 TUDORZA PRESSAIR Tudorza Pressair Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 TYZEKA Tyzeka Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 VERDROCET Verdrocet Límite de Cantidad: 360 EA Por 30 VICODIN Vicodin TABS 300MG; 5MG Límite de Cantidad: 390 EA Por 30 VICODIN ES Vicodin Es TABS 300MG; 7.5MG Límite de Cantidad: 390 EA Por 30 VICODIN HP Vicodin Hp TABS 300MG; 10MG Límite de Cantidad: 390 EA Por 30 VIEKIRA PAK Viekira Pak Límite de Cantidad: 672 EA Por 365 XARELTO Xarelto TABS 10MG Xarelto TABS 15MG Xarelto TABS 20MG Límite de Cantidad: 35 EA Por 90 Límite de Cantidad: 42 EA Por 30 Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 Formulario ID 15448, Versión 7 16

17 XARELTO STARTER PACK Xarelto Starter Pack Límite de Cantidad: 51 EA Por 365 ZALEPLON Zaleplon CAPS 10MG Zaleplon CAPS 5MG Límite de Cantidad: 60 EA Por 30 Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 ZOLMITRIPTAN Zolmitriptan TABS Límite de Cantidad: 12 EA Por 30 ZOLMITRIPTAN ODT Zolmitriptan Odt Límite de Cantidad: 12 EA Por 30 ZOLPIDEM TARTRATE Zolpidem Tartrate Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 ZOLPIDEM TARTRATE ER Zolpidem Tartrate Er Límite de Cantidad: 30 EA Por 30 ZOMIG Zomig SOLN 2.5MG Límite de Cantidad: 18 EA Por 30 ZOMIG NASAL SPRAY Zomig Nasal Spray Límite de Cantidad: 18 EA Por 30 Formulario ID 15448, Versión 7 17

18 INDEX A Abilify... 1 Abilify Discmelt... 1 Abstral... 1 Acetaminophen/codeine... 1 Acetaminophen/codeine # Adcirca... 1 Advair Diskus... 1 Advair Hfa... 1 Aerospan... 2 Alvesco... 2 Amethia... 2 Amethia Lo... 2 Anoro Ellipta... 2 Anzemet... 2 Arcapta Neohaler... 2 Asmanex Hfa... 2 Asmanex Twisthaler 120 Metered Doses... 2 Asmanex Twisthaler 14 Metered Doses... 2 Asmanex Twisthaler 30 Me Tered Doses... 3 Asmanex Twisthaler 30 Metered Doses... 3 Asmanex Twisthaler 60 Metered Doses... 3 Asmanex Twisthaler 7 Metered Doses... 3 Atelvia... 3 Aubagio... 3 Axert... 3 Azelastine Hcl... 3 B Breo Ellipta... 3 Brovana... 3 Budesonide... 4 Butorphanol Tartrate... 4 Butrans... 4 C Calcitonin-salmon... 4 Camrese... 4 Camrese Lo... 4 Combivent Respimat... 4 Cystaran... 4 D Daysee... 4 Depo-subq Provera Dificid...5 Dulera...5 E Eliquis... 5 Emend... 5 Endocet... 5 Endodan... 5 Eszopiclone... 5 F Fentanyl... 5 Fentanyl Citrate Oral Transmucosal...6 Fentora...6 Flovent Diskus... 6 Flovent Hfa... 6 Foradil Aerolizer... 6 Forteo... 6 Fortical... 6 Fosamax Plus D... 6 Fragmin...7 Frova...7 H Harvoni... 7 Hetlioz... 7 Hydrocodone Bitartrate/acetaminophen... 7 Hydrocodone/acetaminophen... 7 Hydromorphone Hcl Er...8 I Ibandronate Sodium...8 Introvale...8 J Jolessa...8 Juxtapid...8 K Ketorolac Tromethamine... 8 L Lazanda... 8 Levonorgestrel And Ethinyl Estradiol... 8 Formulario ID 15448, Versión 7 18

19 Levonorgestrel/ethinyl Estradiol... 8 Linzess... 8 Lorcet... 8 Lorcet Hd... 8 Lorcet Plus... 8 Lortab... 9 Lupaneta Pack... 9 M Medroxyprogesterone Acetate... 9 Morphine Sulfate Er... 9 Mozobil N Naratriptan Hcl Nucynta Nucynta Er Nuvaring O Olopatadine Hcl Ondansetron Hcl Onsolis Otezla Oxycodone Hcl Er Oxycodone/acetaminophen Oxycodone/aspirin Oxymorphone Hydrochloride Er Oxytrol P Patanase Perforomist Plegridy Plegridy Starter Pack Pradaxa Prolia Pulmicort Pulmicort Flexhaler Q Quasense Qvar R Relenza Diskhaler Relpax Restasis Risedronate Sodium Rizatriptan Benzoate Formulario ID 15448, Versión 7 Rizatriptan Benzoate Odt Roxicet Rozerem S Serevent Diskus Seroquel Xr Signifor Sildenafil Sivextro Spiriva Handihaler Spiriva Respimat Subsys Sumatriptan Sumatriptan Succinate Sumatriptan Succinate Refill Symbicort T Tamiflu Tecfidera Starter Pack Tobi Podhaler Tramadol Hcl Tramadol Hcl Er Tramadol Hydrochloride/acetaminophen Treximet Triumeq Tudorza Pressair Tyzeka V Verdrocet Vicodin Vicodin Es Vicodin Hp Viekira Pak X Xarelto Xarelto Starter Pack Z Zaleplon Zolmitriptan Zolmitriptan Odt Zolpidem Tartrate Zolpidem Tartrate Er Zomig Zomig Nasal Spray

20 Formulario ID 15448, Versión 7 20