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1 s a la Lista s Cubiertos IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Actualizado el Junio IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) pue modificar (agregar o retirar medicamentos) la Lista s Cubiertos durante el año acuerdo con nueva evincia clínica y la disponibilidad productos en el mercado. cambios serán revisados y aprobados por un grupo selecto Médicos y Farmacéuticos en ejercicio actual su profesión. Si IEHP Dual Choice retira un medicamento Cubierto la Parte D o hace algún cambio en la Lista s Cubiertos IEHP DualChoice, IEHP DualChoice publicará los cambios en nuestro sitio web y notificará a los afectados al menos sesenta (60) días calendario antes la fecha vigenci cambio realizado en la Lista s Cubiertos IEHP DualChoice. Sin embargo, si la Administración Alimentos y s (Food and Drug Administration, FDA) consira que un medicamento nuestra Lista s Cubiertos no es seguro o si el fabricante l medicamento lo retir mercado, inmediatamente retiraremos el medicamento nuestra Lista s Cubiertos. s Desvenlafaxine Succinate ER KISQALI La siguiente tabla scribe los próximos cambios en nuestra Lista s Cubiertos que puen afectarle. Tipo Motivo l Alternativo* 25 MG TAB ER 24H 50 MG TAB ER 24H 100 MG TAB ER 24H 200 MG TABLET 400 MG TABLET 600 MG TABLET junio junio Agrega Este Agrega Este (Sólo Pacientes que Inician el Tratamiento) H5355_CCI_15_01384S_Final_30 Approved 1

2 s XERMELO 250 MG TABLET junio EMFLAZA Epinephrine EPINEPHRINE 6 MG TABLET 18 MG TABLET 30 MG TABLET 36 MG TABLET 22.75MG/ML ORAL SUSP 0.15/0.15 AUTO INJCT 0.3MG/0.3 AUTO INJCT 0.3MG/0.3 AUTO INJCT LINZESS 72 MCG CAPSULE SELZENTRY MENOMUNE-A- C-Y-W MG TABLET 75 MG TABLET 50 MCG VIAL Tipo Agrega Este (Sólo Pacientes que Inician el Tratamiento) Motivo l Alternativo* Agrega Este Agrega Este Agrega Este Agrega Este Agrega Este Agrega Este 2

3 s Methylphenidate Hcl ER Potassium Chlori 20 MG CPBP MG CPBP MEQ TAB ER PRT 20 MEQ TAB ER PRT NILANDRON 150 MG TABLET EPZICOM MG TABLET EMEND 80 MG CAPSULE 125MG-80MG CAP DS PK CUBICIN 500 MG VIAL CUBICIN RF 500 MG VIAL Tipo Motivo l Alternativo* Agrega Este Agrega Este s s s s s 3

4 s ELLENCE 200MG/0.1L VIAL EDECRIN 25 MG TABLET ZETIA 10 MG TABLET CELLCEPT 500 MG VIAL NITROSTAT TAMIFLU 0.3 MG TAB SUBL 0.4 MG TAB SUBL 0.6 MG TAB SUBL 30 MG CAPSULE 45 MG CAPSULE 75 MG CAPSULE Tipo Motivo l Alternativo* s s s s s s 4

5 s AZILECT VALCYTE Dexmethylphenida te Hcl ER 0.5 MG TABLET 1 MG TABLET 50 MG/ML SOLN RECON 25 MG CPBP MG CPBP abril Tipo Agrega Este Motivo l Alternativo* s s Norgestimateethinyl Estradiol TABLET abril Agrega Este Lopinavir- Ritonavir /5 SOLUTION abril Agrega Este FOCALIN XR 25 MG CPBP MG CPBP KALETRA /5 SOLUTION junio junio s s 5

6 s ZINBRYTA 150 MG/ML SYRINGE j Ofloxacin 300 MG TABLET Bupropion Hcl SR 150 MG TABLET ER ADRIAMYCIN 20 MG/10ML VIAL Aprepitant ORKAMBI Levalbuterol Concentrate 40 MG CAPSULE 80 MG CAPSULE 125 MG CAPSULE 125MG-80MG CAP DS PK MG TABLET 1.25MG/0.5 VIAL- NEB Tipo Agrega Este Motivo l Alternativo* Agrega Este Agrega Este Agrega Este (Sólo Pacientes que Inician el Tratamiento) Agrega Este Agrega Este (Sólo Pacientes que Inician el Tratamiento) Agrega Este (BvD)

7 s Nilutami 150 MG TABLET IMOGAM RABIES-HEAT TREATED RUBRACA Abacavir- Lamivudine ORENCIA CLICKJECT 150 UNIT/1 VIAL 200 MG TABLET 300 MG TABLET MG TABLET 125 MG/ML AUTO INJCT PEDIARIX SYRINGE KINRIX SYRINGE Allopurinol Sodium 500 MG VIAL Tipo Motivo l Alternativo* Agrega Este Agrega Este Agrega Este (Sólo Pacientes que Inician el Tratamiento) Agrega Este Agrega Este Agrega Este Agrega Este Agrega Este (BvD)

8 s HUMIRA PEN PSORIASIS- UVEITIS 40MG/0.8ML PEN IJ KIT Tipo Agrega Este Motivo l Alternativo* Azithromycin 500 MG TABLET Clindamycin Phosphate- Benzoyl Peroxi KYPROLIS Cholestyramine Light 1.2(1)%-5% GEL (GRAM) 30 MG VIAL 60 MG VIAL 4 G POWDER Daptomycin 500 MG VIAL EPINEPHRINE 0.15MG/0.3 AUTO INJCT Epirubicin Hcl 200MG/0.1L VIAL EXONDYS MG/2ML VIAL 500MG/10ML VIAL Agrega Este Agrega Este Agrega Este (Sólo Pacientes que Inician el Tratamiento) Agrega Este Agrega Este Agrega Este Agrega Este (Sólo Pacientes que Inician el Tratamiento) Agrega Este

9 s Ethacrynic Acid 25 MG TABLET Ezetimibe 10 MG TABLET Fluocinoni-E 0.05% CREAM (G) INFLECTRA 100 MG VIAL Methotrexate 25 MG/ML VIAL Methylphenidate ER Mycophenolate Mofetil 20 MG CPBP MG CPBP MG VIAL Nifedipine ER 30 MG TAB ER MG TAB ER MG TAB ER 24 Nitroglycerin 0.3 MG TAB SUBL 0.4 MG TAB SUBL 0.6 MG TAB SUBL Tipo Motivo l Alternativo* (Sólo Pacientes que Inician el Tratamiento) Agrega Este Agrega Este Agrega Este Agrega Este Agrega Este (BvD) Agrega Este Agrega Este (BvD) Agrega Este Agrega Este

10 s OCALIVA 5 MG TABLET 10 MG TABLET LARTRUVO 500MG/50ML VIAL Oseltamivir Phosphate Rasagiline Mesylate EPCLUSA 30 MG CAPSULE 45 MG CAPSULE 75 MG CAPSULE 0.5 MG TABLET 1 MG TABLET MG TABLET VEMLIDY 25 MG TABLET Sumatriptan Succinate 4 MG/0.5ML PEN INJCTR Tipo Agrega Este (Sólo Pacientes que Inician el Tratamiento) Agrega Este (Sólo Pacientes que Inician Motivo l Alternativo* el Tratamiento) Agrega Este Agrega Este Agrega Este Agrega Este Agrega Este

11 s YONDELIS 1 MG VIAL Valganciclovir Hcl 50 MG/ML SOLN RECON Bimatoprost 0.03% DROPS ZERIT 1 MG/ML 9 febrero NILANDRON 150 MG TABLET EPZICOM MG TABLET EMEND 80 MG CAPSULE 125MG-80MG CAP DS PK CUBICIN 500 MG VIAL Tipo Agrega Este (Sólo Pacientes que Inician el Tratamiento) Motivo l Alternativo* Agrega Este Agrega Este Agrega Este s s s 11

12 s CUBICIN RF 500 MG VIAL EPIPEN JR 2- PAK 0.15MG/0.3 AUTO INJCT ELLENCE 200MG/0.1L VIAL EDECRIN 25 MG TABLET ZETIA 10 MG TABLET CELLCEPT 500 MG VIAL Tipo Motivo l Alternativo* s s s s s s s 12

13 s NITROSTAT TAMIFLU AZILECT VALCYTE 0.3 MG TAB SUBL 0.4 MG TAB SUBL 0.6 MG TAB SUBL 30 MG CAPSULE 45 MG CAPSULE 75 MG CAPSULE 0.5 MG TABLET 1 MG TABLET 50 MG/ML SOLN RECON Tipo Motivo l Alternativo* s s s s *Los medicamentos alternativos son medicamentos /clase terapéutica o nivel costo compartido que el medicamento afectado. Solamente su médico pue terminar si el medicamento alternativo es apropiado para usted según el tipo personalizado l tratamiento con medicamentos. Consulte a su médico para saber si este medicamento es apropiado para usted. Ésta no es una lista completa todos los medicamentos alternativos la Lista s Cubiertos que cubre IEHP DualChoice para el medicamento que usted seleccionó. Por lo general, IEHP DualChoice solamente aprobará su solicitud excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la Lista s Cubiertos l plan, el medicamento un nivel inferior o restricciones utilización adicionales no fueran tan eficaces para tratar su condición y/o le causaran efectos médicos adversos. Usted be comunicarse con nosotros para solicitarnos una cisión inicial cobertura sobre una excepción a la Lista s Cubiertos, nivel o restricción utilización. Para solicitar una excepción a la Lista s Cubiertos, nivel o restricción 13

14 utilización, be presentar una claración su médico que respal su solicitud. Por lo general, bemos tomar una cisión ntro las 72 horas haber recibido la claración respaldo l médico u otro profesional que receta. Pue solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su Doctor consiran que esperar un plazo hasta 72 horas para recibir una cisión podría dañar gravemente su salud. Si le concen su solicitud excepción acelerada, bemos comunicarle nuestra cisión ntro las 24 horas haber recibido la claración respaldo su médico u otro profesional que receta. Si tiene alguna pregunta, pue llamar a rvicios para IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am-8pm (Hor Pacífico), los 7 días la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios ambos programas a los afiliados. 14

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