Ventilació alveolar com a índex pronòstic en la SDRA. Joan Mª Raurich Hospital Son Espases, Palma

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María Elena Godoy Ávila
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1 Ventilació alveolar com a índex pronòstic en la SDRA Joan Mª Raurich Hospital Son Espases, Palma

4 SDRA: criterios diagnósticos Infiltrados bilaterales en la Rx. de tórax PaO 2 / FiO PCP 18 mmhg o ausencia de HAI

5 SDRA: características fisiopatológicas Shunt intrapulmonar derecha-izquierda Compliance sistema respiratorio Espacio muerto (VD/VT)

6 SDRA: causas de elevación VD/VT Lesión capilares pulmonares Mecanismos inflamatorios y trombóticos Obstrucción flujo sangre extra-alveolar Áreas con elevada relación V/Q

7 Concepto de espacio muerto y ventilación alveolar V A = f (V T V D ) Volumen de aire efectivo: intercambia gases Volumen de aire sin intercambio de gases

8 Métodos de medición del espacio muerto Fórmulas (bolsa de Douglas) Capnografía volumétrica MIGET (técnica de eliminación múltiple de gases inertes)

9 Fórmulas Bohr V CO 2 = V A x F ACO2 VD anat /VT = FACO 2 FECO 2 FACO 2

10 Fórmulas Enghoff VD fisiol /VT = PaCO 2 PECO 2 PaCO 2 VD fisiol = VD anat + VD alv

11 PECO 2 PaCO 2

12 Deltatrac II Engström NICO PECO 2 PetCO 2 V CO 2 V O 2 PaCO 2

13 Fórmulas: problemas con la ventilación mecánica Normalizar: VT, nivel de PEEP Volumen compresible de los circuitos Fugas: circuitos, tubo OT, fístulas

14 Capnografía volumétrica Fowler [N 2 ] Bartels [CO 2 ] III II I VD anat V alv

15 Capnografía volumétrica Fletcher VD anat /VT = Z / (X + Y + Z) VD alv /VT = Y / (X + Y + Z) VD fisiol /VT = (Y + Z) / (X + Y + Z)

16 Capnografía volumétrica VD anat /VT = Z / (X + Y + Z) VD alv /VT = Y / (X + Y + Z) VD fisiol /VT = (Y + Z) / (X + Y + Z)

17 Lucangelo U and Blanch L. ICM 2004; 30:576

18 Langley Romero PV. Eur Resp J 1997; 10:1309

19 Modelo pulmonar tri-compartimental Riley Riley RL, Cournand A. J Appl Physiol 1949; 1:825

20 MIGET técnica de eliminación múltiple de gases inertes ARDS Wagner PD. ICM 2008; 34:994 Batchinsky AY. JAP 2007; 103:895

22 [Deltatrac] Nuckton TJ. NEJM 2002; 346:1281

23 Nuckton TJ. NEJM 2002; 346:1281

24 Nuckton TJ. NEJM 2002; 346:1281

25 59 patients Kallet RH. Respir Care 2004; 49:1008

26 Raurich JM. Respir Care 2010; 55:282

27 80 p 49 p Raurich JM. Respir Care 2010; 55:282

28 Raurich JM. Respir Care 2010; 55:282

29 Raurich JM. Respir Care 2010; 55:282

30 49 Nuckton TJ. NEJM 2002; 346:1281 Raurich JM. Respir Care 2010; 55:282 Kallet RH. Respir Care 2010; 55:350

31 Lucangelo U. CHEST 2008; 133:62

32 Diferencias en la gravedad del ARDS (26 ALI) Diferencias en la metodología (capnografía) Lucangelo U. CHEST 2008; 133:62

33 0,8 0,8 VD Bohr / V T 0,6 0,4 0,2 Death Survival VD physiol / V T 0,6 0,4 0,2 Death Survival 0, Days 0, Days 0,8 p = ,6 Survival V AE / V T 0,4 0,2 Death 0, Days Adaptado de: Lucangelo U. CHEST 2008; 133:62

34 Métodos de medición del espacio muerto Fórmulas (bolsa de Douglas) Capnografía volumétrica MIGET (técnica de eliminación múltiple de gases inertes) Estimación (VD/VT est )

35 PaCO 2 = V CO 2 x V A VD/VT est = x V CO 2 est VE x PaCO 2 Harris&Benedict = GER HB GER HB = GER Weir = 1,44 (V O 2 x 3,9 + V CO 2 x 1,1) Siddiki H. Critical Care 2010; 14:R141

36 ARDS-net: 1636 Mayo Clinic: 109 ARDS-net: 1395 Mayo Clinic: 109 Siddiki H. Critical Care 2010; 14:R141

37 Correlación Límites de acuerdo 129 mediciones Datos no publicados

38 Fase inicial SDRA 100 Fase intermedia SDRA N = N = 49 Mortalidad (%) Mortalidad (%) ,19-0,51 0,51-0,61 0,61-0,68 0,68-0,83 0 0,23-0,51 0,51-0,61 0,61-0,70 0,70-0,82 Espacio muerto estimado Espacio muerto estimado Datos no publicados

39 Nuckton TJ. NEJM 2002; 346:1281

40 75 patients Liu KD. AJRCCM 2008; 178:618

41 0,8 Espacio muerto 0,7 0,6 0,5 0,4 PCA Placebo 0, Días del inicio del tratamiento con PCA Adaptado de: Liu KD. AJRCCM 2008; 178:618

42 Liu KD. AJRCCM 2008; 178:618

43 Variable 14 days onset ARDS (n: 10) > 14 days onset ARDS (n: 9) P value Age, yr SAPS II SOFA Pulmonary function data PaO 2 /FiO 2 ph PaCO 2, mm Hg Lung-injury score PEEP, cm H 2 O Plateau pressure, cm H 2 O Tidal volume, ml Tidal volume, ml/kg of IBW Minute ventilation, L/min Corrected minute ventilation, L/min Quasistatic compliance, ml/cm H 2 O Dead-space fraction 55 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± VEc = VE x PaCO 2 /40 Raurich JM. Respir Care 2012; 57(3)

44 0,70 Espacio muerto (V D /V T ) 0,65 0,60 0,55 0,50 0,00 V D /V T PaO 2 /FiO PaO 2 / FiO 2 (mm Hg) Días del inicio de los corticosteroides Raurich JM. Respir Care 2012; 57(3)

45 Variable N Day 0 Day 4 Day 7 p value PaO 2 / FiO 2 < 14 days onset ARDS ± ± ± days onset ARDS ± ± ± Physiological dead-space < 14 days onset ARDS ± ± ± days onset ARDS ± ± ± Quasistatic compliance, ml/cm H 2 O < 14 days onset ARDS ± ± ± days onset ARDS ± ± ± Lung-injury score < 14 days onset ARDS ± ± ± days onset ARDS ± ± ± Raurich JM. Respir Care 2012; 57(3)

46 14 days onset of ARDS (n: 10) > 14 days onset of ARDS (n: 9) p value Duration of mechanical ventilation, d 40 (26 50) 37 (29 45) 0.78 ICU length of stay, d 38 (30 50) 38 (32 46) 0.81 In-hospital length of stay, d 47 (34 70) 50 (38 77) 0.62 In-hospital mortality, n (%) 3 (30) 4 (44) 0.65 Número reducido de pacientes Falta grupo control Raurich JM. Respir Care 2012; 57(3)

47 Methylprednisolone 89 p Placebo 91 p p >0.05 p < ARDS Network. Steinberg KP. NEJM 2006; 354: 1671

48 Conclusiones Sobre el espacio muerto en el SDRA Variable independiente asociada a la mortalidad Permite valorar el efecto sobre el pulmón de determinados tratamientos

49 Gràcies per la vostra atenció Jodhpur

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