Sedación y profundidad anestésica. Son todos los monitores iguales?

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José María Díaz Giménez
hace 5 años
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1 Sedación y profundidad anestésica. Son todos los monitores iguales? Matilde Zaballos García Servicio de Anestesiología Hospital Universitario Gregorio Marañón Profesor Asociado UCM. Madrid

2 Profundidad Anestésica No se dispone de una definición satisfactoria Integra el estado final resultante de: Hipnosis Analgesia Bloqueo neuro-muscular Bloqueo de la respuesta autónoma frente a la respuesta originada por la agresión quirúrgica.

3 Monitores de la profundidad de anestesia Basados en el EEG Diseñados para indicar la probabilidad de consciencia con memoria explicita en pacientes sometidos a anestesia general Ajustar los agentes anestésicos de forma individualizada Evitar una excesiva profundidad anestésica

4 Monitores BIS ENTROPÍA SEDLINE- (PSA-PSI) NARCOTREND SNAP INDEX CEREBRAL STATE INDEX AEP-POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS

5 Características comunes Presentan un parámetro continuo derivado del EEG, un índice alfanumérico que oscila en rangos de despierto a silencio en el EEG, y que miden el componente hipnótico, siendo más insensibles al componente analgésico. Transformación rápida de Fourier se extraen múltiples matices de las señales del EEG, ampliando la información disponible para ser procesada. Validación mediante correlación de los datos del EEG con múltiples medidas clínicamente relevantes (movimiento, estado hemodinámico, reflejo palpebral, respuesta a órdenes verbales, recuerdo y concentración farmacológica), en un gran volumen de voluntarios y pacientes. Validación en diferentes contextos y con diferentes técnicas anestésicas y quirúrgicas. Empleo de técnicas para la supresión del ruido y artefactos eléctricos.

6 Ondas (alfa): 8-13 Hz. VIGIL-OJOS CERRADOS Ondas (beta): Hz. DESPIERTO- OJOS ABIERTOS Ondas (theta): 4-7 Hz: SOMNOLIENTO, SEDADO Ondas (delta): 0,5-4 Hz: SUEÑO PROFUNDO- FISIOLÓGICO Ó INDUCIDO

8 Matriz de densidad espectral

9 BIS Convierte 2 canales de EEG frontal en un dígito (índice biespectral) de Algoritmo no publicado Considera variables de dominio temporal/y de la frecuencia/ base de datos actual de más de 5000 anestesias Valor nivel anestesia adecuado y baja probabilidad de despertar

10 BIS

11 BIS Bilateral

12 Bis Bilateral Mujer 54 años, Ca paladar, VFI, VRD, + colgajo microvascular

13 ENTROPÍA Describe la irregularidad, complejidad o predecibilidad de la señal EEG. Cuanto mayor es el orden y la predecibilidad, menor es la entropía y mayor la profundidad hipnótica. El algoritmo ha sido publicado Calcula dos valores: Entropía de Respuesta (RE) y la Entropía de estado (SE) SE: valores entre 0-91; frecuencias desde 0,8-32 Hz, refleja la actividad electroencefalográfica RE: valores entre 0-100; frecuencias desde 0,8-47 Hz, incluyendo la actividad electromiográfica. Cuando ambos valores coinciden no hay contracción de la muscular fronto-orbitaria Valor nivel de anestesia adecuado

15 SEDLINE-PSI Es un índice empírico derivado de un análisis de 4 canales de EEG El algoritmo que calcula el PSI está basado en 3 bases de datos El 0 representa el EEG isoeléctrico Escala de 0-100, Valor nivel anestesia adecuado

17 Despertar intraoperatorio 1-2 pacientes/1000 presentan despertar intraoperatorio 1/3 pacientes se asocia con dolor Efectos tardíos: depresión, ansiedad, pesadillas, trastorno de estrés postraumático

18 Profundidad anestésica y despertar intraoperatorio. Incidencia Año 2000 estudio prospectivo pacientes mostró una incidencia de 0,15% (con BNM 0,18 vs.0,10% sin BNM). * Año 2004 estudio multicentrico prospectivo en pacientes incidencia de 0,13% * * Gran preocupacion debido a secuelas psicológicas * **

19 Factores de riesgo de despertar intraoperatorio Paciente Tipo de anestesia Procedimiento quirúrgico Mujer Edad joven Antecedentes de despertar intraoperatorio Drogas de abuso, en tratamiento con fármacos para dolor crónico Pacientes ASA IV, V Limitación en la reserva cardiovascular En tratamiento con: antihipertensivos, betabloqueantes, calcioantagonistas Pacientes con vía aérea difícil Inducción de secuencia rápida Anestesia total intravenosa Uso de relajantes musculares Anestesia basada en óxido nitroso y opioide Cirugía obstétrica Cirugía cardiaca Cirugía urgente " Cirugía del paciente politraumatizado Cirugía con utilización del broncoscopio rígido

20 Monitores de consciencia y prevención de despertar intraoperatorio. BIS *2004- SAFE-2 n= 4945 en población de alto y bajo riesgo de DIO- BIS redujo la incidencia de DIO a un 0,04% vs. 0,18% práctica habitual (77%). **2004- B-AWARE TRIAL: n=2503 población de alto riesgo de DIO el BIS redujo incidencia de DIO un 82% vs práctica habitual n=2000- B-UNAWARE TRIAL (alto riesgo) no superioridad de protocolo BIS vs. ETAC N=6041-BAG-RECALL no superioridad de protocolo BIS (0,24%) vs. ETAC 0,07%)

21 BIS 2007 meta-análisis Cochrane 31 estudios randomizados + NICE 11 estudios adicionales en favor BIS: Disminuye DIO vs. práctica clínica habitual Consumo anestésicos y NVPO Acorta tiempo de despertar y extubación Acorta la estancia en URPA Niños no disminuyó NVPO Disfunción cognitiva postoperatoria?

22 BIS y mortalidad

23 ENTROPÍA 7 estudios randomizados, no incluyeron pacientes de alto riesgo de DIO Solo 1 caso de DIO (no poder estadistico adecuado) En general muestran reducción de consumo de anestésicos Reducción del tiempo de extubación No diferencias en NVPO

24 Sed-line Escasos estudios publicados Buena correlación entre los valores del monitor y el estado anestésico Recuperacion rápida, menor consumo de anestesicos No DIO, aunque los estudios no están diseñados para detectar DIO. Tamaño de muestra reducido.

25 Limitaciones comunes: ARTEFACTOS EXTERNOS ACTIVIDAD EMG ACTIVIDAD EEG ANÓMALA PATOLOGÍA NEUROLÓGICA FÁRMACOS

26 Conclusiones La profundidad anestésica tiene implicaciones cruciales en el desarrollo tanto del intra como el postoperatorio. Signos clínicos, pero la mejor herramienta es la monitorización de la función cerebral y de la actividad eléctrica cortical BIS es el monitor pionero, superando múltiples estudios de validación internacionales. Otros monitores basados en los mismo principios han sido comercializados con posterioridad. Sin embargo, su validez ha sido evaluada mayoritariamente sólo frente al BIS y no en la población general. Los monitores son susceptibles de aportar datos erróneos, obliga a una interpretación juiciosa. Ningún monitor sustituye el criterio clínico del anestesiólogo.

27 The following description of EEG changes induced by progressive anesthetic administration, as related by Martin, et al. in 1959,4 remains instructive: Early in the variations from normal comes an increase in frequency to 20 to 30 cycles per second. As consciousness is lost, this pattern of small rapid waves is replaced by a large (50 to 300 microvolts) slow wave (1 to 5 cycles per second) that increases in amplitude as it slows. The wave may become irregular in form and repetition time, and it may have secondary faster waves superimposed as the level of anesthesia deepens. The amplitude next begins to decrease, and periods of relative cortical inactivity (the so-called burst suppression) may appear until the depression finally results in the entire loss of cortical activity and a flat or formless tracing

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