LXXI Sesión Clínica Interhospitalaria Sociedad de Medicina Interna de Madrid-Castilla la Mancha

Transcripción

1 LXXI Sesión Clínica Interhospitalaria Sociedad de Medicina Interna de Madrid-Castilla la Mancha Carrión A I. Oliver E. Cordero R. Santisteban Y. Puente S. Rodríguez B. Marañés I. Moreno M. Haus P. Pinar J. Nieto M. Rodríguez C. Polo F J. Ana Isabel Carrión Pérez Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital de Hellín (Albacete)

2 Motivo de consulta: Varón de 81 años que consulta por fiebre tras ingreso reciente. Antecedentes personales: -No alergias medicamentosas conocidas. -Niega hábitos tóxicos. -Hipertensión arterial. -Probable EPOC. -Adenocarcinoma de próstata Gleason 6 tratado con radioterapia en 2009 y con bloqueo hormonal hasta el Trastorno depresivo. Tratamiento actual: Flumil forte 600 mg; Acfol 5 mg; Ferbisol; Prednisona 10 mg cada 24 horas (finalizado hace 24 horas); Artilog 200 mg; Spiriva; Openvas 20 mg; Duodart 0.5/0.4 mg; Lansoprazol 15 mg; Escitalopram 20 mg.

3 Ingreso reciente en Medicina Interna por: -Probable neumonía basal izquierda con insuficiencia respiratoria secundaria. -Bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilin sensible. -Valorado por Traumatología y diagnosticado de trocanteritis derecha y espondiloartrosis.

4 Fiebre 38.5ºC Enfermedad actual Tos productiva Dolor en trocánter derecho Sensación disneica progresiva

5 Exploración física: -FC 109 lpm. TA 102/55 mmhg. Tª 36.3 C. Saturación O2 basal 92%. -Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos. -Auscultación pulmonar: crepitantes en base derecha y roncus bilaterales. -Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. No doloroso a la palpación. -Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Dolor a la movilización de la articulación coxo-femoral derecha. -Palmas y plantas sin lesiones cutáneas.

6 Pruebas complementarias Analítica de sangre: Bioquímica: Glucosa 174 mg/ dl Urea 98 mg/dl Creatinina 1.5 mg/dl GOT 56 U/L Sodio 133 meq/l Potasio 5.3 meq/l PCR 27.8 mg/l Hemograma: Hemoglobina 9.5 g/dl VCM 87.2 fl Hematocrito 28.5% Plaquetas /ul Leucocitos /ul Neutrófilos 9300 /ul Linfocitos 1200 /ul Coagulación: Tiempo de Protrombina 14.9 sg Gasometría: ph7.45, PCO mmhg PO2 77 mmhg HCO mmol/l Sat %

7 Radiografía de tórax:

8 Radiografía cadera derecha:

9 Ingreso en planta de Medicina Interna: Hemocultivos: Tratamiento: Cefepime + Levofloxacino. Corticoides sistémicos. Staphylococcus aureus Broncodilatadores. meticilin sensible Oxigenoterapia.

10 Pruebas complementarias Analítica de sangre: Bioquímica: Urea 138 mg/dl Creatinina 1.69 mg/dl FG 58.1 ml/min GPT 70 GGT 288 U/L Sodio 139 meq/l Potasio 4,9 meq/l PCR 7.2 mg/l Fe 48 ug/dl Ferritina 1405 ng/ml IST 27% Hemograma: Antígenos urinarios: Legionella pneumophila positivo. Hemoglobina 9.8 g/dl Plaquetas /ul Leucocitos /ul Neutrófilos /ul Coagulación: Actividad de Protrombina 72% INR 1.27 Ecocardiograma TE: sin imágenes sugestivas de endocarditis. Imagen sugestiva de úlcera aórtica torácica descendente.

11 TAC BODY

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15 Diagnósticos Aortitis de aorta torácica y abdominal con lesión pseudoaneurismática y áreas ulcerosas. Absceso de psoas derecho. Bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilin sensible. Insuficiencia renal aguda de etiología multifactorial. Anemia de trastorno crónico.

16 Tratamiento con Cloxacilina e Imipenem intravenoso.

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18 RMN lumbo-sacra y caderas

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21 Tratamiento antibiótico Daptomicina + Cloxacilina Suspendida por sospecha de toxicidad pulmonar Transfusión de 2 concentrados de hematíes Linezolid +Cloxacilina Suspendido por anemia. Dalbavancina 1000 mg/semana Posteriormente, 500 mg/semana.

22 Evolución Empeoramiento radiológico tras 13 días de ingreso Colocación de prótesis endovascular torácica.

23 Diagnósticos finales Aortitis de aorta torácica y abdominal con lesión pseudoaneurismática y áreas ulcerosas. Espondilodiscitis T9-T10. Osteomielitis L4-L5 con absceso epidural anterolateral derecho y absceso de psoas derecho. Abscesos de musculatura obturadora izquierda. Bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilin sensible. Insuficiencia renal aguda de etiología multifactorial. Anemia de trastorno crónico.

24 Medicación al alta: -Dalbavancina 500 mg/semana. -Levofloxacino 500 mg/día. -Rifampicina 300 mg 2 comprimidos/día.

25 Aneurismas micóticos Escasa incidencia (0.65-2%). Alta morbimortalidad rápido crecimiento y elevada incidencia de rotura. Los síntomas son muy inespecíficos. Para su diagnóstico es necesaria una alta sospecha clínica. TAC prueba de elección diagnóstica. Hemocultivos positivos en un 50-80%. Microorganismos más frecuentemente implicados: cocos Gram-positivos y bacilos Gram-negativos, incluyendo las enterobacterias. Localización más frecuentemente afectada aorta abdominal.

26 Tratamiento de elección: Antibioterapia endovenosa: Debe instaurarse tras la sospecha diagnóstica inicial. No existe consenso acerca de su duración, pero mínimo 6 semanas. Vancomicina en combinación con antibiótico activo frente a microorganimos Gram-negativos (Ceftriaxona, fluoroquinolona o Piperacilina-tazobactam). Resección quirúrgica, desbridamiento y revascularización in situ o extra-anatómica. INDIVIDUALIZAR Alternativa Tratamiento endovascular Incertidumbres acerca de los resultados de la implantación de material protésico sobre el lecho de tejido infectado.

27 Acerca de nuestro caso AORTITIS INFECCIOSA POR SAMS Dalbavancina Lipoglucopéptido, de espectro similar pero más activo que Vancomicina. No requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Efectos secundarios: escasos, la mayoría gastrointestinales (leves). Útil en tratamiento parenteral prolongado dosis única semanal. Tratamiento endovascular Tratamiento paliativo en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

28 Muchas gracias