DIRECCIÓN PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (no es necesario si coincide con la anterior) TIPO NOMBRE DE LA VÍA NUM BLOQ PISO PUERTA

Transcripción

1 PROCEDIMIENTO CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO DOCUMENTO INSTALACIONES DE DISTRIBUCIÓN AL POR MENOR DE PRODUCTOS PETROLÍFEROS LÍQUIDOS IN624C SOLICITUD DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL NIF TIPO NOMBRE DE LA VÍA NÚMERO BLOQUE PISO PUERTA TELÉFONO FAX TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fidedigna por cualquier medio válido en derecho) NOMBRE PRIMERO APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF DIRECCIÓN PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (no es necesario si coincide con la anterior) TIPO NOMBRE DE LA VÍA NUM BLOQ PISO PUERTA TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO DATOS DEL TITULAR DE LA INSTALACIÓN NOMBRE Y APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL NIF TIPO NOMBRE DE LA VÍA NUM BLOQ PISO PUERTA TELÉFONO FAX TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO DATOS DE LA INSTALACION Nº REGISTRO INSTALACIÓN (1) Nº REGISTRO DISTRIBUCIÓN (2) Nº REGISTRO INDUSTRIAL (3) TIPO DE INSTALACIÓN (según el Registro de Distribución de Productos Petrolíferos al Por Menor) Sección 1ª Sección 2ª Sección 3ª Sección 4ª LOCALIZACIÓN: CARRETERA/ DIRECCIÓN (CALLE, NÚMERO) PUNTO KM. MARGEN LOCALIDAD CODIGO POSTAL PROVINCIA AYUNTAMIENTO REFERENCIA CATASTRAL (4) COORDENADAS UTM (REFERIDAS AL USO 30) TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO X: Y: (1) Para instalaciones que ya hubiesen sido registradas, código correspondiente al Registro de la Instalación. Procedimiento IN624C (2) Para instalaciones registradas, código correspondiente al Registro de Distribución de Productos Petrolíferos al Por Menor. Procedimiento IN643B o IN643C (3) Para instalaciones registradas, código correspondiente al Registro Industrial de Galicia. Procedimiento IN617B (4) Si en el momento de presentar esta solicitud no dispone de la referencia catastral de la instalación, por favor introduzca la del terreno en el que se encuentra situado.

2 OBJETO DE LA SOLICITUD ITC A LA QUE SE AJUSTARÁ LA ACTUACIÓN MI IP02 MI IP04 MI IP06 ACTUACIÓN A REALIZAR NUEVA INSTALACIÓN MODIFICACIÓN SUSTANCIAL COMUNICACIÓN DE MODIFICACIÓN NO SUSTANCIAL BAJA DE INSTALACIÓN OUTROS BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ACTUACIÓN A REALIZAR (1) (1) Sea especialmente concreto cuando se trate de una Comunicación de modificación no sustancial. Para el caso de Inertización de tanques Indique el motivo por el que se toma la medida. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA INSTALACIÓN (1) ACTIVIDAD A REALIZAR EN LA INSTALACIÓN (2) NÚMERO DE DEPÓSITOS CAPACIDAD TOTAL DE ALMACENAMIENTO EN INTERIOR O EXTERIOR DE EDIFICIO VENTILACIÓN INSTALADA CLASE DE LOS PRODUCTOS ALMACENADOS (3) Clase B Clase C Clase D (1) Cubrir en caso de nueva instalación o cuando, tratándose de una instalación ya registrada, la actuación a realizar afecte a los datos disponibles por la Administración. En el presente formulario se entiende por instalación ya registrada aquella que dispone de Número de Registro de la Instalación facilitado por el presente procedimiento (IN624C) (2) Distribución de productos petrolíferos a vehículos, almacenamiento de productos petrolíferos para su distribución a instalaciones fijas, etc. (3) Marque los que corresponda DEPÓSITOS (1) Nº(2) FABRICANTE N.º SERIE TIPO DE TANQUE (3) COMPARTIMENTO 1 COMPARTIMENTO 2 COMPARTIMENTO 3 PRODUCTO (4) CAP (m³) PRODUCTO CAP (m³) PRODUCTO CAP (m³) DEPÓSITOS (CONTINUACIÓN) Nº(2) FECHA DE FABRICACIÓN SISTEMA DE DETECCIÓN DE FUGAS (5) MATERIAL DEL TANQUE (6) INTERIOR EXTERIOR NORMA DE CONSTRUCCIÓN PROTECCIÓN CATÓDICA RECUPERACIÓN VAPORES EN FASE I

3 OBSERVACIONES SOBRE LOS DEPÓSITOS (7) (1) Cubra únicamente los datos de los depósitos que sean objeto o se vean afectados por la actuación a realizar, por ejemplo, en una instalación nueva se cubrirán los datos de todos los depósitos y en una reparación se cubrirán tantas filas como tanques se reparen. (2) Número de identificación que se corresponderá con el asignado al depósito en el Plano de instalaciones mecánicas a adjuntar con la solicitud. (3) a) Simple o doble pared, b) enterrado o en superficie. (4) G95, G97, G98, GOA, Nuevo Gasóleo (NGO), GOB, GOC, BIODIESEL, BIOETANOL, GLP, GNC, ADBLUE, Outros (5) Cubeto con tubo buzo, depósito de doble pared transformado in situ y detección de fugas, doble pared con detección de fugas, etc. (6) Material de construcción (acero, polietileno, plástico reforzado con fibra de vidrio, etc.) (7) Indique aquí, en su caso, la actuación a realizar sobre el depósito/s o aclare cualquier particularidad no contemplada en el formulario. SURTIDORES (1) Nº(2) MARCA Y MODELO N.º SERIE N.º DE MANGUERAS PRODUCTO N.º PRODUCTO N.º PRODUCTO N.º PRODUCTO N.º SURTIDORES (CONTINUACIÓN) Nº(2) AÑO DE FABRICACIÓN RECUPERACIÓN VAPORES EN FASE II INCLUYE MEDIOS AUTOMÁTICOS DE PAGO DISPONE DE SISTEMA AUTOMÁTICO CONTRA INCENDIOS (1) Cubra únicamente los datos de los surtidores que sean objeto o se vean afectados por la actuación a realizar (2) Número de identificación que se corresponderá con el asignado al surtidor en el Plano de instalaciones mecánicas a adjuntar con la solicitud. INSTALACIÓN CONTRA INCENDIOS (1) DESCRIPCIÓN Y SISTEMAS QUE LA COMPONEN

4 (1) A cumprimentar só no caso de que non se aplique o Real Decreto 2267/2004, de 3 de decembro, polo que se aproba o Regulamento de seguridade contra incendios nos establecementos industriais. NOTA: No caso de que sexa de aplicación o RD 2267/2004, tramitaráse o procedemento IN620A EMPRESAS Y ORGANISMOS QUE INTERVIENEN EMPRESA INSTALADORA/REPARADORA NIF DE LA EMPRESA PROYECTISTA NIF NIF DE LA EMPRESA PROYECTISTA DIRECTOR/A DE OBRA NIF NIF DE LA EMPRESA DIRECCIÓN DE OBRA ORGANISMO DE CONTROL NIF DEL ORGANISMO DE CONTROL INSTALACIÓNES TECNICAS Y EQUIPOS (1) (1) Relación de otros equipos e instalaciones no contemplados en los apartados anteriores. PAGO DE TASAS Código de verificación del pago: DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA Copia del NIF de la persona física o jurídica titular de la instalación NIF del solicitante Acreditación de la representación de la persona física solicitante que actúa en nombre del titular así como documentación acreditativa da su identificación Proyecto de la instalación Plano de planta de las instalaciones mecánicas Certificado final de obra de la dirección facultativa, firmado por técnico titulado competente Certificados de fabricación de los depósitos (certificado de conformidad a normas de los depósitos emitido por el fabricante) Certificado de pruebas de resistencia y estanqueidad antes de enterrar las tuberías Proyecto o documentación detallada relativa a modificación de la instalación a requerimiento de la Jefatura Territorial Memoria resumida y croquis en el que se describa la instalación y detalle la misma Certificado en el que se haga constar que la instalación reúne las condiciones reglamentarias, se ajusta al proyecto o documento presentado, su funcionamiento es correcto y se han realizado las pruebas correspondientes Aprobación de modelo y de verificación primitiva o declaración de conformidad CE para los aparatos surtidores Certificado de realización de prueba de estanqueidad previa a puesta en servicio Documentación que refleje la puesta en fuera de servicio de toda la instalación Certificado de realización de las obras de puesta en fuera de servicio Certificado de realización de la inertización de depósitos Documentos de gestión de los residuos tras la retirada de los depósitos Outros

5 DOCUMENTACIÓN QUE DECLARA ESTAR EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN ACTUANTE PRESENTADO COD.PROC. EXPTE. AÑO En cumplimento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se le informa de que los datos personales que facilite en este formulario quedarán registrados en un fichero de titularidad de la Xunta de Galicia, cuya finalidad es la gestión y registro de este procedimiento. La persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Secretaría General Técnica de la Consejería de Economía e Industria, como responsable del fichero, solicitándolo mediante el envío de un correo electrónico a lopd.industria@xunta.es LEGISLACIÓN APLICABLE Ley 34/1998, de 7 de octubre, del sector de hidrocarburos. Real Decreto 2085/1994, de 20 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones Petrolíferas. Real Decreto 1562/1998, de 17 de julio, por el que se modifica la Instrucción Técnica Complementaria MI-IP02 «Parques de almacenamiento de líquidos petrolíferos». Real Decreto 1523/1999, de 1 de octubre, por el que se modifica el Reglamento de instalaciones petrolíferas, aprobado por Real Decreto 2085/1994, de 20 de octubre, y las instrucciones técnicas complementarias MI-IP03, aprobada por el Real Decreto 1427/1997, de 15 de septiembre, y MI-IP04, aprobada por el Real Decreto 2201/1995, de 28 de diciembre. Real Decreto 1416/2006, de 1 de diciembre, por el que se aprueba la Instrucción Técnica Complementaria MI-IP 06 «Procedimiento para dejar fuera de servicio los tanques de almacenamiento de productos petrolíferos líquidos». FIRMA DE LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE Lugar y fecha, de de JEFATURA TERRITORIAL DE LA CONSELLERÍA DE ECONOMÍA, EMPLEO E INDUSTRIA DE LA PROVINCIA DE