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55 Evaluación clínica Balance hídrico y manejo Perfil bioquímico RESULTADOS DE VALORACIÓN INICIAL, TODOS DEBEN REGISTRARSE Cetonemia mmol/l Glucemia mg/dl Bicarbonato venoso mmol/l ph venoso (o arterial) Potasio mmol/l (en caso de ser <3.3 mmol/l monitorización continua) Creatinina mg/dl TALLLA AL INGRESO: PESO: IMC: CUMPLE CRITERIOS PARA MANEJO EN UCI HORA F. cardiaca F. respiratoria Temperatura Llenado capilar Glasgow Datos de edema cerebral Tipo de solución o líquidos orales Cantidad horaria Cantidad acumulada Dosis insulina Gasto urinario Balance hídrico Densidad urinaria Cetonemia Glucemia capilar Sodio Potasio Fósforo Magnesio Osmolalidad efectiva ph HCO 3 Brecha aniónica

56 Paciente con CAD (Glucosa elevada, anión gap elevado, cetonas en orina o suero, beta-ohb aumentado, ph disminuido, bicarbonato bajo) Tratamiento Monitoreo: balance hídrico, estado de conciencia, electrolitos séricos, brecha anióica, glucosa, azoados y osmolaridad plasmática Reposición de volumen Reposición de potasio Cetoacidosis Déficit de volumen intravascular Potasio sérico normal o bajo? Infusión de insulina Infusión de bicarbonato Déficit grave y/o estado de choque Solución salina 0.9% o solución Hartmann de 1 a 2 l en carga endovenosa Corrección de sodio sérico Déficit moderado o leve Solución salina 0.9% o solución Hartmann de 250 a 500 ml/h en carga endovenosa las primeras 4 h Potasio sérico <3.3 mmol/l Ministrar 40 mmol/l de potasio a la solución de base Potasio sérico mmol/l Ministrar de 10 a 40 mmol/l en cada solución. Precaución en caso de lesión renal Ministrar insulina, previa corrección de hipocalemia Ministrar insulina rápida a 0.1 UI/Kg/h Ajustar velocidad de infusión de insulina por hora de acuerdo a criterios de resolución, hipocalemia y niveles de glucosa plasmática Ministrar bicarbonato de sodio 1 frasco cada hora, solo si ph es <6.9, hasta mejorar el nivel a >7.0 Sodio corregido normal o alto Sodio corregido bajo Continuar con ministración de solución salina 0.45% o soluciones hipotónicas al medio molar. Vigilar disminución de osmolaridad plasmática no mayor de 3 mmol/ kg/h, hasta glucosa plasmática entre 150 a 200 mg/dl Continuar con ministración de solución salina 0.9% o Hartmann. Vigilar aumento de osmolaridad plasmática no mayor a 3 mmol/kg/ h, hasta glucosa plasmática entre 150 a 200 mg/dl Solución glucosada al 5% o 10% endovenosa para mantener niveles de glucosa plasmática entre 150 a 200 mg/dl

57 Paciente con CAD Evaluar el estado de hidratación Déficit grave o estado de choque - Pulsos periféricos disminuidos - Estado de conciencia alterado - Estado de coma Deshidratación >5%, sin datos de estado de choque: -Calcular requerimientos de líquidos endovenosos (de elección), corregir en 48 h -Solución salina al 0.9% Deshidratación mínima: - Tolerancia a los líquidos vía oral Reanimación: -Control y apoyo de la vía aérea -Expansión de volumen intravascular: Solución salina 0.9% a 10 a 20 ml/ kg para 1 a 2 horas Repetir, si no hay respuesta, no pasar a más de 30 ml/kg/h Potasio -Ministrar potasio en soluciones endovenosas -No >40 mmol/l de solución -Monitoreo electrocardiográfico NO Manejo: -Hidratación preferentemente vía oral -Iniciar con insulina rápida vía subcutánea Infusión de insulina: - Dosis de 0.05 a 0.1 UI/Kg/h -Iniciar 1 a 2 h después de la terapia hídrica Mejoría del estado de hidratación? Glucosa sérica 300 mg/dl o disminución sostenida >90 mg/dl por hora, ajustar soluciones endovenosas y combinar solución al 0.45% más solución glucosada 5%. Ministrar potasio de acuerdo a monitoreo SI Continuar manejo hasta cumplir criterios de resolución SI Mejoría de la acidosis? NO Transición de insulina endovenosa a subcutánea. Una vez iniciada la vía subcutánea en un intervalo de 30 minutos se suspende la infusión Reevaluar el cálculo de líquidos, modificar dosis de insulina, considerar otros diagnósticos agregados como sepsis

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