HISTORIA CLÍNICA. Nombre Profesión Edad Horarios padres. Cuál? Cuándo? Cómo lo vivisteis vosotros?

Transcripción

1 HISTORIA CLÍNICA Fecha: Fecha de nacimiento: Edad: Colegio y curso: Profesor: Madre Padre Nombre Profesión Edad Horarios padres Tiene hermanos? Edades Tiene cuidadora? Genograma: ASPECTOS MÉDICOS Ha tenido alguna enfermedad? SI NO Cuál? Cuándo? Cómo lo vivisteis vosotros? Ha tenido algún accidente u operación? SI Cuál? NO Cuándo? Le han realizado alguna revisión de visión/audición/análisis/alergias? SI NO Presenta algún síntoma físico o psicosomático en la actualidad? SI NO Cuál? Desde cuándo? Especialista que lo lleva (Nombre/teléfono) Cómo le afecta en su vida diaria? Antecedentes de enfermedades o salud mental de familiares cercanos?

2 FASE PERINATAL Embarazo Cómo se decidió el nacimiento del hijo/a? Fue decidido o sorpresa? (natural o inducido) Madre: Cómo lo viviste? Física y emocionalmente Padre: Cómo lo viviste? Pérdida o abortos previos SI NO Cómo fue el embarazo (natural o asistido)? Cómo fue el proceso? Alguna otra complicación? (reposo, riesgo, estrés, alcohol, drogas ) Intentos previos SI NO Parto Prematuro. Nº de semanas Programado Por qué? A término. Nº de semanas Nº de semanas Cómo fue el parto? (Normal/ cesárea/fórceps ) Hubo complicaciones? (incubadora ) SI NO De qué tipo? Posparto Cómo fue la recuperación? Para la madre? Para el bebé? Apoyos familiares durante el posparto Lactancia materna (Mixta). (desde/hasta) INFANCIA Usó chupete? SI NO Hasta cuándo? Cuándo gateo? SI NO Hasta cuándo? Cuándo empezó a caminar? SI NO Hasta cuándo?

3 Sus primera palabras Cuándo? Cuándo empezó a hablar? Cuáles? Control de esfínteres Día (Orina/heces) Noche (Orina/ Heces) Cómo lo vivieron? Recaídas. Cómo lo han manejado? Estreñimiento Alimentación Cómo eran sus ritmos de bebé para la comida? Cómo fue el cambio de papilla a sólido? Tomó biberón? Problemas de deglución? Cólicos Cómo reaccionabais? Evolución de la alimentación hasta la actualidad Hábitos alimentarios (tiempo en comer, cantidad, modales, forma ) Tiene especiales problemas con las comidas? (alimentos especiales, tiempo en comer, intolerancias, alergias ) Sueño Tras el nacimiento, en relación al sueño: Dónde? Con quién? Hasta cuándo? Quién le dormía? Cómo? Cómo eran sus ritmos de bebé para el sueño? Evolución hasta la actualidad: Duerme solo? SI NO Se cambia de cama? SI NO Le cuesta conciliar el sueño? SI NO Sonambulismo SI NO Terrores nocturnos SI NO Pesadillas Se despierta por la noche Cuántas horas duerme? Se levanta cansado SI NO Se queda a dormir en casa de alguien? SI NO Le cuesta? SI NO

4 Escolar Cuándo fue a la guardería? Cómo se adaptó? Y vosotros? Si se quedó en casa Con quién? Ha tenido cambio de colegio/casa o ha permanecido siempre en el mismo? Por qué? Quién le lleva? Quién le recoge? Tiene extraescolares? SI NO Horario Cómo es un día cualquiera del niño? Cómo es el día de su cumpleaños? Cómo es su rendimiento académico? Han hablado con sus profesores? Os cuenta lo que hace en el colegio? Cuánto tiempo dedica al día haciendo deberes? Tiene amigos en el colegio? Se relaciona con otros niños? Comportamental- emocional Manifiesta algún temor concreto o preocupaciones excesivas sobre algún tema? (colegio, seres imaginarios, animales, oscuridad, separación ) Le cuesta separarse de vosotros? Cómo acepta la frustración ante el fracaso? Hace comentarios despectivos sobre sí mismo? Ha tenido rabietas importantes? o algún otro problema de conducta importante? Cómo reaccionabais cuando lloraba? Cómo tiene su cuarto o su armario? Es ordenado/a? Es perfeccionista en sus tareas? Colabora en las tareas del hogar? Cómo reaccionó con el nacimiento de sus hermanos?

5 Cómo se relaciona con ellos? Es inhibido o tímido en exceso? Cómo reacciona ante las críticas? Cómo es normalmente su humor? (alegre, irritable, inquieto ) Suele estar cansado habitualmente? Reacciona en exceso ante ruidos fuertes? Se preocupa por lo que le va a pasar? Y por lo que dirán los otros? MOTIVO DE CONSULTA Motivo de consulta: Desde cuándo habéis notado el problema? Se ha agravado últimamente? Coincide con algún acontecimiento? Han asistido a algún otro especialista por este motivo anteriormente? Qué intentos han realizado para solucionar el problema? Cómo es la relación con vosotros? Cómo os afecta como pareja? Cómo os afecta como familia? Os gustaría comentar algún aspecto más que os parezca relevante? Cómo definirías a tu hij@ en dos palabras? (Preguntarlo a los dos) Qué os gustaba y que os gusta más de vuestro hijo/a? Cuál sería para vosotros el objetivo de la terapia?