Generations of Women OBGYN

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1 Generations of Women OBGYN Formulario Inicial de Obstetricia y Ginecología Nos gustaría darles la bienvenida a Generations of Women OBGYN. Por favor, tome unos minutos para contarnos un poco de usted y de su historia clínica para que podamos proporcionarle el mejor cuidado posible. Por favor, asegúrese de completar el ANVERSO Y REVERSO de este impreso. Si tiene cualquier pregunta, no dude en pedirle asistencia a la recepcionista. Nombre de la Paciente: Fecha: / / Dirección: Fecha de nacimiento: / / Ciudad Estado: Código postal: Edad: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico de atención primaria: Teléfono: Que la trae a nuestra oficina hoy?: Si GOW OB/GYN necesita contactar con usted en relación con citas futuras o para darle resultados de pruebas, puede dejarle un mensaje? Sí No Por favor especifique el número preferido de teléfono: ( ) - Alergias Haga una lista de sus alergias ambientales, de medicamentos y de comidas Reacción Medicaciones Actuales Nombre del medicamento Dosis Nombre del medicamento Dosis Historia Ginecológica Cuál fue el primer día de su último periodo menstrual? Cuántos días duró? Cuántos días hay entre cada periodo, empezando desde el primer día de un ciclo hasta el primer día del próximo ciclo? A qué edad empezó su menstruación? Tiene la menstruación abundante? Sí No Cuándo. fue su último Papanicolaou? Ha tenido los resultados anormales del Papanicolaou? Sí No Si es así, cuándo? Cuál fue la anormalidad? Ha tenido alguno de los siguiente procedimientos?: Colposcopia - Fecha: / / Criocirugía - Fecha: / / Escisión Electroquirúrgica con asa - Fecha: / /

2 Historia de ETS Alguna vez la han tratado por una de las siguientes condiciones? Clamidia Gonorrea Verrugas Genitales Herpes Trichomonas Sífilis EPI Alguna vez ha dado positivo en la prueba de VIH? Sí No Su madre tomó el medicamento Dietilestilbestrol mientras estaba embarazada con usted? Sí No Historia Sexual Actualmente se considera activa sexualmente? Sí No Nunca Orientación Sexual: Empezó a tener relaciones sexuales antes de los 16 años? Sí No Si es así, a qué edad empezó? Ha tenido más de 5 parejas sexuales en su vida? Sí No Si es así, cuántas? Historia Anticonceptiva Utiliza actualmente algún tipo de anticonceptivo? Sí No Intenta quedarse embarazada? Sí No Anticonceptivo actual: Está satisfecha con el resultado? Sí No Métodos anticonceptivos que ha utilizado en el pasado: Condones Píldoras anticonceptivas Retiro Ligadura de trompas Depo Provera Diafragma Parche Ritmo Vasectomía Mirena Anillo vaginal Paragard Essure Está completa su familia? Sí No Le gustaría aprender más sobre Essure (una solución permanente anticonceptiva sin hormonas?) Sí No Historia de Embarazos Total veces embarazada Embarazos a termino Cesáreas Abortos espontáneos Parto < 37 semanas Fórceps o aspiradoras Abortos Hijos vivos Describa cualquier problema especial de embarazo: Historia Clínica Personal Sí Problema Sí Problema Sí Problema Diabetes Enfermedad del corazón Ansiedad Tensión alta Colesterol alto Depresión Enfermedad de las tiroides Hepatitis Ataques Trastorno de coágulos Problemas del hígado Asma Fibromas Infecciones del riñón/cálculos Enfermedad pulmonar Endometriosis Artritis Tuberculosis Osteopenia Dolor de las articulaciones Síndrome de ovario poliquístico Osteoporosis Fracturas Reflujo Gastroesáfogico Cáncer (tipo) Quistes ováricos Otra enfermedad gastrointestinal Otro Migrañas

3 Antecedentes Quirúrgicos Cirugía Año Cirugía Año Antecedentes Familiares Sí Problema Sí Problema Sí Problema Diabetes Enfermedad del corazón Ansiedad Tensión alta Colesterol alto Depresión Reflujo Gastroesáfogico Problemas del hígado Asma Fibromas Infección del riñón/cálculos Enfermedad pulmonar Endometriosis Artritis Tuberculosis Osteopenia Dolor de las articulaciones Enfermedad de las tiroides Osteoporosis Fractura Trastorno de coágulos Cáncer - Tipo: Relación: Otro Asuntos Sociales Ocupación: Raza: Idioma preferido: Identidad étnica: Casada Soltera Divorciada Viuda Involucrada significativamente Pareja Nivel de educación: Colegio secundario Universidad Licenciatura Otro Hace ejercicio? Sí No Con qué frecuencia? Tipo de ejercicios: Dieta especial? Sí No Tipo: Aficiones, intereses, metas: Hábitos Fumar: Sí No Paquetes/día: Años: Fecha de abandono: Alcohol: Sí No Bebidas/día: Semana: Fecha de abandono: Uso de drogas: Sí No Tipo: Años: Fecha de abandono: Cafeína: Sí No Tazas/día: Semana: Utiliza los cinturones de seguridad? Sí No Utiliza protector solar? Sí No Posee armas en su hogar? Sí No Si es así, las guarda en un lugar seguro? Sí No Seguridad Personal Alguien la ha amenazado con hacerla daño? Sí No Alguien la ha pegado, pateado, ahogado o la ha hecho daño físicamente? Sí No Alguien, su pareja incluida, la ha forzado a tener relaciones sexuales? Sí No Alguna vez ha sentido miedo de su pareja? Sí No

4 REVISIÓN POR SISTEMAS Marque todos los síntomas que presente. Incluya SOLO los síntomas actuales. CONSTITUCIONAL NOTAS GENITOURINARIO NOTAS Fiebre Sangrado anormal Escalofríos Fatiga Pérdida de peso Aumento de peso OJOS Cambios en la visión Visión doble OTORRINOLARINGOLOGÍA Flujo vaginal/olor Picazón vaginal/ardor Dolor pélvico Calambres menstruales Dolor al tener relaciones sexuales Bulto genital Preocupaciones de fertilidad Preocupaciones de menopausia Dolor de oídos Zumbido en los oídos Llagas bucales Dolor de garganta Problemas de los senos nasales Resequedad de boca CARDIOVASCULAR Dolor de pecho Dificultades respiratorias debidas al esfuerzo Hinchazón de las piernas Palpitaciones Soplos del corazón RESPIRATORIO Silbidos en el pecho Escupir sangre Falta de aire Tos Diarrea GASTROINTESTINAL Estreñimiento Náusea/vómitos Heces con sangre Dolor abdominal Indigestión Inflamación del estomago Problemas del hígado/hepatitis GENITOURINARIO Sangre en la orina Dolor al orinar Urgencia Incontinencia urinaria Orinar con frecuencia MÚSCULO ESQUELÉTICO Debilidad de los músculos Rigidez en las articulaciones Dolor de las articulaciones Hinchazón de las articulaciones PIEL/SENO Dolor de los senos Secreción del pezón Bultos en los senos Erupciones Úlceras PSICOLOGÍA Depresión Cambios de humor Ansiedad Pensamientos suicidas Pensamientos homicidas ENDOCRINO Sed anormal Sofocos Temblores Intolerancia al frío/calor HEMATOLÓGICO Hematomas con frecuencia Cortes no dejan de sangrar Nódulos linfáticos aumentados OTRO

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