Diagnóstico y Tratamiento

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María Rosario Maestre Peralta
hace 5 años
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1 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Diagnóstico y Tratamiento Dr. Juan Gagliardi Jefe de División Cardiología Htal. Gral. de Agudos Dr. Cosme Argerich Director del Registro ARGEN-IAM-ST 2018

1960-1970 Criterios diagnósticos de infarto Sin conductas útiles en las

transmural (Q) y no transmural (ST-T) Complicado o no complicado (oxígeno,

) 1980-1990 Conductas útiles en las primeras horas: Tiempo crítico: fase

2 Criterios diagnósticos de infarto Sin conductas útiles en las primeras horas Denominación: fase aguda, evolutiva, crónica Infarto ECG: transmural (Q) y no transmural (ST-T) Complicado o no complicado (oxígeno, sedación,etc.) Conductas útiles en las primeras horas: Tiempo crítico: fase aguda bien definida Acción por sospecha Infarto ECG: con o sin elevación del ST Mezcla del infarto sin elevación del ST y la angina inestable

brazos Síntomas neurovegetativos Cambios ECG

3 Infarto Agudo de Miocardio Criterios Diagnósticos OMS (evolutiva) Dolor precordial > 20 Minutos, Opresión, disconfort, plenitud, compresión Irradiación a cuello, hombros, brazos Síntomas neurovegetativos Cambios ECG con elevación del segmento ST u ondas Q Elevación de enzimas cardíacas

4 Gran hincapié en el criterio enzimático y particular preferencia por la troponina.

5 Definición Universal de Infarto Agudo de Miocardio y criterios de acuerdo al contexto clínico El termino infarto agudo de miocardio (IAM) debe ser utilizado cuando hay evidencia de necrosis miocárdica en el contexto clínico de la isquemia miocárdica. Bajo estás condiciones uno de los siguientes criterios encontrados define el IAM: Detección de aumento y/o disminución de biomarcadores (preferente troponina) con al menos un valor por encima del límite de referencia (99% del percentil del valor de un grupo control de referencia) asociado al menos a uno de los siguientes criterios de isquemia miocárdica: Síntomas de isquemia miocárdica Electrocardiograma con nuevos cambios indicativos de isquemia (ST-T o nuevo bloqueo de rama izquierda) Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG Imágenes que evidencian nueva perdida de miocardio viable o alteración en la motilidad parietal Hallazgos patológicos de necrosis miocárdica.

Clasificación clínica de tipos de infarto de miocardio Tipo 1: Infarto de miocardio espontáneo relacionado con isquemia debida a un evento coronario primario en la placa, tal como erosión y/o

6 Clasificación clínica de tipos de infarto de miocardio Tipo 1: Infarto de miocardio espontáneo relacionado con isquemia debida a un evento coronario primario en la placa, tal como erosión y/o ruptura, fisura o disección. Tipo 2: Secundario a isquemia debido a incremento de la demanda de oxígeno o disminución del aporte, por ejemplo: espasmo coronario, embolia coronaria, anemia, arritmias, hipertensión, hipotensión. Tipo 3: Muerte súbita precedida por síntomas de isquemia, con ECG con ST elevado, nuevo BRI, o evidencia de trombo en la angio o autopsia, en pacientes que fallecen previo a la obtención de muestras sanguíneas o en un período previo a la aparición de las enzimas elevadas. Tipo 4: Asociado a angioplastia ü A: en general ü B: por trombosis del stent Tipo 5: Asociado a cirugía

7 Limitación Efecto involuntario sobre médicos poco entrenados Sin enzimas no hay infarto Problemas con los médicos generales y emergentólogos: No es cierto El problema de las primeras horas de evolución (donde no hay elevación enzimática)

Diagnóstico Inicial Historia Clínica del dolor precordial ECG con elevación ST persistente o BRI nuevo (o presumiblemente nuevo) Marcadores de

8 Diagnóstico Inicial Historia Clínica del dolor precordial ECG con elevación ST persistente o BRI nuevo (o presumiblemente nuevo) Marcadores de necrosis elevados (NO ESPERAR RESULTADOS PARA INICIAR REPERFUSIÓN) ECO para descartar otras causas de isquemia miocárdica y otras causas de dolor torácico

9 Encuesta Nacional de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST (ARGEN-IAM-ST) (ClinicalTrials,gov: NCT ) Cómo manejamos el infarto en Argen3na? Registro ARGEN-IAM-ST

10 Objetivos Evaluar los tiempos y causas de demora Prehospitalaria Hospitalaria Evaluar la prevalencia de tratamiento de reperfusión Modalidades Causas de no reperfusión Evolución clínica y modalidades de tratamiento Políticas de derivación Eventos a 30 días

ondas Q < 36 hs de evolución Sospecha de IAM

11 Criterios de Inclusión Pacientes que ingresan con IAM y elevación del ST IAM evolucionado con nuevas ondas Q < 36 hs de evolución Sospecha de IAM inferoposterior (infra ST V1-V3) BRI nuevo o presuntamente nuevo

12 Buenos Aires 63 CABA 48 Catamarca 2 Chaco 4 Chubut 4 Cordoba 26 Corrientes 9 Entre Rios 5 Formosa 2 Jujuy 2 La Pampa 6 La Rioja 4 Mendoza 10 Misiones 3 Neuquen 1 Rio Negro 5 Salta 8 San Juan 4 San Luis 2 Santa Cruz 2 Santa Fe 24 Santiago del Estero 3 Tierra del Fuego 5 Tucuman 5 247

13 Número de IAM / Centros 7,1 pac/centro 54,7% 27,6% 82,3% de 7 provincias

ARGEN-IAM-ST Registro Continuo 59 centros 41%

Misiones 6 Rio Negro 36 San Juan 28 San Luis 1

14 ARGEN-IAM-ST Registro Continuo 59 centros 41% Públicos y 59 Privados Buenos Aires 284 CABA 306 Catamarca 114 Chaco 4 Cordoba 41 Corrientes 109 Jujuy 22 La Rioja 27 Mendoza 25 Misiones 6 Rio Negro 36 San Juan 28 San Luis 1 Santa Fe 147 Santiago del Estero 2 Tierra del Fuego

15 Distribución por Sexo y Edad (n:1759) Edad: 61 ± 11,9 años 66,2 ± 13,4 años p<0,001 59,7 ± 11,0 años

16 Factores de Riesgo Coronario n=1151

17 Antecedentes Coronarios n=1151

18 Electrocardiogramas Realizados Antes del Ingreso al Hospital % Prehospitalario OR=4,0 IC95% 3,2-5,0 p<0,001 1 Electrocardiograma (n:1736)

19 Terapia de Reperfusión en las Primeras 24 hs. (n:1759) FarmacoInv 2% No 290p 16,5% SI 1469p 83,5%

20 Reperfusión Según el Tiempo de Evolución del IAM

21 Tipo de Fibrinolítico (n:319)

22 Fibrinolíticos n=319

23 Evolución de la Reperfusión en Argentina Argen-IAM-ST n=309 n=526 n=645 n=298 n=198 n=515 n=476 n=1759

24 Demoras

25 Demora Dolor Ingreso (n:1670) Mediana (IC 25-75) 2,5 (1,2 a 5,6) horas

26 Evolución de la Demora Dolor-Ingreso

27 Demoras al Tratamiento (mediana e intercuar3lo 25-75%) Fibrinolí3cos ATC

28 Demoras Dolor-Ingreso y Puerta-Balón (mediana e intercuar3lo 25-75%) p<0,001 p=0,01 Demora Dolor-Ingreso Demora Puerta-Balón ATC Primaria

29 Demoras al Tratamiento 2018 (n=1151)

30 Tiempo Puerta-Balón

31 Tiempo Puerta-Aguja

Demoras en el Tratamiento de Reperfusión: 64,8% (n=1141/1759) Motivos de Demora vinculados a: n % Consulta paciente 632 35,9 Derivado a otro centro para ATC 299 17,0 Retraso ambulancia 250 14,2

32 Demoras en el Tratamiento de Reperfusión: 64,8% (n=1141/1759) Motivos de Demora vinculados a: n % Consulta paciente ,9 Derivado a otro centro para ATC ,0 Retraso ambulancia ,2 Guardia ,2 Falla médica en diagnóstico ,4 Demora del equipo de hemodinamia 154 8,7 Otros motivos 119 6,7 Problemas administrativos 81 4,6 ECG dudoso inicial 73 4,1 Paro cardíaco 64 3,6

33 Demoras en el Tratamiento de Reperfusión Identificando las demoras se podrían reducir: 2 hs en el tiempo dolor ingreso 20 min en el tiempo puerta aguja 45 min en el tiempo puerta balón -22,5-45 Dolor-Ingreso Puerta-Aguja Puerta-Balón

34 Derivaciones de Otros Centros

35 Pacientes Derivados de Otros Centros n= ,1% n=616 62,9% n=1045

36 Demoras: Ventana de Tiempo (Mediana y RIC 25-75) Angioplastia Primaria Fibrinolíticos Diferencia 105 minutos (p<0,001) Diferencia 10 minutos (p=ns)

37 Tratamiento Adyuvante

38 Tratamiento Óptimo Antiagregantes Estatinas IECA en pacientes con historia de IC, Fey < 40%, KK > 1 durante el episodio, o historia de DBT o HTA Beta-bloqueantes en pacientes con historia de IC, Fey < 40%, KK > 1 durante el episodio

39 % Tratamiento Antiagregante y Anticoagulante

40 % Uso de Antiagregantes

41 Uso de Antiagregantes AAS- TICA AAS- PRASU AAS- CLOPI

42 Uso de Doble Antiagregación

43 % Tratamiento Adyuvante

44 % Uso de IECA según Killip y Kimbal de Ingreso

45 Indicación de IECA / ARA II Clase I: IAM anterior, anteced. de IC, Fey < 40%, DBT Clase IIa: todo pac con IAMCST

46 % Uso de BBloq según Killip y Kimbal de Ingreso

47 Indicación de Betabloqueantes Clase I: IAM extenso, IC o Fey 40%, ausencia de FC 60, TAS 90 o IC descompensada Clase IIa: todo pac con IAMCST

48 Evolución de la Indicación de Tratamiento Adyuvante

49 Indicaciones al alta en pacientes elegibles Medicación ARGEN-IAM-ST (%) MINAP 2015/16 (%) Aspirina 98,7 98,4 Estatinas 94,6 97,4 IECA / ARAII 67,3 94,7 Betabloqueantes 74,3 96,6 Tienopiridinas 86,9 97,2

Evolución Intrahospitalaria 2015 2018 N % N % Mortalidad General 155 8,8 101 8,8 Mortalidad Cardiovascular 131 7,4 86 7,5 Reinfarto

50 Evolución Intrahospitalaria N % N % Mortalidad General 155 8, ,8 Mortalidad Cardiovascular 131 7,4 86 7,5 Reinfarto 30 1,7 19 1,7 Angina posinfarto 44 2,5 37 3,2 Fibrilación Auricular 74 4,2 52 4,5 Paro Cardíaco , ,8 Sangrado 67 3,8 40 3,5

51 Mortalidad OR=0,53 (IC95% 0,36-0,78) p=0,001 p=0,63

52 Evolución de la Mortalidad Intrahospitalaria

53 Mortalidad

54 Conclusiones Estos datos permiten esbozar un mapa de la realidad del IAM en la Argentina. La tasa de reperfusión en las primeras 24 hs es del 86% y la mortalidad intrahospitalaria del 8,8%. Alta tasa de utilización de un 2 antiagregante. El 95% de los pacientes tratados con FL recibe tienopiridinas (clopi). El 37% de los pacientes son derivados de otros centros: -35% probabilidad de reperfusión -45% probabilidad de ATC primaria

Las demoras al tratamiento son importantes y existen puntos a corregir.

55 Conclusiones Sólo reciben FL antes de la derivación 16% de los pacientes, con la consiguiente baja prevalencia de estrategia farmaco-invasiva. Las demoras al tratamiento son importantes y existen puntos a corregir. Se detectan demoras en el 65% de los casos. La detección de barreras y su corrección podría significar hasta casi 2 horas de reducción en las demoras.

Conclusiones La mayoría de los pacientes recibe indicaciones al alta en forma adecuada Sin embargo existe un porcentaje importante de pacientes elegibles que no

56 Conclusiones La mayoría de los pacientes recibe indicaciones al alta en forma adecuada Sin embargo existe un porcentaje importante de pacientes elegibles que no reciben la indicación correspondiente. Existe un número de casos de indicaciones por fuera de las recomendaciones vigentes. Las indicaciones no farmacológicas deben mejorar

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