Dosis/Requisitos/ Límites. Fecha de Vigencia del Cambio. Medicamento. Se Aplica a. Tipo de Cambio Motivo del Cambio. Alternativo* Se Agrega Este

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1 Changes to s a la s Cubiertos de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Actualizado el agosto de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) puede modificar (agregar o retirar medicamentos) la s Cubiertos durante el año de acuerdo con nueva evidencia clínica y la disponibilidad de productos en el mercado. cambios serán revisados y aprobados por un grupo selecto de Médicos y Farmacéuticos en ejercicio actual de su profesión. Si IEHP Dual Choice retira un medicamento Cubierto de la Parte D o hace algún cambio en la s Cubiertos de IEHP DualChoice, IEHP DualChoice publicará los cambios en nuestro sitio web y notificará a los afectados al menos sesenta (60) días calendario antes de la fecha de vigencia cambio realizado en la s Cubiertos de IEHP DualChoice. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y s (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestra s Cubiertos no es seguro o si el fabricante medicamento lo retira mercado, inmediatamente retiraremos el medicamento de nuestra s Cubiertos. La siguiente tabla describe los próximos cambios en nuestra s Cubiertos que pueden afectarle. s de Genérico Tipo de Motivo TECENTRIQ 1200 MG/20 VIAL agosto de H5355_CCI_15_01384S_Final_22 Approved 1

2 s de Genérico BRIVIACT 10 MG TABLET 10 MG/ML SOLUTION 25 MG TABLET 50 MG TABLET 75 MG TABLET 100 MG TABLET agosto de BRIVIACT 50 MG/5 ML VIAL agosto de CABOMETYX TRUVADA LENVIMA 20 MG TABLET 40 MG TABLET 60 MG TABLET MG TABLET MG TABLET MG TABLET 8 MG/DAY CAPSULE 18 MG/DAY CAPSULE agosto de agosto de agosto de Tipo de (BvD) Motivo 2

3 s de Genérico NUPLAZID 17 MG TABLET agosto de ELITEK 7.5 MG VIAL agosto de BUPHENYL 500 MG TABLET agosto de TRINTELLIX SPRITAM 5 MG TABLET 10 MG TABLET 20 MG TABLET 250 MG TAB SUSP 500 MG TAB SUSP 750 MG TAB SUSP 1000 MG TAB SUSP agosto de 17 de julio de Tipo de (BvD) Motivo 3

4 s de Genérico Azathioprine Sodium 100 MG VIAL julio de KUVAN 100 MG POWD PACK julio de MENHIBRIX 5-2.5/0.5 VIAL julio de CHOLBAM VENCLEXTA 50 MG CAPSULE 250 MG CAPSULE 10 MG TABLET 50 MG TABLET 100 MG TABLET TAB DS PK julio de julio de Tipo de (BvD) Motivo 4

5 s de Genérico DESCOVY 200MG-25MG TABLET julio de Carbamazepine ER 100 MG TAB ER 12H junio de MAKENA 250 MG/ML VIAL junio de BENLYSTA 400 MG VIAL junio de Cefazolin Sodium 1 G VIAL 1 G/50 ML PIGGYBACK 1 G/50 ML FROZ PIGGY 1 G VIAL PORT junio de Fluconazole-NACL 200MG/0.1L PIGGYBACK junio de Fluconazole in Dextrose 200MG/0.1L PIGGYBACK junio de Tipo de Motivo 5

6 s de Genérico Fluconazole in Saline 200MG/0.1L PGGYBK BTL junio de ODEFSEY TABLET junio de VRAYLAR 1.5 MG-3MG CAP DS PK junio de Metoprolol Tartrate 5 MG/5 ML SYRINGE junio de NUTRILIPID 20 % EMULSION VRAYLAR 1.5 MG CAPSULE 3 MG CAPSULE 4.5 MG CAPSULE 6 MG CAPSULE 6 Tipo de Límite de Límite de Motivo

7 s de Genérico Fluconazole In Dextrose 400MG/0.2L PIGGYBACK Fluconazole In Saline 400MG/0.2L Imatinib Mesylate 100 MG TABLET 400 MG TABLET Testosterone Cypionate 100 MG/ML VIAL GLEEVEC DEPO- TESTOSTERONE 100 MG TABLET 400 MG TABLET julio de 100 MG/ML VIAL julio de 7 Tipo de Límite de Motivo s

8 s de Genérico SOMATULINE DEPOT 120 MG/0.5 SYRINGE abril de HUMIRA PEN HUMIRA PEN PSORIASIS HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S 40 MG/0.8 ML PEN IJ KIT abril de 40 MG/0.8ML SYRINGE KIT abril de EMPLICITI 400 MG VIAL abril de Lincomycin Hcl 300 MG/ML VIAL abril de Tipo de Se Remueve Motivo s 8

9 s de Genérico INVEGA TRINZA Phenytoin Sodium Extended UPTRAVI 273 MG/.875 SYRINGE 410/1.315 SYRINGE 546 MG/1.75 SYRINGE 819/2.625 SYRINGE 200 MG CAPSULE 300 MG CAPSULE 200 MCG TABLET MCG TAB DS PK 400 MCG TABLET 600 MCG TABLET 800 MCG TABLET 1000 MCG TABLET 1200 MCG TABLET 1400 MCG TABLET 1600 MCG TABLET abril de abril de abril de VIIBRYD 10 MG-20 MG TAB DS PK abril de LINCOCIN 300 MCG/ML VIAL junio de 9 Tipo de Límite de Motivo

10 s de Genérico CHANTIX 1 MG TABLET DAUNOXOME 2 MG/ML VIAL BEXSERO 50-50/0.5 SYRINGE Olopatadine HCL 0.10% DROPS Molindone HCL 5 MG TABLET 10 MG TABLET 25 MG TABLET Tipo de Límite de (BvD) Motivo s 10

11 s de Genérico Nevirapine ER 100 MG TAB ER 24HR ZARXIO Nitrofurantoin Monohyd/M-Cryst 300 MCG/0.5 SYRINGE 480 MCG/0.8 SYRINGE 100 MG CAPSULE AVASTIN 25 MG/ML VIAL Sumatriptan Succinate 6 MG/0.5 ML PEN INJCTR 6 MG/0.5 ML CARTRIDGE KEYTRUDA 100 MG/4 ML VIAL CYRAMZA 100 MG/10 ML VIAL 500 MG/50 ML VIAL 11 Tipo de Límite de (BvD) Motivo

12 s de Genérico ACTEMRA REXULTI PRALUENT 80 MG/4 ML VIAL 400 MG/20 ML VIAL 0.25 MG TABLET 0.5 MG TABLET 1 MG TABLET 2 MG TABLET 3 MG TABLET 4 MG TABLET 75 MG/ML PEN INJCTR 150 MG/ML PEN INJCTR 75 MG/ML SYRINGE 150 MG/ML SYRINGE TECHNIVIE MG TABLET ODOMZO 200 MG CAPSULE Thiotepa 15 MG VIAL 12 Tipo de Límite de Motivo

13 s de Genérico DAKLINZA 30 MG TABLET 60 MG TABLET KEVEYIS 50 MG TABLET ENVARSUS XR 0.75 MG TAB ER 24 HR 1 MG TAB ER 24 HR 4 MG TAB ER 24HR Levofloxacin-D5W 750 MG/.15 L BRILINTA 60 MG TAB SPIRIVA RESPIMAT 1.25 MCG MIST INHAL 13 Tipo de (BvD) Límite de Límite de Motivo

14 s de Genérico LONSURF MG TABLET MG TABLET FERRIPROX 100 MG/ML SOLUTION STRENSIQ 40 MG/ML VIAL 80 MG/0.8 ML VIAL NUCALA 100 MG VIAL GLEOSTINE 5 MG CAPSULE TAGRISSO 40 MG TABLET 80 MG TABLET 14 Tipo de Motivo

15 s de Genérico GENVOYA MG TABLET DARZALEX 100 MG/5 ML VIAL COTELLIC 20 MG TABLET PRADAXA 110 MG CAPSULE NINLARO 2.3 MG CAPSULE 3 MG CAPSULE 4 MG CAPSULE 15 Tipo de Límite de Motivo

16 s de Genérico NARCAN 4 MG SPRAY EMPLICITI 300 MG VIAL KANUMA 20 MG/10 ML VIAL ALECENSA 150 MG CAPSULE Pimozide 1 MG TABLET 2 MG TABLET 16 Tipo de Motivo

17 s de Genérico Tetrabenazine 12.5 MG TABLET 25 MG TABLET Budesonide 1 MG/2 ML AMPUL-NEB Aspirin-Dipyridamole ER 25 MG-200 MG CPMP 12HR Bexarotene 75 MG CAPSULE Erythromycin 250 MG CAPSULE DR Linezolid 100 MG/5 ML SUSP RECON Nitrofurantoin Macrocrystal 25 MG CAPSULE 17 Tipo de (BvD) Límite de Límite de Límite de Motivo

18 s de Genérico Trimipramine Maleate 25 MG CAPSULE 50 MG CAPSULE 100 MG CAPSULE Dutasteride 0.5 MG CAPSULE IRESSA 250 MG TABLET Aripiprazole ODT 10 MG TAB RAPDIS Paliperidone ER 1.5 MG TAB ER 24 HR 3 MG TAB ER 24 HR 6 MG TAB ER 24HR 9 MG TAB ER 24 HR 18 Tipo de s Límite de Motivo

19 s de Genérico Azithromycin 250 MG TABLET Peg 3350-Electrolyte 420 G SOLN RECON Phenoxybenzamine HCL 10 MG CAPSULE Risedronate Sodium 35 MG TABLET Memantine HCL 5 MG TABLET 10 MG TABLET 5 MG/10 MG TAB DS PAK 2 MG/ML SOLUTION PATANOL 0.10% DROPS Tipo de Límite de Motivo s 19

20 s de Genérico VIRAMUNE XR 100 MG TAB ER 24HR ORAP 1 MG TABLET 2 MG TABLET ZYVOX 100 MG/5 ML SUSP RECON SURMONTIL 25 MG CAPSULE 100 MG CAPSULE Tipo de Motivo s s s 20

21 s de Genérico SURMONTIL 50 MG CAPSULE 3 AVODART 0.5 MG CAPSULE INVEGA 1.5 MG TAB ER 24 HR 3 MG TAB ER 24 HR 6 MG TAB ER 24 HR 9 MG TAB ER 24 HR NAMENDA 2 MG/ML SOLUTION Tipo de Motivo s s s s 21

22 s de Genérico AGGRENOX 25 MG-200 MG CPMP 12HR TARGRETIN 75 MG CAPSULE XENAZINE 12.5 MG TABLET 25 MG TABLET Tipo de Motivo s s s s 22

23 *Los medicamentos alternativos son medicamentos de la /clase terapéutica o nivel de costo compartido que el medicamento afectado. Solamen te su médico puede determinar si el medicamento alternativo es apropiado para usted según el tipo personalizado tratamiento con medicamentos. Consulte a su médico para saber si este medicamento es apropiado para usted. Ésta no es una lista completa de todos los medicamentos alternativos de la s Cubiertos que cubre IEHP DualChoice para el medicamento que usted seleccionó. Por lo general, IEHP DualChoice solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la s Cubiertos plan, el medicamento de un nivel inferior o restricciones de utilización adicionales no fueran tan eficaces para tratar su condición y/o le causaran efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura sobre una excepción a la s Cubiertos, de nivel o de restricción de utilización. Para solicitar una excepción a la s Cubiertos, de nivel o de restricción de utilización, debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo médico u otro profesional que receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su Doctor consideran que esperar un plazo de hasta 72 horas para recibir una decisión podría dañar gravemente su salud. Si le conceden su solicitud de excepción acelerada, debemos comunicarle nuestra decisión dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otro profesional que receta. Si tiene alguna pregunta, puede llamar a Servicios para de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. 23