ANESTESIA'LOCORREGIONAL:'ANESTESIA'LOCAL'''''''''''''''''''''

Transcripción

1 GrupodeSedoanalgesiadelaSECIP AnestesiaLocorregionallenUCIP ANESTESIALOCORREGIONAL:ANESTESIALOCAL Manuel J. Vicente Martín. (HRU Carlos Haya. Málaga). Ana Vivanco Allende (UCIP Hospital UniversitarioCentraldeAsturias,Oviedo).GrupodeSedoanalgesiadelaSECIP. CONCEPTO Losanestésicoslocalessonfármacosqueproducenanalgesiaenunazonalimitadadelcuerpo.Dependiendo desuformadeadministración,laanalgesiaseextenderáazonasmásomenosampliasy/oprofundas: Tópica:anestesiasuperficialdepielomucosas. Mediante agujas: infiltración subcutánea (afecta a terminaciones nerviosas) o bloqueos neurales (de unoomásnervios). Mediantecatéteres:bloqueoepidural(incluyevariosdermatomos). CLASIFICACIÓNDEANESTÉSICOSLOCALES! Ésteres:Cocaína,Benzocaína,Procaína,Clorprocaína,Tetracaína. Losésteressehidrolizanfácilmente,semetabolizanrápidoenplasmayestoleshacemenostóxicos que las amidas, si bien sus metabolitos son potencialmente sensibilizantes y pueden causar reaccionesanafilácticas.! Amidas: Bupivacaína,Levobupivacaína,Mepivacaína,Lidocaína,Prilocaína,Ropivacaína,Articaína. Las amidas son resistentes a la hidrólisis, son de metabolismo fundamentalmente hepático y su toxicidadtienecorrelacióndirectaconsupotencia. FÁRMACOSMÁSUSADOSENPEDIATRÍA 1H Lidocaína: - Usotópico,eninfiltraciónsubcutáneaybloqueosneuroaxiales.Potenciabaja. - Concentraciónrecomendadaenpediatría0,5U1%(1%:1ml=10mglidocaína)Dosis:tópica0,6U3 mg/kg;infiltraciónobloqueos0.5u5mg/kg(dosishabitual1u2mg/kg:0,1u0,2ml/kgdelidocaína al1%). - Efectoeninfiltraciónybloqueo:Iniciodeacciónrápido:3U5min.Duraciónefecto:60U120min. Asociadaaadrenalina(dilución1: ó1: )aumentaladuracióndesuefectoa2U6 horasyaquelavasoconstricciónenlentecesuabsorciónvascular.nousardichaasociaciónen partesdistales. 2H Mepivacaína: - Usoeninfiltraciónsubcutáneaybloqueosneuroaxiales.Potenciamedia. 1

2 GrupodeSedoanalgesiadelaSECIP AnestesiaLocorregionallenUCIP - Concentraciónrecomendadaenpediatría1U2%.Dosisdehasta6mg/kg. - Iniciodeacción:5min.Duraciónefecto:1U3horas.Asociadaaadrenalinaaumentaladuración desuefectoa2u6horas(noenpartesdistales). 3H Bupivacaína: - Usoeninfiltraciónsubcutáneaybloqueosneuroaxiales.Potenciaalta. - Concentraciónrecomendadaenpediatría0,25%.Dosisdehasta2,5mg/kg. - Iniciodeacciónintermedio:5U10min.Duraciónefecto:4U6horas. 4H Ropivacaína: - Usoenbloqueosepidurales.Potenciamedia. - Concentraciónrecomendadaenpediatría0,2U1%.Dosis1,7U2mg/kg. - Iniciodeacciónintermedio:5U10min.Duraciónefecto:4U6horas.Menostóxicaperotambién menospotentequebupivacaína.conefectovasoconstrictorpropio. 5H Levobupivacaína: - Isómerodelabupivacaína,conpotenciayfarmacocinéticasimilaresymenortoxicidad.Poresto, actualmente está sustituyendo a bupivacaína. Concentración recomendada en pediatría 0,2U 0,5%.Dosishasta2,5mg/kg. EFECTOSSECUNDARIOS Latoxicidaddeestosfármacosdependerádelaconcentraciónalcanzadaenplasma.Ladosisserásegura cuandolacantidadyellugardeinfusiónseanlosadecuados. - Signos menores de toxicidad: zumbido de oídos, sabor metálico, entumecimiento de labios y lengua,visiónborrosa. - Signos mayores de toxicidad: convulsiones, apneas, arritmias ventriculares, coma, parada cardiaca. - Otras:metahemoglobinemia(sobretodoprilocaína)oreaccionesalérgicas. TÉCNICADEINFILTRACIÓNSUBCUTÁNEA 1U Desinfeccióndelazonaantesderealizarlapunción. 2U Utilizarlaagujamáspequeñaposible(27U30G).Aspirarantesdeinyectarelanestésicoparaevitarsu infusiónintravenosa. 2

3 GrupodeSedoanalgesiadelaSECIP AnestesiaLocorregionallenUCIP 3U Parareducireldolor:calentarfármacoatemperaturacorporaleinyectarlentamente,inicialmente entejidocelularsubcutáneo(máslaxo)parabloquearnervioscutáneosyposteriormenteenregión intradérmica. Característicasfarmacológicasdelosprincipalesanestésicoslocales ANESTÉSICOSTÓPICOS Losmásutilizadosactualmenteson: 1H EMLA (1g crema = 25 mg lidocaína + 25 mg prilocaína + excipientes). Considerado el mejor anestésico tópico por su capacidad de penetración. Usado en piel íntegra (no en laceraciones ni mucosas). Administración de crema 1U2 g /10 cm 2 de piel (máximo 10 g) y cubierto con apósito autoadhesivo.iniciodeefecto:30u60min.duración:120min. 2H LAT (4%lidocaína+0,5%tetracaína+0,1%adrenalina+0,5%tetracaína).Usadoenlaceracionesde piel(noenmucosasnizonasacras).administracióndegelosolución1u3mlenbordesdeherida. Iniciodeefecto:15U30min.Duraciónindeterminada. 3H Tetralidophen (tetracaína,lidocaína,fenilefrina).usadoenmucosasdeniños. 4H ELAHMAX (cremadelidocaína3u4u5%).usadoenpielintegra,laceradaomucosas.eficazaplicada 30minutosantesdelavenopunción.Aplicaciónmedianteliposomasoiontoforesis.Iniciodeacción: 30min.Duración20min. 5H Bupivanor (bupivacaína0,48%,noradrenalina1:26000).usadoenlaceraciones.iniciodeacción20u 30min.Duraciónindeterminada. 6H Otraspresentaciones: - De tetracaína: Gingicaín (aerosol para mucosa oral), Topicaína (aerosol para mucosa oral), lubricanteurológico(mucosagenitourinaria)ycolirioanestésico(córneayconjuntivas). 3

4 GrupodeSedoanalgesiadelaSECIP AnestesiaLocorregionallenUCIP - De Benzocaína: Dentispray (gel 5% para mucosa oral) o gel 20% para procedimientos de odontoestomatología. - Delidocaína:Curadent (gel2u5%paramucosaoral),xylocaína(gelopomada2u3%parapiel)y Xylonibsa (aerosol2%o10%paramucosas). ANALGESIAEPIDURALYBLOQUEOSNEURALES. CONCEPTO El objetivo fundamental del empleo de anestésicos locales en pediatría es la analgesia, tanto para procedimientos quirúrgicos como para control de dolor. Están indicados para disminuir el dolor postraumático, intra y postoperatorio, dolor no quirúrgico, aplicaciones no analgésicas (rehabilitación y movilizaciónprecoz). VENTAJASEINCONVENIENTESDELAANESTESIALOCORREGIONAL Ventajas:! Menorestréspostcirugía! Menordolorpostoperatorio! Bloqueoparcialderespuestasimpática! Menorusodenarcóticosysedación! Analgesiadeldoloroncológico! Evitarsensibilizacióncentral Inconvenientes:! Precisasedaryanalgesiaralniño! Losanestésicoslocalestienentoxicidadsistémica! Puedehabercomplicacioneslocalesimportantes! Esaconsejabletenerexperienciapreviaconadultos Precaucionestécnicas:! Tenervíavenosaasegurada! Materialadecuadoparaeltamañodelniño! Dosisdeanestésicoadecuada! Posicióncorrectaparahacerlatécnica! Aspirarantesdeinyectaryrealizarunadosisdeprueba! Monitorizaciónmínima:ECGyTA! Niñoenayunas! Asepsiaextrema Contraindicaciones:! Anomalíasanatómicasconsiderables! Infeccióndelpuntodebloqueo! Alteracionesdelacoagulación! Faltadeconsentimientofamiliar 4

5 GrupodeSedoanalgesiadelaSECIP AnestesiaLocorregionallenUCIP ENTORNOADECUADOPARALASEGURIDADDELPACIENTE La anestesia locorregional debe realizarse en una zona donde sea posible una eventual asistencia respiratoriaycardiocirculatoria,conlamonitorizaciónadecuadaydisponiendosiempredeunavíavenosa. TIPOSDEBLOQUEOS 1. BLOQUEOSDENERVIOSPERIFÉRICOS: Sonútilesparaanestesiarzonasmuylocalizadas,completarbloqueoscentrales,manejodeldolorcrónicoy simpatectomíaprolongada.enniños,hayquetenerencuenta2consideracionesespeciales,respectoalos adultos: 1. Lalocalizacióndelnervio(sedebeusarunestimuladordelnervioperiférico) 2. Laseleccióndelfármacoyladosis:nosedebensobrepasarlasdosismáximasrecomendadas;sise necesitamásvolumen,sedebedisminuirlaconcentracióndelfármaco Materialrecomendado(engeneral,agujasdebiselcorto): Bloqueo iliouhipogástrico e iliouinguinal, bloqueos de cara, paraumbilical, del nervio pudendo, y el bloqueopeneano,seutilizanagujassubcutáneasde3cmdelongitudde23g Bloqueosdigitales:agujaintradérmicade25G Bloqueofemoralydelplexobraquial:agujade24Gde2,5cmo22Gde5cmenniñosmayores Bloqueociático:agujade21Gde100U180mmsegúnedadyvíaautilizar Vigilancia: Controlar la regresión del bloqueo sensitivoumotor y la ausencia de parestesias residuales o hematomaenelpuntodepunción. BLOQUEOSDEEXTREMIDADSUPERIOR: i. Bloqueosdeconduccióndistal: 1. Hombro,codoymuñeca:Enpediatríanohayindicacionesparaelbloqueode nervios periféricos, sin realizar un bloqueo del plexo. Sirven para complementarfallosdeéste. 2. Bloqueosdigitales:Existenpocasindicaciones,sóloseutilizaenniñosdemás de 10 años, tranquilos, sin patología infecciosa y en los que se niega otro tipodeanestesia.nosedebeutilizarvasoconstrictor. ii. Bloqueosdelplexobraquial:Seutilizanencirugíaregladaparaasegurarlaanalgesia preypostoperatoria,enparticular,enlacirugíaambulatoria.sepuedenrealizarpor víaparaescalénicay/oaxilar(másutilizadoenpediatría). BLOQUEOSDELAEXTREMIDADINFERIOR: i. Bloqueosdeconduccióndistal:Seconsiderandeescasointerés,puestoqueenniños se pueden sustituir con ventaja por un abordaje epidural caudado. Sirven como técnicascomplementariasabloqueosmásamplios. 5

6 GrupodeSedoanalgesiadelaSECIP AnestesiaLocorregionallenUCIP ii. Bloqueodelnerviofemoral:Muyútilendolorporfracturadediáfisisfemoral,fácilde realizar. iii. Bloqueodelnerviofemorocutáneolateralybloqueo3en1:optimizacióndelbloqueo delnerviofemoralparacirugíadelmusloycadera.el3en1(obturador,femoraly femorocutáneo)daresultadosinconstantes. iv. Bloqueodelnerviociático:pocoutilizadoenpediatría. v. Bloqueodelosnerviosdelpie:posibleinterésencirugíademalformacionesdelpie. vi. Bloqueosinterdigitales. OTROSBLOQUEOS: Bloqueopeneano BloqueoilioinguinalUiliohipogástrico Bloqueoparaumbilical Bloqueoperiamigdalar Bloqueodelpabellónauricular 2.HBLOQUEOSCENTRALES: BLOQUEOEPIDURALSACRO: Útil para analgesia perioperatoria y, combinada con analgésicos simples, produce una excelente controldeldolorconmínimosefectossecundarios,muyutilizadaparacirugíaambulatoria.esuna técnicasencillaysegura. BLOQUEOEPIDURALLUMBAR: Eslatécnicadeanestesialocorregionalmásútilencuidadosintensivos.Puedegarantizarunabuena analgesia/anestesia en pacientes crónicos como los oncológicos o en agudos como aquellos con espasmosvascularesenmiembrosinferioresoconíleoparalíticoy/odolorabdominalimportante dondeelbloqueosimpáticopuedemejorareltránsitointestinal. Indicaciones: 1. Espasmosvasculares 2. Íleoparalítico 3. Embolizaciónesplénica 4. Anestesiaoncológica 5. Cirugíaabdominal 6. Cirugíademiembrosinferiores Técnicadecolocacióndelcatéterepidural: AniveldevértebraslumbaresL2UL3,controncoflexionadosobreelabdomenylacolumnarectaenel planosagital.deberealizarseconelpacienteprofundamentesedadoyconanestesiageneral(ocomo mínimoconanestesialocal). 6

7 GrupodeSedoanalgesiadelaSECIP AnestesiaLocorregionallenUCIP Agujas: 1. Niños<1año:diseñoespecialcon20G 2. Niños>1año:agujadeTuohyde20Ghasta18Genmayoresde8años Distanciaespacioepiduralapiel: Se avanza la aguja con el bisel en el plano vertical buscando la pérdida de resistencia con jeringas especiales,conmuypocorozamiento,porloquelapérdidaderesistenciaalaentradadelairesenota confacilidad. Distanciaenmm=Edadenañosx2+10 Unavezcolocadoelcatéteryantesdeinyectarlasoluciónelegida,debeaspirarsesuavementepara comprobarquenoestáenelespaciointraduralnisehacanalizadoaccidentalmenteunvaso.sepuede realizarunaradiografíadetóraxabdomenparalocalizarelextremodistaldelcatéterycomprobarque éstenosigueningúntrayectoextraño.tambiénsedeberealizarunadosisdepruebaantesdeinyectar latotalidaddeladosiscalculada. Dosisdeanestesiaepidurallumbar: 1. Bupivacaínadel0,15%al0,25%endextrosaal5% 2. Lidocaínaomepivacaínaal1% 3. Cloruromórfico0,1mg/mlofentanilo2mcg/ml 4. Volumen:0,4ml/kg 5. Frecuencia:4,6,8horas,segúnnecesidades OTROSBLOQUEOSCENTRALES 1. Bloqueoepiduralcontinuo 2. Bloqueotransacro 3. Bloqueosubaracnoideo COMPLICACIONESRELACIONADASCONLAREALIZACIÓNDEUNBLOQUEO Complicacioneslocales,relacionadasconelmaterialutilizado,latoxicidaddelasolucióninyectadao eldefectodelasprecaucionesbacteriológicas. Complicaciones neurológicas focales, consecuencias de una difusión poco habitual del producto inyectadooafectaciónadistanciadelesioneslocales(vascularesotraumáticas). Complicacionesregionalesresultantesdirectamentedelosefectosfarmacodinámicosdelasolución anestésica,bienenellugardelainyecciónquelecorrespondeofueradeél. Complicacionesgeneralesosistémicasdebidas,bienaunainyecciónintravascularaccidental,biena unasobredosificaciónmasiva. 7

8 GrupodeSedoanalgesiadelaSECIP AnestesiaLocorregionallenUCIP BIBLIOGRAFÍA 1. Bretón JR, Señer RJ, Sierra G. Anestésicos locales. En: Susana Canapé Zache, Editora. Manual de analgesiaysedaciónenurgenciasdepediatría.2ed.madrid:ergon;2012:91u Eidelman A. et al. Topical anesthetics for dermal instrumentation: a systematic review of randomized,controlledtrials.annemergmed2005;46:343u GunterJB.Benefitandrisksoflocalanestheticsininfantsandchildrens.PaediatrDrugs2002;4:649U HeavnerJE.Localanesthetics.CurrOpinAnesthesiol2007;20: Mazoit JX, Dalens BJ. Pharmacokinetics of local anesthetics in infants and children. Clin Pharmacokinet2004;43(1):17U SimóR,DelCastilloC.Anestésicostópicos.En:SusanaCanapéZache,Editora.Manualdeanalgesiay sedaciónenurgenciasdepediatría.2ed.madrid:ergon;2012:83u GodedRambaud,F.AnestesiaLocorregional.En:RuzaF.TratadodeCuidadosIntensivosPediátricos. 3ªedición.EdCapitel,2003:165U PatelD.Epiduralanalgesiaforchildren.ContinuingEducationinAnaesthesia,CriticalCareandPain. 2006(6):63U LópezUGarcía JC., Castejón J., Moreno M., RamírezUNavarro A. Anestesia multimodal infantil: analgesiaepidural.revsocespdolor.2004(11):420u KraneE.GuidelinesforPediatricRegionalAnesthesia.PediatricAnesthesiaandPainManagement. 11. Busto Aguirreurreta N., Cía Armendáriz ML., Carrascosa Moreno S. Anestesia locorregional en Pediatría.En:CastillaMorenoM.En:ManualdeAnestesiologíaPediátricaparamédicosresidentes. Madrid:Ergon,2001:211U221. 8