ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Transcripción

1 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO MARIA DEL CARMEN RUIZA DOMINGUEZ Residente de Obstetricia y Ginecología

2 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 50% gestaciones presentan HTA. Aparece eclampsia en el 1º/ºº de las gestaciones Una de las primeras causas de mortalidad materna. Se asocia a morbilidad materna grave con posibilidad de secuelas. La mortalidad perinatal alcanza el 50 º/ºº asociada a prematuridad y CIR

3 CRITERIOS DE HTA EN LA GESTACIÓN TA sistólica > o = 140 mm y /o TA diastólica > o = 90 mm, tomada en dos ocasiones con 4 h. de diferencia. Igual al anterior, tomada en una sola ocasión pero acompañada de criterios de HTA grave. Incrementos sobre las TA previas de 30 mm en la sistólica y/o 15 mm en la diastólica

4 CLASIFICACION DE LOS E.H.E. HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO: PREECLAMPSIA: leve, moderada, grave HTA TRANSITORIA DEL EMBARAZO. HTA CRÒNICA (previa al embarazo): HTA CRÒNICA ASOCIADA A EMBARAZO. HTA CRÒNICA COMPLICADA CON PREECLAMPSIA. CUADROS HIPERTENSIVOS NO CLASIFICADO

5 FACTORES DE RIESGO DE LOS E.H.E. F. PLACENTARIOS: Nuliparidad Aumento de la masa trofoblástica: mola, embarazo múltiple. Ausencia de contacto previo con Ag trofoblásticos: uso de anticoncepción de barrera, donación de semen o de ovocitos, cambio de pareja F. MATERNOS: Raza negra Edad> 40 años. Hª familiar de EHE. HTA crónica. Enf. renal crónica. Sd. Antifosfolípido. Diabetes mellitus. Alteración gen angiotensinógeno.

6 FISIOPATOLOGÍA A DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA PREECLAMPSIA PATOLOGÍA PLACENTARIA (liberación de factores tóxicos circulantes) DISFUNCION ENDOTELIAL (microangiopatía generalizada y vasoespasmo) HTA Isquemia del SNC: ECLAMPSIA TROMBOPENIA HEMOLISIS Lesión glomerular : PROTEINURIA Lesión hepática : GOT/ GPT

7 DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA: HIPERTENSIÓN N ARTERIAL TA sistólica > = 140 mm de Hg, y diastólica >= 90 mm de Hg. Errores mas frecuentes: Utilizar manguito normal en obesas. No realizar tomas sucesivas en la misma postura. Repetir 2ª toma en decúbito lateral. Recomendaciones: determinaciones seriadas en posición sentada

8 DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA: PROTEINURIA CRITERIOS EN PREECLAMPSIA: 300 mg o mas de proteinas en orina de 24 h.. 30 mg/dl en una muestra aislada. Nivel de 2+ en tiras reactivas en dos muestras separadas de orina. Es un signo muy constante y que se relaciona con la gravedad del cuadro.

9 DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA: VASOESPASMO FONDO DE OJO: Aumento de la relación vena/arteria. OTROS: Hemorragias, exudados, cambios arteriolares proliferativos: HTA crónica. Microaneurismas: diabetes mellitus. Edema papilar: raro

10 DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA: AUMENTO DE PESO.EDEMAS No se consideran signos típicos de preeclampsia Aparecen en el embarazo normal. Los diuréticos y las dietas hiposódicas no previenen la preeclampsia.

11 DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA: CEFALEAS Aparecen en formas moderadas y graves. No presenta características distintivas: frontal-occipital; pulsátil-continua. A veces se acompaña de síntomas visuales. Cuando precede a convulsión es intenso.

12 DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA: DOLOR EPIGÁSTRICO Asociado a formas graves. Puede preceder a la aparición de signos o síntomas mas obvios de preeclampsia. En HTA graves precede a las convulsiones. Se acompaña de alteraciones analíticas de afectación hepática.

13 DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA: OTROS SÍNTOMASS Alteraciones visuales: Los más frecuentes son los escotomas. En casos graves incapacidad brusca para enfocar y ceguera cortical transitoria. Exaltación de los reflejos osteotendinosos profundos: A veces preceden a la convulsión. A veces se acompañan de mioclonías y espasmos en los dedos.

14 DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA: HALLAZGOS ANALÍTICOS Función renal: Proteinuria. Aumento de BUN,creatinina y ac.úrico. Disminución aclaramiento de creatinina. Función hepática: Elevaciones de GOT;GPT;LDH. Alteraciones hematológicas: Plaquetopenia Alteración tº trombina, aumento dímero D. Anemia hemolítica.

15 CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA PREECLAMPSIA (I) TAS > o= 160 mm de Hg. TAD >o= 110 mm de Hg. Proteínas en orina 24 h. > 2 gr. O 3+ en tiras reactivas. Creatinina sérica > 1,2 mg/dl. Oliguria < 400 ml en 24 horas. Elevación de GOT, GPT, LDH.

16 CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA PREECLAMPSIA (II) Cifra de plaquetas < Anemia hemolítica. Cefalea intensa, transtornos visuales, hiperreflexia. Epigastralgia. Hemorragias retinianas, papiledema. Edema pulmonar.

17 COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA Edema pulmonar. Fracaso renal. Shock circulatorio. Rotura hepática. Hemorragia cerebral. Ceguera cortical Desprendimiento prematuro de placenta. Crecimiento intrauterino retardado. ECLAMPSIA SINDROME HELLP

18 FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA (HIPOTENSORES) PREECLAMPSIA (HIPOTENSORES) HIDRALAZINA ALFA-METIL- DOPA NIFEDIPINA LABETALOL Vasodilatador arteriolar Bloqueante alfa2 adrenérgico Bloqueante de canales de calcio Bloqueante mixto alfa y beta Acción rápida. Vía oral e i.v. Acción lenta.vía oral Acción rápida.vía sublingual Acción rapida.vía oral e i.v. Taquicardia Somnolencia HipoTA marcada

19 FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA.( PREECLAMPSIA.(ANTICONVULSIVANTES) ANTICONVULSIVANTES) SULFATO DE MAGNESIO DIACEPAM FENITOINA Bloqueador neuromuscular. Muy escaso rango terapéutico. Uso exclusivo hospitalario Tensiolítico, ansiolítico con acción relajante muscular Inhibe la propagación del foco donde se origina la crisis. Escasa experiencia clínica en gestantes

20 TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA LEVE Gestación a término: FINALIZAR EMBARAZO Gestación pretérmino: TRATAMIENTO EXPECTANTE: Controles maternos: TA, proteinuria, función hepática y renal, plaquetas. Controles fetales: Monitorización, ecografía, doppler, perfil biofísico.

21 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA PREECLAMPSIA LEVE Comenzarlo en TAD > 99 mm de Hg y/o TAS > 150 mm de Hg. Objetivo: mantener TAD mm de Hg. FÁRMACOS: alfa metil-dopa: mg/8-12 horas. hidralazina: mg/6 horas. labetalol: mg/6 horas. nifedipina: 10 mg/6-8horas.

22 TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (I) Tratamiento hipotensor endovenoso. Tratamiento anticonvulsivante endovenoso. Valorar el estado materno y fetal NO CONTROL DE TA PRODROMOS DE ECLAMPSIA SUFRIMIENTO FETAL CONTROL DE TA AUSENCIA DE DATOS DE EMPEORAMIENTO FINALIZAR GESTACIÓN ACTUAR SEGÚN EDAD GESTACIONAL

23 TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (II) Embarazo > o = 34 semanas: FINALIZAR GESTACIÓN. Embarazo < 34 semanas: 32-34: maduración pulmonar fetal 48 horas y terminación : maduración pulmonar y conducta expectante con control estricto : conducta expectante + control estricto. < 24 semanas: ofertar finalizar gestación.

24 TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (III) CONTROLES MATERNOS: TA cada 4 h. o menos. Diuresis y peso diarios. Control neurológico y dolor epigástrico. Plaquetas, GOT, GPT, LDH,BUN,creatinina,ac. úrico,proteinuria cada 48 h. o menos. PVC o catéter pulmonar CONTROLES FETALES: Monitorización diaria. ECOGRAFÍA: Líquido anniótico: diario. Perfil biofísico: diario. Doppler, estudio hemodinámico. Estimación de peso si la gestación se prolonga mas de 15 días.

25 TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (IV). HIPOTENSORES.EPISODIO AGUDO Labetalol: bolo 20 mg i.v. (1-2 ).Repetir si no respuesta cada 10 minutos doblando la dosis.no sobrepasar los 220 mg. Seguir con perfusión 100 mg/6h. Hidralazina: bolo 5 mg i.v. (1-2 ).Repetir si no respuesta cada 10. Máximo:4 bolos. Si tras 20 mg i.v. no hay respuesta pasar a otro hipotensor. Nifedipina 10 mg vo.repetir en 30min si es preciso.poco usado por marcada hipota,st cdo se asocia a sulfato de magnesio.no recomendable admon sublingual.

26 TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (V). HIPOTENSORES PAUTAS DE MANTENIMIENTO Labetalol 100 mg/6h. Hidralazina 3-10 mg/h. Metildopa 250 mg /12-8 h. Nifedipina retard mg/6-8 h. CONTRAINDICADOS: -Atenolol. -I.E.C.A.S. -Bloqueantes de receptores de angiotensina.

27 TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (VI). SULFATO DE MAGNESIO INDICACIONES: HTA de dificil control. previsión de parto 24-48h. pródromos de eclampsia. PAUTA: Bolo 2-4 gr i.v. (5-10 ). Seguir con 1gr/h. ajustando la dosis según controles.

28 TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (VII). SULFATO DE MAGNESIO CONTROLES: Magnesemia: es lo idóneo(niveles plasmaticos: 4-7mEq/l). Control clínico: Reflejo rotuliano: debe estar presente. Frecuencia respiratoria: mínimo 12 resp/min. Diuresis: No debe existir oliguria <25ml/h. SI APARECE BRADIPNEA O PARADA: Gluconato cálcico 1 gr vía i.v. en 2 (10 ml al 10%) Siempre debe estar preparado antes de iniciar el tratamiento.

29 ECLAMPSIA Urgencia obstétrica con grave riesgo materno fetal.50%gestación, 15% intraparto,35% postparto. FASES: Prodromos Tónica: 30 cianosis Convulsiones tónico-clónicas: riesgo de fracturas y mordedura. Fase comatosa: según gravedad y nº episodios.

30 PRODROMOS DE ECLAMPSIA NAUSEAS Y VÓMITOS. V DOLOR EPIGÀSTRICO E HIPOCONDRIO DCHO. CEFALEA. HIPEREXCITABILIDAD, HIPERREFLEXIA. VERTIGO. SOMNOLENCIA. ZUMBIDO DE OIDOS. ESCOTOMAS, FOTOPSIAS, DIPLOPIA,CENTELLEO.

31 ECLAMPSIA. TRATAMIENTO Liberar vía respiratoria, evitar mordedura de lengua, y fracturas. TTO anticonvulsivantes: Sulfato de magnesio: 4-6 g en bolo (5-20 ),seguidos de 2gr/h.ajustar según controles.tto extrahospitalario??? Diazepam: 40 mg i.v., seguidos de perfusión 10 mg/h.controvertido. Traslado UCI. Tto hipotensor y terminación de gestación

32 SINDROME HELLP (I) Forma especialmente grave de preeclampsia con elevada mortalidad materno-fetal. Un 20% debuta sin HTA ni proteinuria. Su nombre deriva de: H: Hemolitic anemia (anemia hemolítica) EL: Elevated Liver enzimes (elevación enzimas hepaticas) LP: Low Platelet count (bajo recuento plaquetario).

33 SINDROME HELLP (II) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: Hemólisis: Bilirrubina>1,2mg/dl LDH> 600 UI Esquistocitos en frotis Enzimas hepáticas GOT> 70 UI LDH> 600 UI Plaquetas < /ml CLÍNICA: Epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho (90%), con molestias imprecisas en días previos

34 SINDROME HELLP (III) Debe realizarse en UCI. TERMINAR GESTACIÓN en un plazo no inferior a 10 días. Maduración pulmonar fetal si gestación< 34 semanas (48h.) TTO hipotensor y anticonvulsivante. Transfusiones: Plaquetas si recuento < /ml Concentrado hematies si HTO< 30% Plasma fresco congelado si CID