CÓDIGO SEPSIS F E B R E R O Miguel A. Monsoriu Fito Eva Calvo Doñate Jose J. Noceda Bermejo SERVICIO DE URGENCIAS
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1 F E B R E R O CÓDIGO SEPSIS Miguel A. Monsoriu Fito Eva Calvo Doñate Jose J. Noceda Bermejo SERVICIO DE URGENCIAS Miguel A. García García Vicent López Camps SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA Ana Gómez Belda Alberto Belda Mira SERVICIO DE MEDICINA INTERNA H O S P I T A L D E S A G U N T O
2 OBJETIVOS DEL CÓDIGO Mejorar la clasificación de estos pacientes Reducir el tiempo de administración del antibiótico Protocolizar la monitorización hemodinámica Adecuar el manejo de drogas vasoactivas a las guías actuales Asegurar continuidad en el manejo durante la hospitalización SEPSIS Respuesta del huésped a la infección. Se trata de cualquier infección documentada o sospechada con 1 criterio: Fiebre (Tª > 38.3ºC) o hipotermia (Tª < 36ºC) FC > 90 lpm FR > 20 rpm Alteración de la consciencia Hipotensión (TAS < 90, TAM < 70 o descenso de la TAS > 40) Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000), >10% de formas inmaduras o niveles plasmáticos altos de proteína C reactiva Hiperglucemia > 140 mg/dl en ausencia de diabetes Disfunción orgánica (p.e.: Hipoxemia y PaO 2 /FiO 2 < 300 mmhg) Hipoperfusión tisular (p.e.: hiperlactacidemia > 1 mmol/l) SEPSIS GRAVE Sepsis asociada a disfunción orgánica o hipoperfusión tisular (hipotensión atribuible a la sepsis, oliguria o hiperlactacidemia): Hipotensión arterial provocada por la sepsis Hiperlactacidemia (> 2 mmol/l) Oliguria (diuresis < 0.5 ml/kg/h durante al menos 2 horas tras reposición de fluidos) Creatinina (incremento > 0.5 mg/dl o valor > 2mg/dl) Hipoxemia con PaO 2 /FiO 2 < 250 (sin neumonía) ó < 200 (con neumonía) Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 2 mg/dl) Trombocitopenia (< /mm 3 ) Trastorno de la coagulación (INR > 1.5 ó TTPA > 60 segundos) SHOCK SÉPTICO Hipotensión arterial persistente que no puede ser explicada por otras causas diferentes a la sepsis y que no se recupera a pesar de la reposición adecuada de la volemia
3 ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO La activación implica la priorización y ubicación del paciente. El código podrá ser activado tanto por médicos como por el personal de enfermería, desde el triaje o desde el área de boxes TRIAJE: Criterios de activación establecidos por enfermería BOXES: Sospecha de infección + criterios clínicos OBSERVACIÓN: Sospecha de infección + criterios clínicos + criterios analíticos CONSULTA DE CLASIFICACIÓN TOMA DE SIGNOS VITALES: Tª, TA, FC, SatO 2 QUEJA: Código Sepsis (si cumple criterios): TAS < 90 mmhg o descenso de TAS >40 frente a habitual Al menos un criterio de los siguientes: Alteración del nivel de consciencia FC > 90 lpm Tª < 36ºC ó > 38.5ºC MOTIVO DE CONSULTA: Adulto con mal estado general DISCRIMINADORES: Nivel de consciencia alterado Pulso anormal Adulto muy caliente PRIORIDAD: Nivel 2 (Naranja) DESTINO: BOX 6 BOX 6 (< 10 MINUTOS) Desvestir al paciente y proporcionarle ropa hospitalaria Nueva toma de los signos vitales, incluyendo frecuencia respiratoria, glucemia digital y valoración del relleno capilar Extracción de analítica inmediata (PERFIL SEPSIS): Hemograma y Coagulación con dímero D Bioquímica urgencias + PCR, bilirrubina, ALT, calcio Gasometría arterial o venosa con lactato Hemocultivos: 2-3 sets antes del tratamiento antibiótico (botella aeróbica + botella anaeróbica) Canalizar una vía periférica de grueso calibre (16-18G) Iniciar aporte de 500ml Suero Salino 0.9% rápidos (15-20 ) Aporte de oxígeno suplementario si SatO 2 < 95% Valoración médica y traslado a Observación (camas 3-6)
4 OBSERVACIÓN (PRIMERA HORA) Monitorizar al paciente: Cada 10 minutos inicialmente: TA (S/D/M), FC, FR, SatO 2 Cada hora: diuresis, Tª y PVC Realizar ECG y Rx Tórax portátil Sondaje vesical y recogida de sedimento y cultivo Canalizar segunda vía venosa: En sepsis: vía periférica En sepsis grave o shock: valorar vía central subclavia y contacto con UMI para evaluación conjunta Antibioterapia empírica: tan pronto como sea posible y siempre antes de la primera hora Fluidoterapia intensiva en caso de hipotensión o lactato 4 mmol/l: continuar con Suero Salino 0.9% 500ml cada con aporte de al menos 30ml/Kg en 3 horas y valorar respuesta OBSERVACIÓN (< 3 HORAS) Búsqueda de otros focos infecciosos (si Rx tórax y sedimento negativo): ecografía abdominal, punción lumbar, piel, etc. Valorar nueva disfunción multiorgánica Considerar la limitación del tratamiento de soporte vital y las voluntades anticipadas del paciente Contacto con UMI para enfoque conjunto Valorar la necesidad de monitorización hemodinámica del gasto cardiaco y/o ecocardiografía Inicio de droga vasoactiva, si no hay respuesta a fluidoterapia (TAM < 65 mmhg) OBSERVACIÓN (< 6 HORAS) Estabilización del paciente y consecución de los objetivos propuestos Control analítico: recogido de vía central a las horas: Gasometría venosa: ph, HCO 3 y SvcO 2 Lactato: su mejora predice una correcta resucitación hídrica Control del foco de infección: drenaje si fuera necesario Contacto con Medicina Interna para continuidad en el manejo
5 ANTIBIOTERAPIA (< 1 HORA) SEPSIS CON FOCO NO CLARO: Sepsis Sepsis grave Shock CEFALOSPORINA 3ª/4ª + TOBRAMICINA (RAM β-lactámicos: Aztreonam + Tobramicina) PIP-TZ/CEF. 4ª/CARBAPENEM + TOBRA/ AMIKACINA (Considerar Vancomicina/Linezolid) CARBAPENEM + AMIKACINA (Considerar Vancomicina/Linezolid) SEPSIS DE ORIGEN RESPIRATORIO: CEFTRIAXONA + LEVOFLOXACINO/CLARITROMICINA Comunitaria (RAM β-lactámicos: Linezolid + Levofloxacino) Riesgo PIP-TZ/CEFEPIME + CIPRO/LEVOFLOXACINO Pseudomonas (RAM β-lactámicos: Linezolid + Quinolona + Aminogluc.) Riesgo AMOXICILINA-CLAVULÁNICO/ERTAPENEM Anaerobios (RAM β-lactámicos: Clindamicina + Aztreonam) PIP-TZ/CEFEPIME/CARBAPENEM + TOBRA/AMIKACINA Nosocomial (En I. renal sustituir aminoglucósido por quinolona) Riesgo pseudomonas: Bronquiectasias, fibrosis quística, bronquitis crónica moderada/grave y 4 ATB último año, uso de prednisona 20mg/24h durante 1 mes, ATB iv 7 días en el mes previo al desarrollo de la NAC, pacientes con SIDA y CD4<50, quimioterapia, trasplantados Riesgo anaerobios: Rx (absceso, cavitación o necrosis), expectoración maloliente, antecedentes de aspiración, disminución nivel de consciencia, enfermedad neurológica, periodontitis SEPSIS DE ORIGEN URINARIO: Riesgo E.coli o CARBAPENEM + AMIKACINA Klebsiella BLEE+ (RAM β-lactámicos: Aztreonam + Amikacina) Riesgo Añadir AMPICILINA o hacer Gram de orina Enterococos Riesgo E.coli o Klebsiella BLEE+: Sepsis grave o shock, uso previo de quinolonas/cefalosporinas, ITU repetición, sonda, diabetes mellitus Riesgo Enterococos: Ancianos, sonda vesical, uso previo de cefalosporinas SEPSIS DE ORIGEN INTRAABDOMINAL: Peritonitis CARBAPENEM comunitaria (RAM β-lactámicos: Tigeciclina) Peritonitis comunitaria: perforación víscera hueca abdominal, necrosis transmural de un segmento del tubo digestivo, ruptura de un absceso
6 DROGAS VASOACTIVAS (TAM < 65) Noradrenalina: fármaco vasoconstrictor de elección Presentación: ampollas 0.1% (10ml=10mg) Dosis: g/kg/min Dilución: 1 amp en 250ml GLUCOSA 5% (1mg=25ml) 50Kg 60Kg 70Kg 80Kg 90Kg 100Kg 0.05 g/kg/min 3.7 ml/h 4.5 ml/h 5.2 ml/h 6 ml/h 6.7 ml/h 7.5 ml/h 0.1 g/kg/min 7.5 ml/h 9 ml/h 10.5 ml/h 12 ml/h 13.5 ml/h 15 ml/h 0.2 g/kg/min 15 ml/h 18 ml/h 21 ml/h 24 ml/h 27 ml/h 30 ml/h 0.3 g/kg/min 22.5 ml/h 27 ml/h 31.5 ml/h 36 ml/h 40.5 ml/h 45 ml/h 0.4 g/kg/min 30 ml/h 36 ml/h 42 ml/h 48 ml/h 58 ml/h 60 ml/h 0.5 g/kg/min 37.5 ml/h 45 ml/h 52.5 ml/h 60 ml/h 67.5 ml/h 75 ml/h Adrenalina: se puede añadir a la anterior, o incluso sustituirla, para lograr una adecuada TA Dopamina: se puede plantear como alternativa a la noradrenalina, en pacientes seleccionados con bajo riesgo de taquiarritmias o con bradicardia. No se recomienda usar dopamina a dosis de protección renal Dobutamina: se puede intentar su perfusión en presencia de disfunción miocárdica (PVC elevada o Gc bajo) o de signos de hipoperfusión progresiva pese a un adecuado relleno intravascular y una adecuada TA media PVC = 8-12 mmhg TAM 65 mmhg Diuresis 0.5 ml/kg/h Normalización del lactato SvcO 2 > 70% OBJETIVOS A ALCANZAR Documento aprobado por la Comisión de Infecciosas del Hospital de Sagunto. Editado con la colaboración de GSK (GlaxoSmithKline). Los autores declaran no tener conflicto de intereses
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