FORMULARIO DE RECLAMO DE INDEMNIZACIONES PARA VÍCTIMAS DE CRÍMENES EN MINNESOTA Fecha en que se recibió:

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1 FORMULARIO DE RECLAMO DE INDEMNIZACIONES PARA VÍCTIMAS DE CRÍMENES EN MINNESOTA Fecha en que se recibió: Complete y presente a: Número de reclamo: (Sólo para uso de la oficina) Minnesota Crime Victims Reparations Board 445 Minnesota Street, Suite 2300 St. Paul MN ó (línea gratuita) (fax) (teléfono de texto) Comuníquese con la Comisión si necesita ayuda para completar este formulario Especialista en reclamos: (Sólo para uso de la oficina) SECCIÓN 1. INFORMACIÓN SOBRE LA VÍCTIMA Nombre de la persona lesionada o muerta a causa del delito violento. Si hubo más de una víctima, complete un formulario de reclamo para cada víctima. Nombre de la víctima (apellido, primer nombre e iniciales intermedias) Fecha de nacimiento (mm/dd/aa) Número de Seguro Social Ninguno Sexo Cuál es el idioma preferida de la víctima y el reclamante? La víctima falleció? Masculino Femenino Idioma preferido : inglés español otro (incluyendo el número de apartamento) Ciudad Estado Código Teléfono particular Teléfono laboral Teléfono celular de correo electrónico SECCIÓN 2. INFORMACIÓN SOBRE EL Nombre de la persona que completa el formulario si la víctima es: fallecida, la víctima menor de edad RECLAMANTE o la víctima adulta incapacitada. Nombre del reclamante (apellido, primer nombre e iniciales intermedias) Fecha de nacimiento Número de Seguro Social (mm/dd/aa) Ninguno Sexo Parentesco con la víctima Masculino Femenino Padre Cónyuge/Pareja Ex cónyuge/pareja Hijo Hermano Abuelo Otro (incluyendo el número de apartamento) Ciudad Estado Código Teléfono particular Teléfono laboral Teléfono celular de correo electrónico SECCIÓN 3. INFORMACIÓN DE REPORTAJE La siguiente información voluntaria y confidencial sea sobre la persona recibiendo compensación y FEDERAL sea utilizado sólo para estadísticos y cumplir con las regulaciones federales. Etnia: Indígena americano o nativo de Alaska Afroamericano País de nacimiento: Estaba discapacitada la víctima antes Hispano/Latino Blanco Asiático o de islas del Pacifico Otro del crimen? SECCIÓN 4. INFORMACIÓN SOBRE EL Fecha del crimen Fecha en que se Condado donde ocurrió el crimen CRIMEN informó a la policía Nombre del departamento de policía que investiga el crimen Número del caso policial Nombre del oficial investigador El agresor era el cónyuge/la pareja, el ex cónyuge/la ex pareja, un pariente, un integrante del núcleo familiar de la víctima o vivía en la misma casa que la víctima? Tipo de crimen: (marque uno) Asalto Grave accidente automovilístico Acecho Agresión sexual contra un adulto Abuso de menores Homicidio Robo Otro Describa brevemente el crimen y las lesiones. Adjunte páginas adicionales si es necesario. SECCIÓN 5. INFORMACIÓN SOBRE EL AGRESOR Y LA RESTITUCIÓN Proporcione información sobre el agresor, los cargos criminales y la restitución ordenada por la corte. Nombre del agresor (apellido, primer nombre e iniciales intermedias) Sexo Fecha de nacimiento (mm/dd/aa) Masculino Femenino Se imputó al agresor? Si la respuesta es afirmativa, cuáles son los cargos? Nombre de la agencia que interpone la acción judicial Se le ordenó al agresor a pagar una restitución? En caso afirmativo, indique el monto: Recibió usted algún pago? No Sí Si la respuesta es afirmativa, cuál es el monto? 1

2 SECCIÓN 6. FUENTE DE DERIVACIÓN Quién le informó a acerca del programa de indemnizaciones? Fiscal/Procurador del condado Hospital Afiche/Folleto Programa de asistencia a la víctima Comisión de Indemnizaciones Otros (amigo o pariente) Programa sobre abuso sexual Sitio web Refugio/Programa para víctimas Policía Servicios sociales, el clérigo o la Agente de libertad de violencia doméstica escuela condicional Funeraria Otra agencia estatal SECCIÓN 7. INFORMACIÓN DE CONTACTO La Comisión de Indemnizaciones para Víctimas de Crímenes en Minnesota está autorizada a revelar información privada y confidencial sobre este reclamo a las personas que se enumeran a continuación (padre, cónyuge, hijo, etc.). Nombre Parentesco con usted Número de teléfono Nombre Parentesco con usted Número de teléfono SECCIÓN 8. REPRESENTACIÓN POR OTROS La Comisión de Indemnizaciones para Víctimas de Crímenes en Minnesota está autorizada a revelar información privada y confidencial sobre este reclamo al abogado que se menciona más abajo. INFORMACIÓN SOBRE EL ABOGADO INFORMACIÓN SOBRE EL PROGRAMA DE ATENCIÓN A LAS VÍCTIMAS Tiene un abogado que lo represente en este caso? Nombre del abogado Un defensor de víctimas lo ayudó a completar este formulario? Nombre del defensor Firma de abogados Programa de atención a las víctimas Ciudad Estado Código Ciudad Estado Código Número de teléfono Número de fax Número de teléfono Número de fax SECCIÓN 9. OTRAS FUENTES DE PAGO Todas las facturas deben presentarse primero a su compañía de seguro para el pago. La Comisión no pagará si usted no utiliza otras fuentes que tiene a su disposición. Contaba con seguro u otra fuente de pago para cubrir los gastos relacionados con el delito? Marque todo lo que corresponda: Seguro automotor Donaciones caritativas Seguro odontológico Seguro médico Seguro de propietarios de vivienda Asistencia médica/gamc Medicare MN Care Seguro Social para Discapacitados Beneficios para veteranos de guerra Indemnización laboral Otro Complete los datos para todas las fuentes adicionales que pueden pagar los gastos relacionados con el crimen Nombre de la compañía de seguro Número de la póliza Número del grupo Nombre de la compañía de seguro Número de la póliza Número del grupo ADJUNTE LA EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS DEL SEGURO PARA TODOS LOS PAGOS O DESESTIMACIONES SECCIÓN 10. PÉRDIDAS DE LOS INGRESOS Complete si la víctima o el reclamante perdió sus ingresos debido a las lesiones físicas o emocionales provocadas por el crimen. Primero debe utilizarse todo el período de licencia (por vacaciones, enfermedad). La víctima/el reclamante tenía un empleo cuando ocurrió el crimen? La víctima/el reclamante trabaja por cuenta propia? Si la respuesta es afirmativa, presente una copia de la última declaración del impuesto federal sobre la renta. Nombre del empleado Puesto de trabajo Nombre y número de teléfono del supervisor Salario neto por hora Horas trabajadas semanalmente Nombre del empleador del empleador Ciudad Estado Código Fechas en las que se ausentó del trabajo debido a lesiones relacionadas con el crimen Desde: Hasta: Podía utilizar la licencia por vacaciones o enfermedad? Sufre de una discapacidad a corto o largo plazo? No Sí Nombre del médico/consejero que puede verificar la discapacidad 2

3 ADJUNTE LAS COPIAS DETALLADAS DE LAS FACTURAS, LAS DECLARACIONES DEL SEGURO Y LOS RECIBOS DE TODOS LOS GASTOS QUE SE ENUMERAN EN LAS SECCIONES 11 A 14. SECCIÓN 11. GASTOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS Enumere los nombres y las direcciones de todos los proveedores médicos y odontológicos que trataron a la víctima o al reclamante. También debe hacerse una lista de los proveedores en el formulario de divulgación de la página 6. Nombre del proveedor Nombre del proveedor Nombre del proveedor Nombre del proveedor SECCIÓN 12. GASTOS DE TERAPIA DE SALUD MENTAL Enumere los nombres y las direcciones de todos los proveedores de salud mental que trataron a la víctima o el reclamante. También debe hacerse una lista de los proveedores en el formulario de divulgación de la página 6. Nombre del paciente Nombre del consejero/la clínica Nombre del paciente Nombre del consejero/la clínica SECCIÓN 13. SERVICIOS DOMÉSTICOS Y CUIDADO SUSTITUTO DE MENORES Complete si la víctima le pagó a otra persona por la prestación de servicios domésticos o de cuidado de menores debido a su discapacidad a causa del crimen. Cuidado sustituto de menores Servicios sustitutos domésticos profesionales Nombre del proveedor Proveedor autorizado Nombre del proveedor Proveedor autorizado El proveedor es un integrante del núcleo familiar o del hogar? Fechas en que se prestaron los servicios Desde: Hasta: Tarifa que se pagó por hora El proveedor es un integrante del núcleo familiar o del hogar? Fechas en que se prestaron los servicios Desde: Hasta: Tarifa que se pagó por hora Médico que puede verificar la discapacidad de la víctima SECCIÓN 14. GASTOS FUNERARIOS Complete si la víctima murió a causa del crimen. Nombre de la funeraria/el cementerio Nombre de la funeraria/el cementerio SECCIÓN 15. PÉRDIDA DEL RESPALDO ECONÓMICO PARA LOS DEPENDIENTES DE LAS VÍCTIMAS FALLECIDAS Los beneficios por la pérdida del respaldo económico se pagan a los dependientes (cónyuge/pareja, hijos menores de edad) de la víctima fallecida. El tutor legal debe presentar los documentos necesarios en nombre del hijo menor de edad. La víctima brindaba respaldo económico a un cónyuge/una pareja en el momento de su muerte? Nombre del cónyuge/la pareja La víctima tiene hijos dependientes menores de 18 años? Nombre del dependiente Nombre del tutor Nombre del dependiente Nombre del tutor Nombre del dependiente Nombre del tutor 3

4 PÁGINA DE SEGURO DE AUTOMÓVIL (Si el crimen no involucró un accidente automovilístico, omita esta página y vea la página numero 5) Si el crimen involucró un coche, motocicleta, o barca, llene todos los espacios a continuación. (Si no existe una cobertura de seguro, haga el favor de referirse a Sección 19 de esta página para información acerca de la Auto Assigned Claims Bureau. ) Esta información es importante a la Comisión para determinar qué beneficios debe pagar. Si existe una cobertura de seguro, haga el favor de llenar las secciones 15, 16, y 17 completamente. (Si no puede completar todas las secciones, explique la razón.) SECCION 16. INFORMACIÓN SOBRE LA VÍCTIMA Nombre de la victima y compañía aseguradora del auto de la victima Nro. de Teléfono Número de la póliza (Proporcione una copia de la página de declaración de la póliza) Si la victima está asegurada bajo la póliza de otra persona: Nombre del asegurado: (Proporcione una copia de la página de declaración de la póliza) Nombre del propietario (si no es la victima) y compañía aseguradora del auto Nro. de Teléfono Número de la póliza Nombre del conductor(si no es la victima) y compañía aseguradora del auto Nro. de Teléfono Número de la póliza SECCION 17. VEHÍCULO DEL ACUSADO Nombre del propietario y compañía aseguradora del auto Nro. de Teléfono Número de la póliza Nombre del conductor(si no es la victima) y compañía aseguradora del auto Nro. de Teléfono Número de la póliza SECCION 18. INFORMACION DEL ABOGADO Nombre y del abogado Agencia Nro. de Teléfono SECCION 19. MINNESOTA AUTOMOBILE ASSIGNED CLAIMS BUREAU Si en su caso no existe una cobertura de seguro, presentó una reclamación ante la Minnesota Automobile Assigned Claims Bureau? Para obtener mas información acerca de la MAACB, llame al (763) o MAACBWEB@VISI.COM. Sí No. 4

5 CADA RECLAMANTE DEBERÁ COMPLETAR PUNTOS 1, 2 AND 3 A CONTINUACIÓN Y FIRMAR ESTA PAGINA Formulario Alternativo de W-9 Nombre (escriba su nombre claramente en letra imprenta): Fecha: De: Comisión de Indemnizaciones para Víctimas De Crímenes en Minnesota Asunto: Solicitud y Certificación del Numero del Contribuyente. (La falta de proveer un número del contribuyente resultará en una multa posible de $50.00) El propósito de este formulario es para obtener y verificar su nombre y número del contribuyente correctos. Regulaciones federales y estatales requieren que tengamos esta información de los beneficiaros de ciertos pagos al fin de informar tales pagos al Internal Revenue Service (IRS) por medio del formulario Favor de completar puntos 1, 2 y 3 a continuación. 1. Marque a continuación su estado civil para efectos de la declaración de impuestos y escriba su número del seguro social (NSS) o número de identificación de empleador (NIE). Si se le había otorgado a usted un número del contribuyente directamente del estado de Minnesota, escríbalo en el espacio provisto. Si recientemente usted ha pedido un número del contribuyente, escriba pedido en el espacio para ese punto. (Marque Uno) Individual: Use SSN Empresa en Propiedad Exclusiva : Use NSS o NIE Corporación: Use NIE Corporación de S Asociación Legal: Use NIE Organización excluida del impuesto: Use NIE y indique la sección del código de IRS por la cual reclama la excepción: Otro: Favor de explicar en el lado reverso y proveer un número de identificación. (Escriba su Número de Seguro Social, o escriba ninguno. ) _ -- _ -- _ Número de Seguro Social (NSS) -- Número de Identificación del empleador (NIE) Nro. del contribuyente en MN (si lo tiene) 2. Escriba en letra imprenta el nombre de la persona a quien pertenece el número de identificación de empleador o numero del contribuyente escrito por arriba 3. Certificación: Bajo pena de perjurio, certifico que el número mostrado en este formulario es mi número del contribuyente correcto. Firma Nro. Telefónico: Fecha: Aviso de la Ley de Privacidad - Sección 6109 del código de IRS requiere que usted provea su número del contribuyente correcto a las instituciones que emiten pagos y deberán presentar declaraciones de información ante el IRS. El IRS usa esta información al fin de identificación, y para verificar la veracidad de su declaración de impuestos. Generalmente, las instituciones que emiten los pagos deberán retener 28% del interés sujeto a impuestos, y ciertos pagos adicionales, de un recibiente que no provee un número del contribuyente. FOR MMB USE ONLY TYPE IND TIN USED 5

6 LA SECCIÓN 21 Y 24 DEBEN COMPLETARSE EN SU TOTALIDAD SECCIÓN 20. CESIÓN DE LOS DERECHOS DE SUBROGACIÓN Acepto que la Comisión se subroga en la medida de las indemnizaciones otorgadas y a todos mis derechos de obtener beneficios por la pérdida económica provenientes de otra fuente. Cedo tales derechos a la Comisión para que ésta pueda proteger su propósito de subrogación. Acepto informar a la Comisión por escrito si entablo una demanda o recibo dinero en concepto de restitución en relación con el crimen. SECCIÓN 21. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REVELAR INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE Doy mi consentimiento para que se revelen todos los expedientes de atención médica del paciente, fecha de nacimiento / /, incluidos los expedientes sobre consumo de alcohol o drogas y tratamiento psiquiátrico, a la Comisión de Indemnizaciones para Víctimas de Crímenes en Minnesota, cualquiera haya sido el proveedor de servicios de tratamiento médico y de salud mental, incluidos, entre otros, los proveedores que se enumeran a continuación. Autorizo al personal de la Comisión de Indemnizaciones para Víctimas de Crímenes en Minnesota a completar esta sección en mi nombre, si fuese necesario El consentimiento para revelar información sobre el paciente cubre el período de tiempo que comprende desde: hasta: SECCIÓN 22. AUTORIZACIÓN PARA OBTENER Y REVELAR INFORMACIÓN Autorizo a cualquier agencia encargada del cumplimiento de la ley, empleador, compañía de seguro, agencia de servicios sociales, programa de defensa a las víctimas, fiscalía del condado, estatal o federal o a cualquier otra agencia gubernamental local, estatal o federal a revelar todos los expedientes y la información que la Comisión determine de utilidad para decidir mi elegibilidad o nivel de beneficios en este reclamo. Autorizo específicamente al Departamento de Ingresos de Minnesota (Minnesota Department of Revenue) a divulgar una copia de mis declaraciones de impuestos a la Comisión con el propósito de determinar mi salario perdido.ción 17. AUTORIZACIÓN PARA OBTENER Y REVELAR INFORMACIÓN Doy mi autorización a la Comisión de Indemnizaciones para Víctimas de Crímenes en Minnesota para que revele la información privada y confidencial sobre mi reclamo al administrador judicial, el abogado y a cualquier oficial de la corte y los agentes de libertad condicional, con el propósito de evaluar el impacto económico que tuvo el crimen sobre mi persona y así determinar el monto que el agresor deberá pagar en calidad de restitución. Autorizo a la Comisión a revelar la información privada y confidencial sobre mi reclamo a un administrador local del Fondo de Emergencia a los efectos de coordinar los beneficios.ción 17. AUTORIZACIÓN PARA OBTENER Y REVELAR INFORMACIÓN SECCIÓN 23. VARIOS CONSENTIMIENTOS/ACUERDOS Acuerdo que las indemnizaciones recibidas podrán pagarse directamente al proveedor del servicio en mi nombre. Comprendo que la autorización de la divulgación de información médica es voluntaria. Puedo negarme a firmar esta autorización. No es obligatorio que firme este formulario para asegurarme de que recibiré tratamiento de un proveedor de atención médica. Comprendo que mi negación a proporcionar información o a permitir el acceso a la información necesaria para analizar mi reclamo puede provocar la desestimación de mi reclamo. Entiendo que cualquier divulgación de la información presenta la posibilidad de una nueva divulgación no autorizada y la nueva divulgación de información médica protegida podría no estar protegida por las normas de privacidad federales. Este consentimiento tendrá vigencia por un año desde la fecha de mi firma. Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante la presentación de una notificación por escrito a la Comisión. Tal revocación no se aplicará a la información que ya haya sido revelada en respuesta a esta autorización. Una fotocopia de este formulario de consentimiento se aceptará como el documento original. SECCIÓN 24. FIRMAS DE LA VÍCTIMA Y EL RECLAMANTE La víctima debe firmar y escribir la fecha en el formulario de reclamo. Si la víctima falleció, es menor de dieciocho años o es un adulto incapacitado, el reclamante debe firmar y fechar el formulario de reclamo. He leído y comprendo las declaraciones de las secciones 20 a 23 que se describen anteriormente. Por medio del presente, certifico que la información contenida en esta solicitud es exacta y fidedigna a mi leal saber y entender. Comprendo que es un delito grave presentar deliberadamente un reclamo falso. Firma de la víctima/el paciente Nombre de la víctima/el paciente en letra de imprenta Fecha de nacimiento Fecha de la firma Firma del reclamante Nombre del reclamante en letra de imprenta Fecha de nacimiento Fecha de la firma Parentesco del reclamante con la víctima Motivo por el que la víctima no puede firmar el formulario de reclamo Deceso Menor de edad Adulto incapacitado 6 (Rev. 9/12)