Cefaleas y Toxina Botulinica

Transcripción

1 Cefaleas y Toxina Botulinica Dra. Karina Velez Jimenez Neuróloga Presidente de la Asociaicon Mexicana de Cefaleas y Migraña Miembro de la Academia Americana de Neurología Miembro de la Sociedad internacional de cefaleas.

2 Cefaleas y Toxina Botulinica! Epidemiologia! Clasificacion de las Cefaleas! Diagnóstico! Tratamiento.

3 Cefalea y Toxina Epidemiologia De las 310 enfermedades más comunes. La Cefalea es la tercera enfermedad más común..

4 Cefalea y toxina Epidemiologia. " De acuerdo a la Organización Mundial de la salud " La Migraña es la 6ta enfermedad más incapacitante. " Afecta más de 36 millones de personas en EU. " El costo a la sociedad excede 20 billones de dólares anualmente

5 Clasificación de las cefaleas IHCDIII Grupo 1-4 Cefaleas primarias Grupo 5-12 Cefaleas secundarias Grupo Neuralgias craneales Migraña Cefalea tensional Cefaleas trigeminales Otras cefaleas Trauma, EVC, Neoplásicas, Enfermedades sistémicas Medicamentos Neuralgias trigeminales y otral neuralgias craneales y dolor facial.

6 Clasificacion de las cefaleas IHCDIII Grupo 1-4 Cefaleas primarias Grupo 5-12 Cefaleas secundarias Grupo Neuralgias craneales Mas de 300 tipos de cefaleas Migraña Cefalea tensional Cefaleas trigeminales Otras cefaleas Trauma, EVC, Neoplásicas, enfermedades sistémicas Medicamentos Neuralgias trigeminales y otral neuralgias craneales y dolor facial.

7 Clasificacion de las cefaleas IHCDIII Grupo 1-4 Cefaleas primarias Grupo 5-12 Cefaleas secundarias Grupo Neuralgias craneales Migraña Cefalea tensional Cefaleas trigeminales Otras cefaleas Trauma, EVC, Neoplásicas, enfermedades sistémicas Medicamentos Neuralgias trigeminales y otral neuralgias craneales y dolor facial.

8 I.- Cefaleas Primarias: Clasificación de las Cefaleas 1.-Migraña 90% 2.-Cefalea tipo tensional. 3.-Cefalea en Racimos 4.-Otras cefaleas Primarias: Cefalea por tos, ejercicio, actividad sexual, thunderclap, estimulo frio, por presion externa, primaria punzante, Cefalea Nummular, Hípnica y nueva cefalea persistente.

9 MIGRAÑA CLASIFICACIÓN DE LA MIGRAÑA 1.1 Migraña sin aura 1.2 Migraña con aura Con aura típica, aura típica sin cefalea, migraña con aura de tallo cerebral Migraña hemipléjica, MHF, MHF 1,2, Migraña retiniana 1.3 Migraña crónica. 1.4 Complicaciones de la migraña: Estatus migrañoso,aura persistente sin infarto, Infarto migrañoso, una crisis epiléptica detonada por una migraña con aura. 1.5 Probable Migraña 1.6 Síndromes episódicos que pueden asociarse a la migraña. Alteraciones gastrointestinales recurrentes. Vomito cíclico, migraña abdominal, Vértigo paroxístico benigno, torticolis paroxística benigna

10 Diagnóstico diferencial! Diagnóstico Diferencial de Migraña Crónica en 3 pasos! Excluir cefalea Secundaria! Identificar el sindrome de cefalea primaria! Diagnóstico especifico del tipo de cefalea

11 Diagnostico diferencial! Diagnóstico Diferencial de Migraña Crónica en 3 pasos! Excluir cefalea Secundaria SNOOP-4 Identificar el sindrome de cefalea primari Sistémicos. Neurológicos. Onset Older Previa de la cefalea.! Diagnostico especifico del tipo de cefalea

12 Diagnostico diferencial! Diagnóstico Diferencial de Migraña Crónica en 3 pasos Excluir cefalea Secundaria! Identificar el sindrome de cefalea primaria 2-3% Migraña episódica <15 dias Migraña cronica > 15 dias

13 Diagnostico diferencial! Diagnóstico Diferencial de Migraña Crónica en 3 pasos! Diagnóstico especifico del tipo de cefalea

14 Diagnostico diferencial! Diagnóstico Diferencial de Migraña Crónica en 3 pasos! Diagnóstico especifico del tipo de cefalea ABUSO DE ANALGESICOS

15 Migraña Crónica Cefalea (tensión/ migraña) 15 días//mes en los últimos 3 meses# # Al menos 5 ataques que llenen los criterios de migraña sin y con aura # 8 días al mes por > 3 meses de cefalea que llenan los criterios de migraña con y sin aura.# Tratados y mejoría con triptanos o ergotaminicos antes de desarrollar los criterios mencionados anteriormente.# # # Cephalalgia 2006; 26: Cephalalgia 2007; 27: # # # # # # # # # # Cephalalgia #2018, Vol. 38(1) 1 211

16 Migraña Etiología! La causa es desconocida " Se reporta un factor genético hasta un 70% " Disfunción del sistema trigémino-vascular " Hipersensibilidad, dilatación de los vasos " Sanguíneos por liberación de neuropéptidos como el CGRP

17 Migraña Crónica Remisión Libre de síntomas en un periodo largo de tiempo Migraña Persistencia Clínicamente estable no marcadores de progresión. Remisión completa 3.3% Remisión parcial 9.9% Persistencia 83.9% Progresión 2.5 % Clínica Progresión Evolución a migraña crónica Funcional Cambios en la PAG Anatómica Lesiones cerebrales # # # # # # # # # # #Neurology 2008;71:848;855

18 Evolución de la Migraña - La incidencia de transformacion de una Migraña episódica a una MC es de aproximadamente un 3% anual. - Pasar de una migraña de baja frecuencia (0-9 dias de migraña/mes) a una migraña de alta frecuencia (10-14 dias migraña/mes) - Smith J, et al. Neurology. 2014

19 Cefaleas y Toxina Botulinica! Epidemiologia! Clasificacion de las Cefaleas! Evolucion de la Migraña! Tratamiento.

20 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE Reconocimiento Farmacológico Diagnóstico Primaria vs Secundaria +/- investigaciones Tratamiento 1. Eficacia 2. EA 3. Comorbilidad Cambios en el estilo de vida Manejo Evaluación de las prioridades del paciente Educación Seguimiento No farmacológico Biofeedback

21 Tratamiento no farmacológico! Hábitos dietéticos.! Realización de ejercicio.! Hábitos higiénicos del sueño.! Limitación de medicamentos.! Limitar la cafeína.! Identificar disparadores 76% - 95% de los Pacientes reportan factores desencadenantes*,1! El promedio de factores desencadenantes por paciente es de 6.7 1!! LLEVAR UN CALENDIARIO 1. Kelman L. Cephalalgia. 2007;27: Radat F et al. Cephalalgia. 2009;29:

22 Tratamiento Farmacológico de la migraña Agudo Preventivo Objetivo Disminuir el dolor y los síntomas relacionados con un ataque de migraña Disminuir la frecuencia, intensidad y duracion de ataques de migraña Lofland et al. J Occup Environ Med. 2007;49;

23 Considerar Tratamiento Preventivo Interferencia significativa Con actividades diarias a pesar del uso de un tratamiento agudo. Frecuencia de ataque > 1 / semana Riesgo : Abuso Analgésicos Tratamiento Agudo Inefectivo Contraindicado Efectos colaterales Abuso Migraña poco comunes Hemipléjica Tallo cerebral Aura prolongada Infarto migrañoso Preferencia del paciente

24 Nivel A Nivel B Nivel C Nivel U Neuromoduladores Antidepresivos Inhibidores de ECA Inhibidor de la Anhidrasa carbonica Valproato de Na Amitriptilina Lisinopril Acetazolamida Topiramato Venlafaxina Bloqueadores de los de los receptores de angiotensina antidepresivos Betabloqueadores Candarsetran Fluoxetina Metoprolol Atenolol Alfa agonistas Antiepileticos propranolol Nadolol Clonidina gabapentina Triptanos MRM antiepilépticos Calcioantagonistas Carbamacepina Nimodipina

25 Tratamiento Anticonvulsivos Migraña Crónica Evidencia CCD y MC Topiramato Doble ciego placebo-controlados MC Gabapentina Uno doble ciego,placebo controlado CCD Valproato Pequeño placebo-controlado MC Antidepresivos Amitriptilina Estudio abierto MT Fluoxetina Tizanidina OnabotulinumtoxinA Pequeño doble ciego, placebo-controlado CCD Pequeño doble ciego, placebo-controlado CCD Doble ciego placebo-controlados MC

26 Tratamiento Preventivo de las CCD Medicamento Eficacia Eficacia clínica clínica Efectos colaterales Efectos colaterales Evidencia clínica Evidencia clínica ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina doxepina fluoxetina ANTICONVULSIVOS Divalproato Gabapentina Topiramato BETA BLOQUEADORES propanolol BLOQUEADORES DE CANALES CA Verapamil MISCELANEOS Toxina botulínica

27 Cefalea primaria Referencia Indicación de tratamiento Pacientes (n) Método Resultados Migraña Blinder y cols. (2000) Tratamiento agudo y profiláctico 106 (95 mujeres, 11 hombres) rango edad a. Abierto, no aleatorizado, no controlado, Tratamiento profiláctico: 69 pacientes con migraña 15 con probable migraña 9 sin migraña Tratamiento agudo: 8 pacientes con migraña 1 con posible migraña Tratamiento profiláctico: 51% sin ataques en 4.1 meses 38% mejoría igual o mayor 50% 2.7 meses. Tratamiento agudo: 7 de 10 pacientes sin dolor después de 1-2 horas, todos presentaron mejoría. Migraña Mauskop, Basdeo (2000) Tratamiento profiláctico 27 (25 mujeres, 2 hombres) Edad 41 a. Rango Retrospectivo Aplicación de U de toxina botulínica en músculos peri craneales. 23 pacientes con mejoría 2-6 meses reducción del dolor +50% o remisión, pero sin disminución de la frecuencia. 4 pacientes sin mejoría.

28 Estudio Indicación tratamiento Pacientes (n) Resultado comparado con placebo Evers y cols. (2004) Migraña 60 Resultados no significativos. Frecuencia, duración, intensidad. Aleatorizado, doble ciego comparado contra placebo Barrientos y col. (2003) Migraña 30 Disminución significativa en la frecuencia. No respuesta placebo.

29 Cefalea primaria Referencia Indicación de tratamiento Pacientes (n) método Resultados Migraña Silberstein y cols. (2000) Tratamiento profiláctico 123 (105 mujeres, 18 hombres) aleatorizado, doble ciego, controlado, vs placebo. 3 grupos: 1: placebo 2: 25 U toxina botulínica 3: 75 U toxina botulínica Significativa reducción de la frecuencia y duración en grupo 25 U. Resultados no significativos en el grupo 75U Migraña Brin y cols. (2000) Tratamiento profiláctico 56 aleatorizado, doble ciego controlado. 4 grupos 1: Toxina botulínica (TB) frontal/temporal 2: TB frontal/placebo temporal 3: placebo frontal/ TB temporal 4: placebo frontal/ temporal Significativa reducción del la intensidad del dolor en el grupo 1 en semana 4. tendencia a disminución de la frecuencia y duración de la cefalea en semana 12

30 Continuum (Minneap Minn) 2015;21(4):

31 N Engl J Med 2017;377:

32 Tratamiento preventivo para Migraña Crónica Headache 2018;58:48-59

33 Candidatos para la aplicación de toxina botulínica! Pacientes con cefaleas primarias incapacitantes.! Pacientes con cefalea crónica diaria.! Pacientes con falla al tratamiento convencional.! Pacientes con efectos colaterales importantes.! Pacientes en quienes esta contraindicado el tratamiento preventivo.! Pacientes con abuso de analgésicos.! Pacientes que prefieran el tratamiento. NEUROLOGY 2009;72 (Suppl 1):S14 S20

34 Mecanismo de la toxina botulinica en la cefalea Bloqueo de la liberacion CGRP,VIP.

35 Method of Injection of OnabotulinumtoxinA for Chronic Migraine: A Safe, Well-Tolerated, and Effective Treatment Paradigm Based on the PREEMPT Clinical Programhead_ Andrew Blumenfeld, MD; Stephen D. Silberstein, MD, FACP; David W. Dodick, MD; Sheena K. Aurora, MD; Catherine C. Turkel, PharmD, PhD; William J. Binder, MD, FACS

36 Tecnica de aplicacion! Se elección sitios fue en base a estudios previos (puntos fijos y siguiendo al dolor) Dolor referido: o Region frontal o Region glabelar o Region Temporal # 31 puntos puntos fijos 155 unidades # 8 puntos opcionales 40 unidades o Region occipital o Musculos del cuello

37 Sitios de aplicación

38 SiCos Anatómicos de Inyección Siguen Distribuciones y Áreas Inervadas por el Sistema Sensorial del Trigémino Nervio Auriculo-temporal Nervio Supra troclear Nervio Supra orbital Nervio Occipital Mayor Nervio Maxilar Nervio Occipital Menor Nervio Mandibular Schuenke M et al., eds. Theime Atlas of Anatomy: Head and Neuroanatomy. StuNgart: Thieme; 2010.

39 Tecnica de aplicación Efectos colaterales (AE) ONABA 687 Todos los AE Relacionados al Tx Serios AE Placebo 692 Suspensión relacionados a los AES Muerte 0 0

40 Técnica de aplicación Relacionados al tratamiento ONABA 687 Dolor de cuello Debilidad muscular Ptosis Placebo 692 Dolor en el sico de inyección Cefalea % Mialgia Rigidez

41 CONCLUSIONES! No existe un tratamiento para cada paciente o para cada cefalea.! El médico debe tratar de optimizar el tratamiento, individualizar con respecto a las características, eficacia seguridad y preferencias del paciente.! Uno de los objetivo más importante es impedir que la migraña episódica cambie a una migraña crónica

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