2018 MEDICARE. resumen de beneficios. advantage plan. Miembros en los condados de Polk y Marion

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1 2018 MEDICARE advantage plan resumen de beneficios Miembros en los condados de Polk y Marion

2 Índice Sobre el Resumen de beneficios... 1 Quién puede inscribirse?... 1 Qué doctores, hospitales y farmacias puedo usar?... 1 Consejos para comparar las opciones de Medicare... 1 Acerca de los planes ATRIO Health Plans... 1 Prima mensual, deducibles, y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos... 2 Prima del plan... 2 Deducible del plan... 2 Límites de importes fuera de bolsillo... 2 Servicios médicos y hospitalarios cubiertos... 2 Atención hospitalaria de pacientes internados... 2 Cirugía ambulatoria... 2 Consultas médicas... 2 Atención preventiva... 3 Atención de emergencia... 3 Servicios de atención necesaria con urgencia... 3 Exámenes de diagnóstico, laboratorio y servicios de radiología y radiografías... 3 Servicios de audición... 4 Servicios odontológicos... 4 Servicios para la visión... 4 Servicios de salud mental... 4 Centro de enfermería especializada (SNF)... 5 Servicios de rehabilitación... 5 Ambulancia... 6 Transportes... 6 Medicamentos de Medicare Parte B... 6 Atención de los pies... 6 Equipos e insumos médicos... 6 Programas de bienestar... 6 Servicios quiroprácticos... 6 Beneficio complementario opcional... 7 Prima... 7 Odontología preventiva... 7 Examen de visión de rutina... 7 Lentes de rutina... 7 Beneficios de medicamentos recetados... 8 Etapa deducible... 8 Etapa inicial de la cobertura... 8 Etapa de brecha de cobertura... 8 Etapa de cobertura por catástrofe... 8

3 Resumen de beneficios de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018 Sobre el Resumen de beneficios Este es un resumen de los servicios de salud y de medicamentos cubiertos por ATRIO Silver Rx (Willamette) (PPO) y. La información provista sobre los beneficios representa un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la "Evidencia de cobertura". Quién puede inscribirse? Para inscribirse en plan Medicare Advantage de los ATRIO Health Plans, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscripto en Medicare Parte B, y vivir dentro de nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio para el y incluye los siguientes condados en Oregon: Condados de Marion y Polk. Qué doctores, hospitales y farmacias puedo usar? Los planes ATRIO Health Plans cuentan con una red de doctores, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores en nuestra red, pagará menos por los servicios cubiertos. Sin embargo, si lo desea, puede también usar los proveedores que no se encuentran dentro de nuestra red. Generalmente debe usar las farmacias de la red a fin de obtener sus recetas para los medicamentos de la Parte D cubiertos. Puede ver el formulario de nuestro plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D), el directorio de proveedores y el directorio de farmacias en nuestro sitio web atriohp.com. Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto con el Resumen de beneficios presenta un lo que y ATRIO Gold Rx (Willamette) (PPO) cubren y lo que usted paga. Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual de Medicare y Usted. Véalo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Acerca de los planes ATRIO Health Plans Puede comunicarse con el departamento de Servicio de atención al cliente al , todos los días de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al Puede ver nuestro sitio web en línea en atriohp.com. ATRIO Health Plans posee los planes PPO y HMO SNP con un contrato de Medicare. La inscripción en los Planes de salud ATRIO depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Contáctese con el plan para obtener más información. Es posible que se apliquen límites, copagos o restricciones. Los beneficios, las primas y los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B. Los proveedores fuera de la red/no contratados no están obligados a tratar a miembros del ATRIO Health Plan, excepto en situaciones de emergencia. Para obtener una decisión respecto a si cubriremos un servicio fuera de la red, lo invitamos a que usted o su proveedor nos solicite una determinación previa al servicio antes de recibirlo. Llame al número del Servicio de atención al cliente o consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información, incluyendo los costos compartidos que se aplican a los servicios fuera de la red. ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística, gratis, están a su disposición. Llame al (TTY: ). H7006_SB_MP_2018s Accepted 003, 001 1

4 Prima mensual, deducibles, y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos Prima del plan Deducible del plan Límites de importes fuera de bolsillo $ 88 por mes. Además, debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B. $50 por año para algunos de los servicios dentro y fuera de la red. $ por los servicios que recibe de los proveedores de la red. $ por los servicios que recibe de cualquier proveedor. Su límite por los servicios que recibe de los proveedores de la red se tendrá en cuenta en este límite. $ 209 por mes. Además, debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B. El plan no cuenta con un deducible. $ por los servicios que recibe de los proveedores de la red. $ por los servicios que recibe de cualquier proveedor. Su límite por los servicios que recibe de los proveedores de la red se tendrá en cuenta en este límite. Servicios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: Es probable que los servicios con * requieran autorización previa. Atención hospitalaria de pacientes internados * Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía por internación hospitalaria. Cirugía ambulatoria * Consultas médicas $200 de copago por día para los días No paga nada por día a partir del día 91 $300 de copago por día para los días Existe un máximo fuera de bolsillo de $1.200 para la atención hospitalaria de pacientes internados cada período de beneficios. Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $175. Copago de $225. Hospital para pacientes ambulatorios: Copago de $ 225 Copago de $ 325 Médico de atención primaria: Especialista: 2 $200 de copago por día para los días No paga nada por día a partir del día 91 $300 de copago por día para los días Existe un máximo fuera de bolsillo de $1.200 para la atención hospitalaria de pacientes internados cada período de beneficios. Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $150. Copago de $225. Hospital para pacientes ambulatorios: Copago de $175. Copago de $ 325 Médico de atención primaria: Especialista: Copago de $20.

5 Atención preventiva Atención de emergencia Cobertura de emergencia/urg encia a nivel mundial Servicios de atención necesaria con urgencia Para cobertura de emergencia/urg encia a nivel mundial, consulte Atención de emergencia Exámenes de diagnóstico, laboratorio y servicios de radiología y radiografías * Los servicios de gestión de atención crónica (CPT 994) puede ofrecerlos sus PCP o un especialista. El copago de este servicio es de $0 si el servicio se ofrece dentro de la red. Existe un copago de $0 para los servicios dentro de la red prestados por médicos de medicina familiar con una especialización en medicina sobre la obesidad. Los servicios de gestión de atención crónica (CPT 994) puede ofrecerlos sus PCP o un especialista. El copago de este servicio es de $0 si el servicio se ofrece dentro de la red. Existe un copago de $0 para los servicios dentro de la red prestados por médicos de medicina familiar con una especialización en medicina sobre la obesidad. No paga nada para servicios preventivos cubiertos por Medicare. Cualquier servicio adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato tendrá cobertura. Nuestro plan también cubre un examen físico anual sin costo. Copago de $ 100 Copago de $ 100 Copago de $ 15 Copago de $ 15 Servicios radiológicos diagnósticos (tales como resonancias magnéticas y tomografías): 30% de coseguro Servicios terapéuticos de radiología (tales como radioterapia para el tratamiento del cáncer): 30% de coseguro Exámenes diagnósticos y procedimientos: No paga nada. No paga nada. Servicios de laboratorio No paga nada. No paga nada. Radiografías para pacientes ambulatorios: 15% de coseguro Servicios radiológicos diagnósticos (tales como resonancias magnéticas y tomografías): 15% de coseguro Servicios terapéuticos de radiología (tales como radioterapia para el tratamiento del cáncer): 15% de coseguro Exámenes diagnósticos y procedimientos: No paga nada. No paga nada. Servicios de laboratorio No paga nada. No paga nada. Radiografías para pacientes ambulatorios: 15% de coseguro 3

6 Servicios de audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y de equilibrio: Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y de equilibrio: Servicios odontológicos * Servicios para la visión Servicios de salud mental * Servicios odontológicos limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): Los servicios odontológicos preventivos son un beneficio complementario opcional que está cubierto con una prima adicional. Consulte la sección Beneficios complementarios opcionales para obtener más información. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades del ojo (que incluye examen anual para detectar glaucoma): Los servicios para la visión de rutina son un beneficio complementario opcional que está cubierto con una prima adicional. Consulte la sección Beneficios complementarios opcionales para obtener más información. Atención de la salud mental para pacientes internados: $200 de copago por día para los días 4 Servicios odontológicos limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): Servicios odontológicos preventivos: No paga nada. No paga nada. Hasta 2 profilaxis (limpiezas) por año calendario Hasta 1 radiografía odontológica por año calendario Hasta 2 tratamientos de fluoruro por año calendario Hasta 2 tratamientos orales por año calendario Nuestro plan cubre hasta $ 500 cada año para cubrir servicios dentales preventivos de cualquier proveedor. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades del ojo (que incluye examen anual para detectar glaucoma): Examen de visión de rutina: 1 examen de visión de rutina por año calendario Lentes de rutina: Nuestro plan cubre hasta $150 cada dos años calendario por lentes de cualquier proveedor. Atención de la salud mental para pacientes internados: $200 de copago por día para los días

7 Centro de enfermería especializada (SNF) * Servicios de rehabilitación * $300 de copago por día para los días Existe un máximo fuera de bolsillo de $1.200 para la atención hospitalaria de pacientes internados cada período de beneficios. Visita de terapia de grupo ambulatorio: Visita de terapia individual para paciente ambulatorio: $10 de copago por día para los días 1-10 $20 de copago por día para los días $13,56 por día para los días $30 de copago por día para los días 1-10 $50 de copago por día para los días No paga nada por día para los días Servicios de rehabilitación cardiovascular (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones con un límite de 36 semanas): Servicios de rehabilitación pulmonar: Copago de $30. Visita de terapia ocupacional: Visita de terapia de patología del habla y el lenguaje y fisioterapia: 5 $300 de copago por día para los días Existe un máximo fuera de bolsillo de $1.200 para la atención hospitalaria de pacientes internados cada período de beneficios. Visita de terapia de grupo ambulatorio: Visita de terapia individual para paciente ambulatorio: $10 de copago por día para los días $50 de copago por día para los días Servicios de rehabilitación cardiovascular (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones con un límite de 36 semanas): Servicios de rehabilitación pulmonar: Visita de terapia ocupacional: Visita de terapia de patología del habla y el lenguaje y fisioterapia:

8 Ambulancia * Copago de $175. Copago de $ 175 Transportes No están cubiertos. No están cubiertos. Medicamentos de Medicare Parte B * Atención de los pies Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia: Otros medicamentos Parte B: Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Copago de $175. Copago de $ 175 Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia: Otros medicamentos Parte B: Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Atención de los pies de rutina: Nuestro plan cubre hasta $500 cada dos años calendario para atención de los pies de rutina. Copago de $25. Equipos e insumos médicos * Programas de bienestar * Servicios quiroprácticos Equipos médicos duraderos: 30% de coseguro Dispositivos protésicos: 30% de coseguro Insumos para autocontrol de la diabetes: No paga nada. Educación sobre la salud: jel plan cubrirá la asistencia a un programa de promoción de la salud basado en evidencias aprobado por el plan para los miembros con afecciones crónicas. Por ejemplo, se cubrirán los programas tales como el programa de autogestión de afección crónica con licencia de la Universidad de Stanford y otros programas basados en evidencia similares. Beneficio de bienestar: Cobertura de beneficio del plan máxima de $500 por cada año calendario. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de su columna están fuera de posición): Equipos médicos duraderos: Dispositivos protésicos: 10% de coseguro Insumos para autocontrol de la diabetes: No paga nada. Educación sobre la salud: jel plan cubrirá la asistencia a un programa de promoción de la salud basado en evidencias aprobado por el plan para los miembros con afecciones crónicas. Por ejemplo, se cubrirán los programas tales como el programa de autogestión de afección crónica con licencia de la Universidad de Stanford y otros programas basados en evidencia similares. Beneficio de bienestar: Cobertura de beneficio del plan máxima de $500 por cada año calendario. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de su columna están fuera de posición): 6

9 Beneficio complementario opcional El cuadro a continuación describe el paquete de beneficios complementarios opcional ofrecido por ATRIO Silver Rx (Willamette) (PPO). Prima $ 27 Odontología preventiva Examen de visión de rutina Lentes de rutina Dentro y fuera de la red: Copago de $35 para una visita única al consultorio que incluye: Limpieza (hasta 2 por año) Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 por año) Tratamiento de fluoruro (hasta 2 por año) Examen oral (hasta 2 por año): Nuestro plan cubre hasta $500 cada año calendario para cubrir servicios odontológicos preventivos de cualquier proveedor. Dentro y fuera de la red: Copago de $35 para 1 examen de visión de rutina por año calendario Nuestro plan cubre hasta $100 cada dos años calendario por lentes de cualquier proveedor. 7

10 Beneficios de medicamentos recetados Etapa deducible El deducible Parte D se aplica solo a medicamentos en niveles 3, 4 y 5. $ 100 deducible Parte D No existe un deducible Parte D Etapa inicial de la cobertura Usted paga lo siguiente, hasta que los costos totales anuales de los medicamentos alcancen $ 3.750: Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de los medicamentos que Ud. y nuestro plan Parte D pagan. Costo compartido estándar al por menor Nivel Nivel 1 (Genéricos preferidos) Nivel 2 (Genéricos) Nivel 3 (Marca preferida) Nivel 4 (Marca no preferida) Nivel 5 (Nivel de especialidad) Nivel 6 (Medicamentos seleccionados) Un mes (suministro para hasta 30 días) Tres meses (suministro para hasta días) Copago de $6 Copago de $12 Copago de $15 Copago de $30 Copago de $40 Copago de $80 Copago de $85 Copago de $170 31% No disponible $ 0 $ 0 Costo compartido estándar al por menor Nivel Nivel 1 (Genéricos preferidos) Nivel 2 (Genéricos) Nivel 3 (Marca preferida) Nivel 4 (Marca no preferida) Nivel 5 (Nivel de especialidad) Nivel 6 (Medicamentos seleccionados) Un mes (suministro para hasta 30 días) Tres meses (suministro para hasta días) Copago de $4 Copago de $8 Copago de $10 Copago de $20 Copago de $35 Copago de $70 Copago de $75 Copago de $150 33% No disponible $ 0 $ 0 Etapa de brecha de cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen algo sin cobertura (también denominado "brecha"). Esto quiere decir que hay un cambio temporal en que tendrá que pagar sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza luego del costo de medicamento anual (que incluye lo que nuestro plan y lo que usted ha pagado) alcanza los $ Luego de que ingrese a la etapa de brecha de cobertura, pagará el 35% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 44% del costo respecto a los medicamentos genéricos cubiertos hasta que el costo total de S4.950, que representa el límite de la brecha de cobertura. No todos entrarán en la brecha de cobertura. Etapa de cobertura por catástrofe Cuando sus costos extras anuales (que incluyen los medicamentos comprados a través de la farmacia minorista y por correo) alcancen los $ 5.000, pagará el mayor entre el: 5% del costo, o $ 3,35 de copago para genéricos (que incluye medicamentos de marca considerados genéricos) y $ 8,35 de copago para todos los demás medicamentos. 8