I. DATOS DE LA SOLICITUD III. DATOS DEL ASEGURADO

Transcripción

1 Póliza Número: I. DATOS DE LA SOLICITUD Fecha de Vigencia: Desde: Hasta: SOLICITUD DE SEGUROS DE VEHICULO TERRESTRE Fecha de Solicitud: Sucursal: Forma de pago: Anual Semestral Mensual Semanal II. DATOS DEL TOMADOR Nombres y Apellidos o Razón Social: C.I. / Pasaporte: Lugar de Nacimiento: V E J G Estado Civil: Soltero Casado Sexo: Profesión: Oficio u Ocupación: Divorciado Viudo F: M Tipo de Actividad: Gubernamental Profesional Comercial Patrimonio Bs. F (Indique ramo): Relación Laboral: Empleado Independiente Socio Ingreso Promedio Otro: Anual Dirección de Habitación: Av. Transversal Calle: Casa Quinta Local Edificio: C.C. Nombre o N : Nombre o N : Oficina N : Dirección de Av. Transversal Calle: Casa Quinta Edificio C.C. Local Nombre o N : Nombre o N Dirección de Correo ( ): Indicar Dirección de Cobro: Habitación Oficina III. DATOS DEL ASEGURADO Nombres y Apellidos: C.I. / Pasaporte: V E J G Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Tipo de Actividad: Gubernamental Profesional Profesión: Oficio u Ocupación: Comercial (Indique ramo): Relación de Laboral: Empleado Independiente Ingreso Promedio Anual: Patrimonio Socio Otro: Dirección de Habitación: Otro: Sexo: F: M Av. Transversal: Casa Quinta Local Calle: Nombre o N : C.C. Torre: Dirección de Av. Transversal: Casa Quinta Edificio C.C. Local Calle: Nombre o N : Nombre o N Dirección de Correo ( ) Indicar Dirección de Cobro: Habitación Oficina LVSV/FOR_SUAU_001 / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J / Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 40 1/5

2 IV. DATOS DEL VEHICULO Marca: Modelo: Año: Uso: Particular: Carga: Transporte Público: Transporte Privado Oficial Otro: Tipo de Vehículo: Sedan Coupe Rústico Van Pick Up Chuto Batea Minibús Otro: Serial del Motor: Serial Carrocería: Título de Propiedad: Nro. Certificado de Origen: Fecha de Compra/Traspaso: Placa del Vehículo: Color : Peso: Número de Pasajeros: Capacidad de Carga: Menor 2MT 2MT-5TM 5TM-6TM 6TM-8TM 8TM-12TM Mayor 12 TM Otros: Vehículo que Transporta Material Inflamable Vehículos de Cuerpos Policiales, Bomberos Vehículos con Remolque Kilometraje: Zona de Riesgo: Valor Aproximado del Vehículo Monto Radio MP3 Radio Reproductor V. ACCESORIOS NO ORIGINALES Radio Reproductor / CD (ambos) DVD CD Tasas Aire Acondicionado. Rines Especiales Otros: Responsabilidad Civil VI. COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS Automóvil Casco Básica: Pérdida No Reconstructiva Básica: Gastos Médicos: Cobertura Amplia: Motín, Disturbios Populares, Disturbios Laborales, Daños Maliciosos, Terremoto o Temblor de Tierra: Bs. F Defensa Penal: Gastos Funerarios: Bs. F Exceso de Límite: Indemnización Diaria por Robo: Bs. F Otra: Tipo de Asistencia: Asistencia en Viaje: SI NO Suma Asegurada: Personas Asegurables Conductor Pasajero Ayudante Totales: Accidentes Personales para Ocupantes de Vehículo Muerte e Invalidez () Gastos Médicos () Prima Anual LVSV/FOR_SUAU_001/ La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J / Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 40 2/5

3 VII. PERSONAS QUE HABITUALMENTE CONDUCEN EL VEHICULO Fecha de Nombre (s) y Apellido (s) Estado Civil Parentesco Nacimiento Nº de Licencia VIII. DATOS DE DOMICILIACION En caso de Pago con Tarjeta o Cuentas Bancarias señale con cual autoriza el pago y las renovaciones futuras: Banco: Nro. Cuenta: Tipo de cuenta: Ahorro Corriente Tipo de Tarjeta: American Diners Master Visa Código: IX. FLOTAS Contratante: Fecha Vencimiento: Nº Tarjeta: Nº de Unidades: Emisión de Recibo: Único: Individual por Unidad X. PARA USO DE LA EMPRESA Datos de la Solicitud: Completa: Incompleta Peritaje Realizado: Sí No Recaudos obligatorios solicitados al Tomador y/o Asegurado 1. Formulario de Solicitud debidamente completada en todas sus partes y firmada. 2. Fotocopia de la Cédula de Identidad o Pasaporte Vigente. 3. Fotocopia de Permiso de Conducir y Fotocopia del Certificado Médico. 4. Fotocopia del Título de Propiedad y/o Fotocopia de la Factura de compra en caso de ser Vehículo 0 Km. Otros Recaudos Solicitados para Personas Jurídicas Residentes en el País: Registro de Información Fiscal (R.I.F.): Documento Constitutivo de la Empresa: Estatutos Sociales: Estatutos Sociales Modificaciones de Estatutos Otro Especifique : Autorizado por: LVSV/FOR_SUAU_001 / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J / Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 40 3/5

4 XI. OBSERVACIONES XII. RECAUDOS ADICIONALES Datos de la Solicitud: Completa Incompleta Peritaje Realizado: Si No Las copias de los siguientes recaudos adicionales son obligatorios de acuerdo a lo establecido en la providencia Nº de fecha 18 de Febrero de 2011 sobre las Normas sobre Prevención, Control, y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y el Financiamiento al Terrorismo, en la Actividad Aseguradora. Recaudos obligatorios solicitados al Tomador y/o Asegurado: Formulario de Solicitud debidamente llena en todas sus partes y firmada. Fotocopia de la Cédula de Identidad o Pasaporte Vigente. Fotocopia de Permiso de Conducir y del Certificado Médico Vigente. Fotocopia del Título de Propiedad y/o documento Compra Venta notariado. Fotocopia de Factura y certificado de origen para Vehículos 0 Km. Otro. Especifique Personas Jurídicas Residentes en el País. Registro de Información Fiscal (R.F.I). Documento Constitutivo de la Empresa. Estatutos Sociales Modificaciones de Estatutos Sociales. Fotocopia de Cédula de Identidad del representante legal de la empresa. Otro. Especifique Persona Natural y Representantes Legales No Residentes en el País Pasaporte Vigente En caso de Personas Jurídicas No Residenciadas en el país, deberán consignar los documentos antes mencionados debidamente legalizados en el Consulado de la República Bolivariana de Venezuela en el respectivo país y traducidos por un intérprete legal público al idioma castellano. Otros recaudos solicitados Especifique: Autorizado por: Fecha: LVSV/FOR_SUAU_001 / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J / Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 40 4/5

5 XII. DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS Declaro en mi carácter de Asegurado Propuesto bajo juramento que la información suministrada es exacta, sin omisión de ningún detalle, hecho o circunstancia con el propósito de disminuir o aminorar la gravedad del riesgo o con la intención de cambiar su objeto. Autorizo la verificación de la misma, así como el suministrar información a terceros para fines de evaluación del riesgo. Queda entendido que la presente solicitud no otorga cobertura provisional. La Cobertura otorgada entrará en vigor una vez que sea aprobada la solicitud por la Empresa de Seguros. Y yo,,c.i. Nº, el Tomador de la Póliza o en representación del Tomador (Persona Jurídica, con el RIF Nº ), doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima de la Póliza suscrita, bien sea en efectivo, divisas, cheques, transferencias, bonos, u otro medio de pago, provienen de operaciones lícitas, relacionadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto no tiene relación alguna con bienes, haberes, valores, títulos, capitales o sus excedentes, o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los delitos de legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada En la Ciudad: Fecha / / Firma del Tomador Firma del Propuesto Asegurado Titular Huella del Tomador Huella del Asegurado Titular PRODUCTOR Nombres y Apellidos Código Firma LVSV/FOR_SUAU_001 / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J / Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 40 5/5 Dirección: Calle Madrid con Calle Jalisco Urb. Las Mercedes, Edif. La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. Tlf.: (0212) al 58 Caracas- Venezuela Aprobado por la Superintendencia de Seguros Mediante Oficio N de fecha 26 de Noviembre 2013 Nota: Número de pasaporte en el caso de que el tomador sea una persona natural (Extranjero no residente).