14/3/2014

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1 14/3/214 FORMULARIO 12 DECLARACIÓN DEL IMPUESTO A LA RENTA PERSONAS NATURALES Y SUCESIONES INDIVISAS No. FORMULARIO Resolución No. OBLIGADAS A LLEVAR CONTABILIDAD NAC-DGERCGC IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN (O)ORIGINAL - (S)SUSTITUTIVA 31 S AÑO No. FORMULARIO QUE SUSTITUYE No. DE EMPLEADOS EN RELACIÓN 2 IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO PASIVO DE DEPENDENCIA 15 RUC ORELLANA GUERRERO EDGAR FRANCISCO ACTIVIDAD EMPRESARIAL DE LA PERSONA NATURAL OBLIGADA A LLEVAR CONTABILIDAD Y SUCESIONES INDIVISAS ESTADO DE SITUACIÓN ACTIVO ACTIVO CORRIENTE Efectivo (Caja), bancos TOTAL PATRIMONIO NETO 598 TOTAL PASIVO Y PATRIMONIO ESTADO DE RESULTADOS INGRESOS ( ) , , Inversiones corrientes 312 Ventas netas locales gravadas con tarifa 12% de IVA 61 Cuentas y documentos por cobrar Ventas netas locales gravadas con tarifa % o 62 clientes - corriente exentas de IVA 313 Exportaciones netas 63 Relacionados / Del exterior 314 Otros ingresos provenientes del exterior , , , Rendimientos financieros No relacionados / Del exterior 316 Otras rentas gravadas 66 Otras cuentas y documentos por cobrar - corriente Utilidad en venta de propiedades, planta y equipo 317 Dividendos gravados Relacionados / Del exterior 318 Rentas exentas 612 Crédito tributario a favor del sujeto pasivo (IVA) Crédito tributario a favor del sujeto pasivo (RENTA) Inventario de materia prima 319 2,19.95 TOTAL INGRESOS (Sumar del 61 al 612) No relacionados / Del exterior 32 Ventas netas de propiedades, planta y equipo (informativo) (-) Provisión cuentas incobrables Ingresos por reembolso como intermediario (informativo) Crédito tributario a favor del sujeto 322 COSTOS Y pasivo (ISD) GASTOS 323 2, ,77.76 Inventario inicial de bienes no 325 el sujeto pasivo 71 COSTO 38, , GASTO Inventario de productos en proceso 326 Compras netas locales de bienes no Inventario de suministros y materiales 327 el sujeto pasivo ,45.32 Inventario de prod. terminados y mercad. en almacén ,529.5 Importaciones de bienes no producidos por Mercaderías en tránsito 329 el sujeto pasivo Inventario repuestos, herramientas y accesorios 33 (-) Inventario final de bienes no Activos pagados por anticipado 331 4,582 el sujeto pasivo 75 Otros activos corrientes 332 1, Inventario inicial de materia prima 76 33,529.5 TOTAL ACTIVO CORRIENTE ,7.19 Compras netas locales de materia prima 77 ACTIVO NO CORRIENTE Importaciones de materia prima 78 PROPIEDADES, PLANTA Y EQUIPO (-) Inventario final de materia prima 79 Inmuebles (excepto terrenos) 341 Inventario inicial de productos en proceso /5

2 14/3/214 Naves, aeronaves, barcazas y similares 342 (-) Inventario final de productos en 711 Muebles y enseres 343 proceso 3, Inventario inicial de productos 712 terminados Maquinaria, equipo e instalaciones 344 5, (-) Inventario final de productos terminados 713 Equipo de computación y software 345 4,612.4 Sueldos, salarios y demás remuneraciones que Vehículos, equipo de transporte y caminero móvil Otras propiedades, planta y equipo (-) Depreciación acumulada propiedades, planta 346 2,4 constituyen materia gravada del IESS 347 1, Beneficios sociales, indemnizaciones y otras remuneraciones que no constituyen materia gravada del 717 IESS 716 9,29.54 y equipo , Aporte a la seguridad social (incluye ,2.93 fondo de reserva) Terrenos 349 Honorarios profesionales y dietas , Obras en proceso TOTAL PROPIEDADES, PLANTA Y EQUIPO ACTIVO DIFERIDO (INTANGIBLE) Honorarios a extranjeros por servicios ocasionales 5,618 Arrendamiento de inmuebles Mantenimiento y reparaciones Marcas, patentes, derechos de llave y otros similares Gastos de organización y constitución Gastos de investigación, exploración y similares Otros activos diferidos 371 Combustibles , Promoción y publicidad Suministros y materiales Transporte , (-) Amortización acumulada 378 Provisiones / Para jubilación patronal TOTAL ACTIVO DIFERIDO 379 Provisiones / Para desahucio ACTIVO LARGO PLAZO Provisiones / Para cuentas incobrables Inversiones largo plazo / Acciones y 381 Provisiones / Otras provisiones participaciones Inversiones largo plazo / Otras 382 Arrendamiento mercantil / Local Cuentas y documentos por cobrar clientes - largo plazo Arrendamiento mercantil / Del exterior Comisiones / Local Relacionados / Del exterior 384 Comisiones / Del exterior Intereses bancarios No relacionados / Del exterior 386 Local ,76.87 Otras cuentas y documentos por cobrar - largo plazo 387 Del exterior 755 Intereses pagados a terceros 756 Relacionados / Del exterior 388 Relacionados / Local Relacionados / Del exterior No relacionados / Del exterior 39 No relacionados / Local (-) Provisión cuentas incobrables 391 No relacionados / Del exterior Otros activos largo plazo 392 Pérdida en venta de activos / 765 Relacionadas TOTAL ACTIVO LARGO PLAZO 397 Pérdida en venta de activos / No relacionadas 767 TOTAL ACTIVO NO CORRIENTE ( ) 398 5,618 Otras perdidas TOTAL DEL ACTIVO ( , Seguros y reaseguros (primas y ) cesiones) Gastos indirectos asignados desde el exterior por PASIVO partes relacionadas PASIVO CORRIENTE Gastos de gestión 775 Cuentas y documentos por pagar proveedores - corriente Impuestos, contribuciones y otros Gastos de viaje Relacionados / Del exterior 412 IVA que se carga al costo o gasto , No relacionados / Del exterior ,49.36 Depreciación de propiedades, planta y equipo Acelerada Obligaciones con instituciones financieras - corriente Locales 415 No acelerada 5, Amortizaciones /5

3 14/3/214 Del exterior 416 Servicios públicos , Otras cuentas y documentos por pagar - Pagos por otros servicios ,2.56 corriente 419 3, Pagos por otros bienes ,89.4 Relacionados / Del exterior 42 TOTAL COSTOS , , TOTAL GASTOS 798 No relacionados / Del exterior 422 TOTAL COSTOS Y GASTOS Transferencias casa matriz y sucursales (del exterior) 425 Baja de inventario (informativo) 794 Crédito a mutuo 426 Pago por reembolso como reembolsante (informativo) 795 Provisiones 428 Pago por reembolso como intermediario 796 (informativo) TOTAL PASIVO CORRIENTE PASIVO NO CORRIENTE Cuentas y documentos por pagar proveedores - largo plazo , UTILIDAD DEL EJERCICIO PERDIDA DEL EJERCICIO CONCILIACIÓN TRIBUTARIA ( mayor 81 a ) ( menor 82 a ) Cálculo de base participación a trabajadores ( ) Relacionados / Del exterior 442 (+) Ajuste por precios de transferencia Base de cálculo de participación a trabajadores , ,219 11, ,28.56 No relacionados / Del exterior 444 (-) Participación a trabajadores 83 1, Obligaciones con instituciones (-) Dividendos exentos 84 financieras - largo plazo Locales 445 (-) Otras rentas exentas 85 Del exterior 446 Otras cuentas y documentos por pagar - largo plazo 449 (-) Otras rentas exentas derivadas del 86 COPCI (+) Gastos no deducibles locales 87 (+) Gastos no deducibles del exterior 88 Relacionados / Del exterior 45 (+) Gastos incurridos para generar ingresos exentos (+) Participación trabajadores atribuibles a ingresos exentos No relacionados / Del exterior 452 Fórmula: { (84 x 15%) + [ ( ) x 81 15% ] } Transferencias casa matriz y sucursales (del exterior) 453 (-) Amortización pérdidas tributarias de años anteriores 811 Crédito a mutuo 454 (-) Deducciones por leyes especiales 812 Provisiones para jubilación patronal Provisiones para desahucio (-) Deducciones especiales derivadas del COPCI (+) Ajuste por precios de transferencia Otras provisiones TOTAL PASIVO NO CORRIENTE (-) Deducción por incremento neto de empleados (-) Deducción por pago a trabajadores con discapacidad Pasivos diferidos 479 6,912.7 (-) Ingresos sujetos a Impuesto a la 817 Renta único Otros pasivos 489 (+) Costos y gastos deducibles incurridos para generar ingresos TOTAL DEL PASIVO ( , sujetos a Impuesto a la Renta único ) UTILIDAD GRAVABLE 819 PÉRDIDA 829 9, RENTAS GRAVADAS DE TRABAJO Y CAPITAL Avalúo Ingresos Actividades empresariales con registro de ingresos y egresos 481 Gastos Deducibles Renta Imponible Ingresos sujetos a Impuesto a la Renta único 51 Libre ejercicio profesional Ocupación liberal (incluye comisionistas, artesanos, agentes, representantes y demás trabajadores autónomos) 512 Arriendo de bienes inmuebles Arriendo de otros activos Rentas agrícolas Ingreso por regalías /5

4 14/3/214 Ingresos provenientes del exterior 517 Rendimientos financieros 518 Dividendos 519 Otras rentas gravadas SUBTOTAL RENTA IMPONIBLE ANTES DE INGRESOS POR TRABAJO EN RELACIÓN DE ( , DEPENDENCIA 539) Sueldos, salarios, indemnizaciones y otros ingresos líquidos del trabajo en relación de dependencia SUBTOTAL BASE GRAVADA ( , ) OTRAS DEDUCCIONES Y EXONERACIONES Aplicable al período Gastos personales - Educación Gastos personales - Salud TOTAL GASTOS Gastos personales - Alimentación 573 3, PERSONALES Gastos personales - Vivienda Gastos personales - Vestimenta (Sumar del 571 al 575) ,53.82 Exoneración por tercera edad 576 Exoneración por discapacidad 577 5% Utilidad atribuible a la sociedad conyugal por las rentas que le corresponda Identificación del cónyuge SUBTOTAL DEDUCCIONES (Sumar del al 578) 4,53.82 OTRAS RENTAS EXENTAS (Informativo) Impuesto Ingresos pagado Ingresos por loterías, rifas y apuestas Herencias, legados y donaciones 582 Pensiones jubilares Otros ingresos exentos SUBTOTAL OTRAS RENTAS EXENTAS 589 RESUMEN IMPOSITIVO BASE IMPONIBLE GRAVADA ( ) TOTAL IMPUESTO CAUSADO 839 (-) Anticipo pagado 84 (-) Anticipo determinado correspondiente al ejercicio fiscal corriente (=) Impuesto a la Renta causado mayor al anticipo determinado (=) Crédito Tributario generado por anticipo (Aplica para ejercicios anteriores al 21) ( mayor a ) ( menor a ) (+) Saldo del anticipo pendiente de pago , , ,48.11 (-) Retenciones en la fuente que le realizaron en el ejercicio fiscal (-) Crédito tributario por dividendos (-) Retenciones por ingresos provenientes del exterior con derecho a crédito tributario (-) Anticipo de Impuesto a la Renta pagado por espectáculos públicos (-) Crédito tributario de años anteriores , , (-) Crédito tributario generado por impuesto a la salida de 851 divisas (-) Exoneración y crédito tributario por leyes especiales 852 SUBTOTAL IMPUESTO A PAGAR ( mayor a ) SUBTOTAL SALDO A FAVOR ( menor a ) (+) Impuesto a la Renta único , /5

5 14/3/214 (-) Crédito Tributario para la liquidación del Impuesto a la Renta 858 único IMPUESTO A LA RENTA A PAGAR 859 SALDO A FAVOR DEL CONTRIBUYENTE 869 9,65.6 ANTICIPO DETERMINADO PRÓXIMO AÑO Primera cuota ( ) , Anticipo a pagar Segunda cuota Saldo a liquidarse en declaración próximo año ,26.82 Pago previo (informativo) Interés DETALLE DE IMPUTACIÓN AL PAGO (Para declaraciones sustitutivas) 897 Impuesto 898 Multa VALORES A PAGAR Y FORMA DE PAGO (Luego de imputación al pago en declaraciones sustitutivas) TOTAL IMPUESTO A PAGAR Interés por mora ( ) Multa 94 TOTAL PAGADO 999 Mediante cheque, débito bancario, efectivo u otras formas de pago 95 Mediante Compensaciones 96 Mediante Notas de Crédito 97 DETALLE DE NOTAS DE CRÉDITO DETALLE DE NOTAS CARTULARES DE N/C No. 98 N/C No. 91 N/C No. 912 CRÉDITO DESMATERIALIZADAS Valor USD 99 Valor USD 911 Valor USD 913 Valor USD 915 DETALLE DE COMPENSACIONES Resolución No. 916 Resolución No. 918 Valor USD 917 Valor USD 919 Declaro que los datos proporcionados en este documento son exactos y verdaderos, por lo que asumo la responsabilidad legal que de ella se deriven (Art. 11 de la L.R.T.I.) No. ID SUJETO PASIVO / REP. LEGAL RUC CONTADOR FORMA DE PAGO BANCO SERVICIO DE RENTAS INTERN La presente información reposa en la base de datos del SRI, conforme la declaración realizada por el contribuyente Numero Serial: Fecha Recaudacion: 2/7/213 Im C 5/5