EDAD: SECCIÓN: NOMBRE CON EL QUE LE LLAMAN EN CASA: DATOS DE HERMANOS: NOMBRE Y APELLIDO EDAD GRADO/CURSO INSTITUCIÓN EDUCATIVA A LA QUE ASISTE

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1 SUPERIOR (8º 9º 10º) Y BACHILLERATO ESTIMADOS PADRES DE FAMILIA: L, / ;,. G DATOS DEL POSTULANTE NOMBRES Y APELLIDOS: LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SECCIÓN: NOMBRE CON EL QUE LE LLAMAN EN CASA: DATOS DE HERMANOS: D M A NOMBRE Y APELLIDO EDAD GRADO/CURSO INSTITUCIÓN EDUCATIVA A LA QUE ASISTE LUGAR QUE OCUPA EL POSTULANTE: VIVE CON: CON QUIÉN PASA LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO?: OBSERVACIONES DEL ENTORNO FAMILIAR: (,,, ) DATOS FAMILIARES NOMBRE DEL PADRE: LUGAR DE TRABAJO: NACIONALIDAD: CORREO ELECTRÓNICO: PROFESIÓN: TELÉFONOS: NOMBRE DE LA MADRE: LUGAR DE TRABAJO: NACIONALIDAD: CORREO ELECTRÓNICO: PROFESIÓN: TELÉFONOS: DATOS MÉDICOS TIPO DE PARTO: NÚMERO DE SEMANAS DE GESTACIÓN: SI FUE CESÁREA, INDIQUE LAS CAUSAS: PESO: ESTATURA: 1/5

2 COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO: SI NO ESPECIFIQUE: COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO: SI NO ESPECIFIQUE: REQUIRIÓ DE CUIDADOS EXTRAS ( -,,.): SI NO ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE LAS ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO SU HIJO/A: PROBLEMAS DE LA VISIÓN: SI NO ESPECIFIQUE: PROBLEMAS DE AUDICIÓN: SI NO ESPECIFIQUE: INGRESOS HOSPITALARIOS: SI NO ESPECIFIQUE: ALERGIAS A MEDICAMENTOS, ALIMENTOS O PRODUCTOS: SI NO ESPECIFIQUE: ACCIDENTES: SI NO ESPECIFIQUE: OPERACIONES QUIRÚRGICAS: SI NO ESPECIFIQUE: EN CASO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS, INDICAR PADECIMIENTO Y TRATAMIENTO ACTUAL: ESPECIFIQUE ANTECEDENTES FAMILIARES DE IMPORTANCIA ( ): HA REQUERIDO DE CONTROL NEUROLÓGICO?: SI NO ESPECIFIQUE LAS CAUSAS: DATOS DEL DESARROLLO MOTRIZ Y LENGUAJE SU HIJO/A GATEÓ? SI NO EDAD DE INICIO: EDAD EN QUE CAMINÓ: TIPO DE LACTANCIA: MATERNA ARTIFICIAL MIXTA EDAD EN QUE TERMINÓ LA LACTANCIA: MANO CON LA QUE REALIZA LA MAYORÍA DE ACTIVIDADES: IZQUIERDA DERECHA A QUÉ EDAD CONTROLÓ ESFÍNTERES?: EDAD EN LA QUE SE LOGRÓ EL CONTROL TOTAL: ANOTE CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL DE ESTE PROCESO: 2/5

3 DESARROLLO DEL LENGUAJE IDIOMA QUE SE HABLA EN CASA: OTROS IDIOMAS QUE SU HIJO/A COMPRENDE/HABLA: EDAD EN QUE BALBUCEÓ: EDAD EN QUE PRONUNCIÓ PALABRAS SUELTAS: CUÁNDO COMENZÓ A HABLAR?: HA RECIBIDO TERAPIA DE LENGUAJE? SI NO ESPECIFIQUE EL TIEMPO Y LA RAZÓN: HÁBITOS DE SUEÑO EDAD EN QUE INICIÓ A DORMIR SOLO/A: DIFICULTADES EN ESTA ÁREA: DATOS DEL DESARROLLO SOCIO AFECTIVO HÁBITOS PARA CONTESTAR LOS SIGUIENTES ASPECTOS, TOME EN CUENTA LA SIGUIENTE CATEGORIZACIÓN: S=SIEMPRE AV=ALGUNAS VECES RV=RARA VEZ N=NUNCA S AV RV N JUEGA CON HERMANOS U OTROS AMIGOS JUEGA SOLO SE RELACIONA FÁCILMENTE CON SUS PARES SE RELACIONA FÁCILMENTE CON OTROS ADULTOS SIGUE LAS NORMAS Y REGLAS ESTABLECIDAS ES INDEPENDIENTE SIGUE INSTRUCCIONES ES ORGANIZADO CON SUS PERTENENCIAS( ÚTILES ESCOLARES) INDIQUE LAS ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y RECREATIVAS QUE REALIZA SU HIJO/A: TIENE DIFICULTAD PARA RELACIONARSE CON SUS PARES?: NO SI EN CASO AFIRMATIVO, DESCRÍBALA: 3/5

4 ACTIVIDADES QUE LE AGRADAN ACTIVIDAD SI NO A VECES DIBUJAR CANTAR ESCUCHAR MÚSICA MIRAR TV IR AL CINE LEER LIBROS REALIZAR DEPORTES INTERNET OTROS INDIQUE LOS INTERESES ESPECIALES DE SU HIJO/A EN LO ACADÉMICO, ARTÍSTICO O DEPORTIVO: INDIQUE LOS PROGRAMAS Y PERSONAJES FAVORITOS DE SU HIJO/A: DESCRIBA LA PERSONALIDAD DE SU HIJO/A: QUÉ COMENTARIOS HA RECIBIDO SOBRE SU HIJO EN EL COLEGIO?: ANTECEDENTES ESCOLARES INSTITUCIÓN ANTERIOR: HA REPETIDO ALGÚN NIVEL ESCOLAR?: SI NO DE SER EL CASO, EXPLIQUE LAS RAZONES: HA REQUERIDO APOYO PSICOLÓGICO O PSICOPEDAGÓGICO?: SI NO ESPECIFIQUE LAS CAUSAS, TIEMPO Y NOMBRE DEL PROFESIONAL A CARGO: POSEE INFORMES DE EVALUACIONES PSICOLÓGICAS Y/O PSICOPEDAGÓGICAS?: SI INDIQUE LAS FECHAS DE EVALUACIÓN: NO 4/5

5 HA TENIDO PROFESOR O ASISTENCIA PARTICULAR EN ALGUNA ÁREA O ASIGNATURA? SI NO EXPLIQUE: INDIQUE LAS CAUSAS POR LAS QUE DESEA INGRESAR A LA INSTITUCIÓN: DE DÓNDE OBTUVO INFORMACIÓN RESPECTO A LA INSTITUCIÓN?: SI ES CAMBIO DE COLEGIO, INDIQUE LAS RAZONES: CUÁLES SON SUS EXPECTATIVAS DE LA INSTITUCIÓN?: HA TENIDO DIFICULTADES CON ALGÚN PROFESOR? SI NO EXPLIQUE LA RAZÓN: ANOTE OBSERVACIONES ADICIONALES QUE CONSIDERE IMPORTANTES QUE DEBAMOS CONOCER ACERCA DE SU HIJO/A: NOMBRE DE LA PERSONA QUE LLENÓ LA INFORMACIÓN: PARENTESCO: FECHA: FIRMA: D M A 5/5